Паспортная часть.

ФИО:

Возраст: 25 лет (24.06.1981)

Место жительства:

Профессия: не работает

Дата поступления: 19.02.2007 940

Дата курации: с 1.03.2007-12.03.2007

Жалобы при поступлении: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.

Жалобы на момент курации: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.

Anamnesis morbi.

После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе. Госпитализирована для лечения в РОКБ.

Anamnesis vitae.

Родилась в Рязанской области г. Ряжск. Росла и развивалась нормально. Образование среднее.

Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные.

Питание: удовлетворительное.

Трудовой анамнез: не работает

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ

Гинекологический анамнез: Время наступления полового созревания соответствует физиологическим нормам. Менструации с 13 лет по 4 дня через 28 дней, не обильные, установились сразу. Цервицит (15.02.2007). Медицинский аборт в 2002 г.

Аллергический анамнез: без особенностей.

Наследственность: Болезни обмена, злокачественные новообразования, психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь, сахарный диабет у близких родственников больная отрицает.

Status praesens.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненны.

Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Status localis.

Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. Чувствительность не нарушена. При пальпации суставы безболезненны.

Движения в коленном суставе:

Справа Слева

Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

Движение в голеностопном суставе:

Справа Слева

Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°

Супинация 10° 45°

Пронация 0° 25°

Справа Слева

Объем голени 35 см 35 см

Исследование сердечно - сосудистой системы

Болей в грудной клетке, одышки, отеков нет.

При осмотре артерий: сонных, в яремной ямке (пульсация дуги аорты), артерий конечностей патологии не выявлено. При пальпации артерии мягкие и гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не определяется.

Артериальный пульс на плечевых, сонных артериях, дуге аорты, на тыльной и медиальной поверхностях стоп симметричен, ритм правильный с частотой 76 ударов в минуту. Ослабление пульса на тыльной и медиальной поверхностях стоп.

При осмотре шейных вен: набухания и венного пульса нет. При аускультации ярёмной вены, сонных и подключичных артерий –патологические шумы не выслушиваются. Артериальное давление: систолическое - 120 мм рт. ст. диастолическое - 80 мм рт. ст.

Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в Vом межреберье. Верхушечный толчок, разлитый, ослаблен. Дрожание в области сердца: «кошачье мурлыканье» отсутствует. Пульсации в подложечной области нет. Зон кожной гиперестезии нет.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца: правая граница располагается в IV межреберье по правой окологрудинной линии; верхняя граница находится в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая граница – в V межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно во II межреберье и составляет 5 см. сердечное притупление имеет правильную конфигурацию. Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см. длинник – 16 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая граница – IV межреберье, вдоль левого края грудины, верхняя граница на IV ребре по левой парастернальной линии, левая граница располагается в V межреберье, на 1.5 см. кнутри от левой среднеключичной лини.

Аускультация сердца и крупных сосудов:

Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, 76 ударов в минуту. Патологических шумов в сердце нет.

Система органов дыхания.

Приступов удушья нет. Боли и кровохарканья нет, мокроты нет.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.

Соотношение вдох/выдох не изменено. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков не увеличена.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 15. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание не ослаблено.

При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон.