Повреждение мягких тканей конечностей - Повреждение боковых связок коленного сустава

Page 3 of 15

Повреждение боковых связок коленного сустава

Повреждения боковых связок коленного сустава возникают при отклонении голени кнаружи (внутренняя связка) или кнутри (наружная связка), а также при ротации.

Внутренняя боковая связка, начинаясь от внутреннего надмыщелка бедра, спускается довольно широкой лентой к медиальному краю большеберцовой кости, где и прикрепляется. Связка на большом протяжении связана с капсулой коленного сустава и соответственно частью своих волокон – с внутренним мениском. Частое сочетание повреждений внутреннего мениска и внутренней боковой связки объясняется особенностями их анатомического строения. Наружная боковая связка начинается от наружного надмыщелка бедра и прикрепляется к головке малоберцовой кости. Она не связана с капсулой сустава и отделена от нее рыхлой клетчаткой. Обычно связки повреждаются частично. Полные ее разрывы наблюдаются сравнительно редко. Внутренняя боковая связка повреждается значительно чаще (как правило, частично), наружняя боковая – реже (обычно полностью) Наиболее частым местом повреждения боковых связок являются их верхние точки прикрепления.

Симптомы. Болезненность при пальпации и при попытке отклонить голень кнутри (наружная связка) и кнаружи (внутренняя связка). При частичных повреждениях боковых связок, особенно внутренней, наблюдаются болезненность и ограничение сгибания в коленном суставе. При полном разрыве связки появляется избыточная боковая подвижность, и, как следствие, неустойчивость коленного сустава. Диагноз полного разрыва связки может быть подтвержден рентгенологическим исследованием. Для выявления разрыва внутренней боковой связки между внутренними лодыжками помещают распорку, а коленные суставы в положении разгибания бинтованием сближают, при подозрении на разрыв наружной боковой связки между надмыщелками бедра помещают распорку, а нижнюю треть голеней сближают между собой. Для этих целей применяют специальные аппараты. Выполняют передне-задние рентгенограммы коленных суставов; если на стороне повреждения имеется заметное расширение суставной щели по сравнению со здоровым суставом, диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение. При частичных повреждениях в область связки вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Коленный сустав сгибают до угла 165-170° и в этом положении на 3-4 недели накладывают гипсовую повязку от лодыжек до верхней трети бедра (гипсовый тутор). Аналогичной тактики придерживаются и при полных разрывах внутренней боковой связки. В то же время полные разрывы наружной боковой связки в составе задне-латерального связочного комплекса требуют оперативного лечения. Основная часть проксимальных концов разорванных структур смещается в проксимальном направлении с образованием значительного диастаза. Иногда такие повреждения сопровождаются отрывным переломом верхушки головки малоберцовой кости. Хирургическое вмешательство целесообразно проводить в первые дни после травмы. Оно состоит в шве разорванных структур с укреплением их частью сухожилия двуглавой мышцы бедра или лавсановой лентой. При отрывном переломе верхушки головки малоберцовой кости выполняют открытую репозицию и стабильную фиксацию фрагмента винтом. При разрывах "на протяжении" с разволокнением связок и сухожилий проводят первичную реконструкцию, используя сухожильные трансплантаты. При выполнении подобных операций показана ревизия дистальных отделов общего малоберцового нерва даже при отсутствии признаков его повреждения. Это связано с тем обстоятельством, что вмешательство кзади от сухожилия двуглавой мышцы бедра и ниже головки малоберцовой кости создают риск его ятрогенного повреждения.

Методика. Линейным разрезом длиной 14-15 см по заднему краю сухожилия двуглавой мышцы бедра в верхнем отделе раны находят и прослеживают малоберцовый нерв до уровня шейки малоберцовой кости (место наиболее частых повреждений). Далее толстой лавсановой нитью или шнуром трансоссально подшивают сухожилие двуглавой мышцы к головке малоберцовой кости, а сухожилие подколенной мышцы к латеральному мыщелку бедренной кости. После этого единым блоком сшивают наружную боковую, дугообразную связки и задне-латеральный отдел капсулы сустава. При обширных повреждениях на разных уровнях с разволокнением сухожильно-связочного аппарата выполняют эндопротезирование наружной боковой связки лавсановой лентой. Ее проводят через поперечный канал в головке малоберцовой кости и фиксируют винтом к наружному надмыщелку бедренной. После этого сшивают сухожилие двуглавой мышцы бедра и единым блоком все поврежденные задне-латеральные капсульно-связочные структуры. Иммобилизацию коленного сустава осуществляют гипсовым тутором в течение 6 нед.

Коллатеральные связки практически всегда срастаются рубцом, и в хронической стадии их несостоятельность обычно связана с относительным удлинением. Качество и длина рубца определяют степень остаточной нестабильности, которую, как правило, компенсируют интактные крестообразные связки и задне-боковые отделы капсулы сустава. Однако при хронической несостоятельности одновременно коллатеральной и крестообразной связок либо коллатеральной и прилежащего задне-бокового отдела капсулы возникает необходимость в хирургическом лечении. Сравнительные функциональные рентгенограммы с варусно-вальгусной нагрузкой при легком сгибании сустава до 150-160° позволяют объективизировать и количественно оценить их состояние. Относительное расширение щели более 2 мм свидетельствует о частичной, а более 8 мм - о полной несостоятельности коллатеральных капсульно-связочных структур на стороне повреждения.

Выделяют две группы операций по реконструкции коллатеральных связок. Первая - сухожильно-фасциальная пластика свободными трансплантатами и перемещенными аутосухожилиями, вторая - несвободная пластика путем проксимальной транспозиции их мест прикрепления к надмыщелкам бедренной кости. Проксимальная транспозиция бедренного прикрепления латерального сухожильно-связочного комплекса носит название операции Hughston'a, а медиального - Black`a. При этом рубцовые участки подтягиваемых связок должны быть достаточными по толщине, ширине и содержать продольно ориентированные пучки фиброзных волокон, определяющие прочность структуры в целом.

Методика операции Black a . Линейным медиальным разрезом длиной 6-8 см проводят мобилизацию проксимальной и средней третей МКС. Отсекают часть медиального надмыщелка бедренной кости размерами 15 на 15 на 3 мм с прикрепляющейся к нему порцией связки, перемещают в проксимальном направлении на 8-10 мм и фиксируют в предварительно сформированном ложе скрепкой либо винтом с шайбой (Рис ). Иммобилизация гипсовым тутором в течение 6 нед.

Операция Hughston’a принципиально схожа с операцией Black’a, однако касается задне-латеральных связочно-сухожильных структур и наружного надмыщелка бедренной кости. Костный фрагмент должен быть больше и включать место прикрепления сухожилия подколенной мышцы. Если рубец на протяжении задне-латерального связочного комплекса слаб, следует выполнить его пластику сухожилием длинной головки двуглавой мышцы бедра.