Повреждения локтевого сустава

По литературным данным и личным наблюдениям, в 18-20% случаев после повреждений локтевого сустава в нем возникают контрактуры, трудно поддающиеся коррекции. Большое влияние на восстановление функции после повреждений локтевого сустава оказывают ранняя диагностика, оптимальный период иммобилизации верхней конечности, правильная организация методики лечения.

Вывихи и переломы локтевого сустава в связи с травматизацией периартикулярных тканей, частым возникновением гематомы, а также нарушениями, допускаемыми в методике восстановительного лечения (массаж сустава, тепловые процедуры в ранние сроки после травмы), могут сопровождаться развитием периартикулярной оссификации тканей. Гематома является субстратом, богатым белками, которые под влиянием ферментативных процессов трансформируются в костную ткань; гетеротопное образование костной ткани отрицательно сказывается на функции сустава. Следует отметить повышенную реактивность локтевого сустава на внешние раздражения. Она может бать связана с анатомо-функциональными особенностями нервно-рецепторного аппарата капсулы сустава и надкостницы, травмируемыми в момент повреждения.

Этими особенностями в известной мере могут быть объяснены расширение зоны иррадиации болевых импульсов и повышенная рефлекторная реакция со стороны окружающей сустав мускулатуры, проявляющаяся ее резким напряжением, сковывающим движения в локтевом суставе. Перечисленные патофизиологические особенности, а также частое формирование стойких десмоартрогенных контрактур, особенно в случаях развития периартикулярной оссификации, заставляют с большой осторожностью производить выбор средств восстановительного лечения, которые должны быть адекватны функциональному состоянию локтевого сустава и течению репаративных процессов.

Возникновение особенно стойкого ограничения амплитуды активных и пассивных движений в локтевом суставе и контрактур (когда движение лимитировано в одном направлении) наблюдается после внутрисуставных переломов и вывихов в локтевом суставе .

К переломам костей локтевого сустава относятся повреждения нижнего конца плечевой кости (внутренний, наружный мыщелки, головчатое возвышение, блок) и проксимальных эпифизов костей предплечья (головка и шейка лучевой кости, локтевой и венечный отростки локтевой кости). Ряд авторов относят к внутрисуставным переломам отрывы надмыщелков. К околосуставным переломам относятся надмыщелковые переломы плечевой кости, которые в зависимости от направления смещения отломков делятся на флексионные (сгибательные) и экстензионные (разгибательные).

Литературные данные и накопленные нами наблюдения указывают на частое возникновение у больных (в 18—20% случаев) после закрытых переломов костей локтевого сустава резко выраженного и стойкого ограничения подвижности в нем. Большое влияние на функциональный результат после повреждения костей локтевого сустава оказывают своевременная диагностика локализации, характера перелома, оптимальный срок иммобилизации конечности, правильная методика проводимого восстановительного лечения.

Трудность восстановления двигательной функции локтевого сустава после травм определяется в значительной степени сложностью его анатомического строения и особой реактивностью. Повышенная реактивность локтевого сустава на внешнее раздражение может быть частично объяснена особенностью его иннервации. Капсула сустава снабжена большим числом нервных окончаний, исходящих из нескольких нервов, одним из которых является срединный нерв, состоящий, как известно, из большого числа вегетативных волокон. Указанными особенностями иннервации могут быть объяснены в известной степени расширение зоны иррадиации импульсов, возникающее при раздражении нанесенной травмой, и повышенная рефлекторная реакция окружающей мускулатуры. Необходимо учитывать и интимную связь между суставной сумкой и мышцами. Имеется также определенная зависимость между реактивными явлениями со стороны сосудов, ведущими к длительному сохранению отечности тканей, окружающих сустав, и стойкостью ограничения подвижности в нем.

Перечисленные патофизиологические особенности заставляют с особой осторожностью проводить восстановительное лечение при данной локализации травмы.

Момент начала движений в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, возрастными особенностями течения репаративных процессов и другими условиями. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной инактивности сустава развиваются изменения вторичного характера, стойко ограничивающие его подвижность. Движения в суставе при переломах без смещения отломков или при их незначительном смещении могут быть начаты с момента уменьшения реактивных явлений (10—12-й день после травмы). При переломах с менее благоприятным и менее устойчивым положением отломков в связи с опасностью их дальнейшего смещения начало физических упражнений в суставе должно быть отсрочено до образования спайки между отломками (14—21-й день после перелома).

Приведенные сроки назначения физических упражнений при переломах костей локтевого сустава являются ориентировочными. В каждом случае срок начала движений в суставе определяется индивидуально, с учетом клинической картины. Тем не менее стремление травматолога добиться идеального восстановления анатомических взаимоотношений ценой чрезмерно длительной иммобилизации верхней конечности может привести к возникновению необратимых функциональных изменений и тяжелых контрактур локтевого сустава. Необходимо помнить, что главной функцией руки - рабочего органа человека - является двигательная; ее утрата отрицательно сказывается на трудоспособности больного.

Особые трудности в функциональной восстановительной терапии возникают при оперативном лечении внутрисуставных переломов локтевого сустава. Оперативное вмешательство является по существу дополнительной травмой сустава и ведет к развитию комплекса ответных реактивных изменений, усугубляющих функциональные расстройства. Оперативные вмешательства при повреждении локтевого сустава применяются по весьма строгим показаниям при наличии морфологических нарушений, препятствующих восстановлению его функции.

Методика восстановительного лечения при повреждении локтевого сустава строится прежде всего с учетом динамики течения репаративных процессов и особой реактивности данного сустава.

Восстановление двигательной функции локтевого сустава осуществляется путем своевременного систематического применения комплекса средств, ведущую роль среди которых играет гидрокинезотерапия. Физические упражнения в воде назначаются не изолированно, а в тесном сочетании с лечебной гимнастикой, механотерапией, элементами трудовой терапии.