Указание имеет целью вооружить врачей необходимыми знаниями условий и требований, обязательных для выполнения процедуры по внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов (ГКО, подчеркнуть обязательность соблюдения строгих показаний и противопоказаний к проведению внутрисуставных и периартикулярных манипуляций и принципа индивидуального для каждого случая выбора препарата (с учетом свойств последнего), определения его дозы и кратности применения.

Указание регламентирует необходимое материально-техническое и кадровое обеспечение данной процедуры, дающее возможность достигать максимального лечебного эффекта при минимальном риске получения нежелательных результатов и осложнений. При этом Указание не ставит своей задачей освещение техники выполнения внутрисуставного или околосуставного введения ГКС, которая подробно излагается в соответствующих руководствах.

Указание адресовано врачам, использующим в практике широко известную методику локального введения ГКС-препара-тов: ревматологам, хирургам, ортопедам и др.

Подготовлено в лаборатории научно-организационных проблем ревматологии Института ревматологии РАМН (директор Института, Главный ревматолог Министерства здравоохранения РФ,акад. РАМН В.А.Насонова).

Введение .

Локальное применение ГКС, обладающих мощным противовоспалительным и аналгетическим действием, имеет при воспалительных заболеваниях суставов и околосуставных мягких тканей почти полувековую историю.

Данная методика является действенным вспомогательным, реже - основным средством лечения активных артритов, реактивных синовитов, периартритов, энтезитов, бу рейтов, тендини-тов и др. околосуставных воспалительных процессов различного генеза, исключая инфекционные. И врача, и пациента привлекает возможность с ее помощью получить быстрый эффект: снять (уменьшить) местное воспаление и боль, восстановить (улучшить) функцию сустава (конечности).

Внутрисуставное и околосуставное введение ГКС широко применяется при ведении артрологических больных с различными заболеваниями (ревматоидный артрит, артрозы с синови-том, периферические артриты при за болеваниях из группы се-ронегативных спондилоартритов, подагрический артрит, многочисленные периартикулярные синдромы и др.) в стационарных и, особенно, в амбулаторно-поликлинических условиях. Использование данного метода позволяет существенно сокращать сроки производственной и/или бытовой нетрудоспособности у этой обширной категории пациентов.

Однако незнание или игнорирование врачом обязательных условий и требований к проведению этой малой хирургической манипуляции может привести к нежелательным, в т.ч. тяжелым, дискредитирующим ценный метод последствиям.

В настоящее время проявляется опасная тенденция к необоснованно широкому использованию метода внутрисуставного введения ГКС -препаратов врачами разных специальностей. При этом нередко процедура проводится многократно, при отсутствии должных показаний, без учета существующих противопоказаний, без правильного выбора препарата и его дозы, с нарушением известной техники и даже без строгого соблюдения правил асептики и антисептики.

Поэтому в настоящем Указании в сжатой форме представлен алгоритм необходимых условий и требований, обязательных для врач ей, выполняющих (или назначающих) внутри- или околосуставное введение ГКС-препаратов.

Описание метода: формула метода.

Разработан алгоритм выполнения внутрисуставного и пери-артикулярного введения глюкокортикостероидных препаратов, выделены его этапы, определены необходимые для каждого этапа условия и требования.

Показания к внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов.

1. Активный артрит, особенно с выпотом в полость сустава (при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартритах, системных заболеваниях соединительной ткани и др.)

2. Реактивный синовит различного генеза (при остеоартро-зе, подагрическом артрите, травме и др.)

3. Периартриты, тендиниты ,тендовагиниты, бурситы, энте-зиты и др. - НЕИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА1

При определении показаний к локальному введению ГКС-препаратов необходимо учитывать следующие моменты:

А. Методика используется предпочтительно при наличиии воспаления в ограниченном числе суставов и /или периарти-кулярных структур.

Б. В случае распространенного поражения препарат вводится в наиболее воспаленный(ые) сустав (ы).

В. Локальная терапия ГКС-препаратами также показана при необходимости ликвидации (уменьшения) воспаления и болей в суставе или околосуставных мягких тканях у пациентов с противопоказаниями к другим видам терапии (лекарственная аллергия,язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ в стадии обострения и др.) или при недостаточной эффективности системного противовоспалительного лечения.

Противопоказания к локальной терапии ГКС-препаратами. Абсолютные:

1. Инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе или околосуставных тканях, общее инфекционное заболевание.

2. Патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянтов).

3. Отсутствие признаков воспаления в суставе - “сухой сустав”, невоспалительный характер боли (например, при остео-артрозе без синовита).

4. Выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз), нестабильность сустава как исход артрита.

5. Асептический некроз формирующих сустав эпифизов костей, выраженный околосуставной остеопороз, чрезсуставной перелом кости.

Относительные :

1. Общее тяжелое состояние пациента.

2. Неэффективность (или кратковременность) действия двух предыдущих инъекций (с учетом нижеуказанных индивидуальных свойств применявшихся ГКС-препаратов).

Материально-техническое обеспечение метода.

Для проведения внутри- или околосуставных манипуляций с введением ГКС-препаратов в стационаре и/или в поликлинике оборудуется отдельный процедурный кабинет, соответствующий по асептическим свойствам чистой перевязочной, с пред-процедурной. Пациент снимает шерстяную и мешающую одежду, надевает чистую сменную обувь (тапочки), при длинных волосах - косынку на голову. В кабинете должны находиться:

- кушетка (стол) для пациента высотой 75-85 см для проведения манипуляций на нижних конечностях; возле кушетки (стола) желательно иметь деревянные ступеньки для больного;

- стул и столик для больного при работе на верхних конечностях;

- шкафчик с аптечкой неотложной помощи, включая ампулы седуксена (N 006652, 29.02.96) или реланиума (N 009800, 23.10.97);

- столик для бикса со стерильным материалом, флаконами с 70-90% спиртом и раствором йода, ампулами с физиологическим раствором и анестетиками (2% лидокаин - N 008425, 27.08,97; 0,5% новокаин - N71/380/35); бактерицидным пластырем; ампулами (флаконами) с лекарственными ГКС-препаратами для внутрисуставного введения: ДИПРОСПАН - N 009285,04.03.97 - в 1 ампуле 7 мг бета-метазона, ТРИКОРТ - N 008046,05.11.96 - или кеналог - N 009887, 05.12.97 - в 1 флаконе 40 мг триамсинолона, МЕТИПРЕД - N 008927,23.04.99 - в 1 флаконе 40 мг ме-тилпреднизолона, ГИДРОКОРТ И ЗОН-АЦЕТАТ - N 2057, 09.08 88; N 83/1252/7,21.12.98) - в 1 флаконе 125 мг,в 1 ампуле - 50 мг препарата.

- стерильные шприцы (одноразовые) 2-х,5-ти и 20 мл (типа “Луер”, филиала АО “Ферейн” г.Электрогорск Московской обл. Регистрационный N 93/199-240; Омутнинского химзавода. Регистрационный N 92/ 135-14), с иглами 0,5 - 16 мм и 0,8- 40 мм (типа АО “МИЗ им.Ленина” г.Ворскла. Регистрационный N 89/413-10; АО “Медполимер”, г. С.-Петербург. Регистрационный 74/II 70-4).

- атравматичные одноразовые иглы диаметром 1,2-2,0 мм (типа МПП Универс” Московского завода Коорд.расточных станков. Регистрационный N 94/271-29),

- стерильные резиновые перчатки,

- штатив с пробирками для синовиальной жидкости, направляемой на исследование в лабораторию,

- емкость (лоток,тазик) для слива получаемой при пункции сустава жидкости,

- столик (тумбочка) для медицинских документов, включая журнал для ежедневной регистрации выполняемых в кабинете процедур.

- клеенчатые подкладные (под конечности) подушечки размером 15х30 см и 25х40см.

Процедуру проводит врач, владеющий техникой внутрисуставного и периартикулярного введения ГКС-препаратов.

Врач нехирургического профиля должен получить специальную подготовку по данной методике и иметь соответствующий сертификат.

При выполнении процедуры врачу должна помогать медицинская сестра, владеющая элементами работы операционной сестры.

Врач и медестра одеты в чистые халаты, шапочки и маски. Врач работает в стерильных перчатках, обрабатывая их после каждого больного спиртом.

Больной передварительно должен принять душ (ванну) и надеть чистое белье. Предполагаемое место инъекции при необходимости должно быть выбрито.

Описание метода.

Алгоритм проведения внутрисуставного или околосуставного введения ГКС-препаратов в каждом случае состоит из следующих этапов:

I. Постановка общего диагноза (при его отсутствии).

Оценка локального - су ставного, периартикулярного - статуса пациента.

Определение наличия показаний и отсутствия противопоказаний к локальному применению ГКС-препаратов.

Определение места (сустава, области) планируемой инъекции.

Получение информированного согласия больного на выполнение данной процедуры.

После выполнения вышеназванных предварительных действий приступают к следующему этапу.

II. Выбор препарата.

Требуется соблюдение ряда условий и учет индивидуальных свойств препаратов.

А. При выраженном локальном воспалении и боли, преимущественно у больных с хроническими ревматическими заболеваниями, предпочтительно использовать ГКС-препараты длительного действия:

а) дипроспан (бетаметазон)

- включает быстро- и медленно растворимые соли,

- обладает быстрым (через 1-3 часа после введения) и пролонгированным противовоспалительным и обезболивающим действием (до 4-6 недель),

- не вызывает местных микрокристаллических реакций,

- не оказывает местно дистрофического действия на ткани,

- широко рекомендуется как для внутрисуставного, так и периартикулярного введения при различных артритах, вторичных синовитах,бурситах,периартритах и т.п.,

- назначается как однократно (при локализованном воспалении), так и повторно (при наличии соответствующих показаний).

б) трикорт, кеналог (препараты триамсинолона),

- длительность противовоспалительного и аналгезирующего эффекта - до 3-4 недель,

- могут вызывать через 6-12 час после инъекции кратковременное микрокристаллическое воспаление сустава (предупреждать пациента!),

- обладают выраженным местнодистрофическим действием вплоть до развития локализованной атрофии кожи, сухожилий, нервных стволов при повторных введениях,

- используются только для введеня в полость сустава или бурсы (артриты, синовиты, бурситы),

- не показан для периартикулярного применения в мягкие околосуставные ткани (при периартритах,энтезитах,тендоваги-нитах и др.),

- не рекомендуется для повторного введения в суставы кистей (во избежание нежелательного косметического эффекта -кожной атрофии), особенно у детей и женщин.

Б. При умеренно выраженном местном воспалительном процессе может использоваться препарат средней длительности действия:

метипред (метилпреднизолон),

- обладает умеренным антивоспалительным и обезболивающим эффектом, длительность действия до 1,5-2-х недель,

- может вызвать через 1 -3 часа после введения кратковременное локальное микрокристаллическое воспаление сустава (предупреждать пациента!),

- не вызывает местнодистрофического действия,

- рекомендуется и для внутри- и для околосуставного введения, в том числе - повторного, при умеренно выраженных локальных воспалалительных и болевых синдромах ,связанных с ревматическими заболеваниями, пост-травматическими реакциями и др.

В. При умеренно и слабо выраженных артритах, вторичных синовитах, бурситах и околосуставных процессах возможно применение короткодействующего препарата:

гидрокортизон ацетат

- обладает более слабым, по сравнению с другими, действием,

- длительность эффекта - до 1-1,5 недель,

- нередко вызывает кратковременное локальное микрокристаллическое воспаление (предупреждать пациента!),

- не обладает местнодистрофическим эффектом,

- может назначаться как однократно, так и повторно.

III. Определение дозы препарата

Содержимое 1 ампулы или флакона каждого из вышеперечисленных ГКС-препаратов соответствует 1 целой дозе. Непосредственно перед введением все ГКС-препараты (кроме гидро-кортизона) обычно разводятся стерильным физраствором или 0,5% раствором новокаина (3-5 мл для крупного и среднего сустава, 1 мл-для мелких суставов)

Доза водимого препарата зависит от размера сустава:

- в крупный сустав (коленный, плечевой) вводится 1 целая доза (содержимое 1 ампулы или флакона).

Инъекции ГКС в тазобедренный сустав должны проводиться только при наличии абсолютных показаний, преимущественно -в условиях стационара, выполнять процедуру должен только опытный специалист.

- в средние суставы (локтевые, голеностопные, лучезапяст-ные) вводится не более 1/2 дозы препарата,

- в мелкие суставы (межфаланговые.пястно-и плюснефалан-говые) вводится по 1/4-1/5 дозы (по 0,2-0,Змл разведенного в 1 мл препарата).

IV. Определение кратности процедур и промежутка между ними.

Однократная процедура состоит обычно из введения препарата в 1 крупный, или 2 средних, или 3-5 мелких суставов.

Кратность определяется индивидуально: оцениваются результаты каждой предыдущей процедуры, устанавливаются показания для ее повторения.

Назначение (применение) инъекционных ГКС-препаратов внутри- или околосуставно в виде -“курса” недопустимо!

В случае недостаточного (кратковременного) эффекта после первой инъекции, возможно ее повторение через 4-5 дней. При неэффективности последней - отказ от дальнейшей локальной терапии ГКС!

Промежуток между повторными инъекциями длительно действующих препаратов в один и тот же сустав должен быть не менее 1-2 месяцев, среднедействующих - 2-3 недели, короткодействующих — 5 - 7 дней:

при несоблюдении указанных промежутков имеется опасность проявления нежелательного системного эффекта ГКС и развитие (усиление) дистрофических процессов в суставном хряще и подлежащей кости (вплоть до асептического некроза).

В случаях выраженного обострения полиартрита возможно проведение серии из 2-3 в/суставных инъекций в течение 2-3

недель (по 1 процедуре в неделю) в различные воспаленные суставы.

V. Проведение процедуры.

Внутри- или периартикулярное введение ГКС-препаратов производится после выполнения предыдущих этапов при строгом соблюдении всех вышеуказанных условий и требований.

Процедура выполняется в соответствии с техническими правилами, известными владеющему методикой специалисту.

При проведении манипуляции целесообразно дополнительно к вышесказанному выполнить следующие действия:

- пациенту с повышенной психо-эмоциональной реактивностью предварительно ввести подкожно седуксен (реланиум),

- при манипулировании на мелких суставах конечностей предупредить пациента об особой болезненности этой процедуры,

- при наличии выпота - перед введением ГКС-препарата -эвакуировать воспалительную жидкость из полости сустава,

- после проведения манипуляции, особенно на нагрузочном суставе,- обеспечить максимально возможный покой конечности в течение 3-4 часов,

- в медицинском документе пациента (амбулаторная карта, история болезни) и в регистрационном журнале сделать запись о выполненной процедуре с указанием даты, ФИО пациента (в журнале), локализации инъекции, названия и дозы введенного препарата и подписью врача, выполнившего процедуру.

Эффективность использования метода.

При строгом соблюдении вышеприведенного алгоритма, выполнении условий и требований всех его этапов, безусловном учете индивидуальных показаний и противопоказаний и технически правильном проведении манипуляции, местный противовоспалительный и обезболивающий эффект достигается в 85-90% случаев, при этом опасность развития осложнений практически отсутствует.

Многолетний опыт Института ревматологии РАМН, основанный на многих тысячах внутрисуставных и нериартикулярных инъекций ГКС-препаратов больным различными ревматическими заболеваниями, свидетельствует о его высокой ценности как вспомогательного и/или самостоятельного метода лечения воспалительных и болевых суставных и периартикулярных синдромов.

Ценность метода повышается в связи с возможностью его использования не только в стационаре, но и в поликлинике.

Внутрисуставное введение ГКС-препаратов применяется в клинике Института каждому 3-му больному. В специально оборудованном процедурном кабинете поликлиники Института за год выполняется 2,5-3 тыс внутрисуставных и периартикулярных манипуляций.

Локальное введение ГКС-препаратов как вспомогательный метод лечения ревматологического больного позволяет сократить время госпитализации на 5-10 дней.

До 50-70% амбулаторных больных с воспалительным процессом, ограничивающимся 1 -2 локализациями, сохраняют или быстро восстанавливают трудоспособность после 1-2 процедур.

Метод нашел широкое применение во многих ЛПУ России, но должен применяться при условии неукоснительного выполнения всех положений настоящего Указания.