Асептический некроз головки бедренной кости

В.И.УГНИВЕНКО

Фрагмент ОТЧЕТа НИР N 632\056\022 РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОРТОПЕДОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ”

Руководитель: профессор М.А.Берглезов

Содержание: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОРИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Асетический некроз головки бедренной кости (АНГБК), аваскулярный некроз (МКБ-10), “Avascular necrosis of the femoral head (ANFH)” или “Avascular necrosis (AVN)”” является следствием нарушения кровотока и некроза элементов костного мозга головки бедренной кости. Заболевание обычно развивается на фоне применения кортикостероидов, травмы сустава, злоупотребления алкоголем, панкреатита, серповидноклеточной анемии, ионизирующей радиации и др. При отсутствии очевидной причины АНГБК диагноз формулируется как идиопатический некроз головки бедренной кости, но количество таких диагнозов в последнее время уменьшается с расширением возможностей медицины. Рентгенологическая диагностика позволяет определить поздние стадии заболевания при фрагментации или деформации головки бедренной кости. В большинстве случаев ортопедический прогноз неблагоприятный - тяжелый деформирующий артроз тазобедренного сустава, при котором нередко применяют эндопротезирование, артродез сустава или коррегирующие остетомии, как методы выбора хирургического лечения. Ранняя диагностика возможна лишь с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ) тазобедренного сустава и дает надежду на благоприятный исход заболевания с применением консервативного или хирургического лечения.

ИСТОРИЯ. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) у взрослых описан как самостоятельное заболевание несколько десятилетий назад. Сообщения касались описания отдельных наблюдений, которые трактовались как больные с "Osteochondritis dessecans" (Bergman E. 1927; Freund E. 1939). По мере накопления клинического опыта заболевание стали сравнивать с болезнью Пертеса у детей и предлагали пользоваться этим же термином. Однако в дальнейшем многие исследователи стали обращать внимание на то, что заболевание у детей и подростков протекает значительно легче, чем у взрослых и, благодаря лучшему кровоснабжению и большим репаративным возможностям, заканчивается восстановлением костной ткани и часто даже с сохранением формы головки бедренной кости, чего, как правило, не наблюдается у взрослых. В.Я. Фридкин и И.Г. Логунова (1950) при изучении рентгенологической картины АНГБК обращают внимание на особенности ее проявления у взрослых (характерная локализация некротического очага в верхненаружном сегменте головки бедренной кости, более длительный процесс перестройки костной ткани и неполное восстановление структуры кости и формы головки). На пленуме Всесоюзного антиревматического комитета СССР в 1959 г. асептический некроз головки бедренной кости у взрослых отнесен к группе заболевания, включающей все неинфекционные поражения суставов дистрофического характера. На международном съезде ортопедов и травматологов в Париже (1966) вопрос АНГБК у взрослых был програмным, обсуждались вопросы этиологии, патогенеза и лечения заболевания. Большинство исследователей однозначно высказались за сосудистое происхождение заболевания (Bosch S. Bickee W. Merle D.). Подчеркивалось также, что факторами, способствующими развитию заболевания, могут быть: травма, в том числе - повторная микротравматизация; дисплазия сустава; длительное применение лекарственных препаратов, в первую очередь - кортикостероидов и цитостатиков. С широким применением стероидных препаратов ряд авторов связывает увеличение за последнее время числа больных с данной патологией (Шульцев Г.П.,1969; Wang I.S. et all,1978; Саляме Г. 1991; Берглезов М.А. и соавт. 1997). Велика роль в развитии АНГБК злоупотребления алкоголем.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (8:1) молодого и среднего возрастов (более 2/3 всех случаев) и составляет 1.5-2% от всей ортопедической патологии (В.П.Прохоров, 1981,1989; Т.А.Ревенко, 1971). Эпидемиологических данных по АНГБН в России нет. В США ежегодно выявляется 15000 случаев АНГБК. По нашим данным (статистика обращений в ортопедическую поликлинику ЦИТО для взрослых), АНГБК выявляется у 2.3% пациентов и является причиной длительной прогрессирующей инвалидизации у 7% ортопедических больных с нарушением функции нижних конечностей. Двухстороннее поражение встречается, по данным различных авторов, в 50% случаев (Прохоров В.П. 1976, 1981; Patterson R.I. Bickel W. Dahlln D.C.,1964; Берглезов и соавт. 1989). Наиболее частой причиной нетравматического АНГБК являются кортикостероидная терапия и злоупотребление алкоголем. Так Ohzono K. et all (1991) наблюдали 87 пациентов (115 тазобедренных суставов), у которых причиной асептического некроза являлись: кортикостероидная терапия (69 пациентов), алкоголь (18), идиопатический (25).

Исследованиями, проведенными в научно-поликлиническом отделении ЦИТО в 1980-1989 г.г. (Г.Саляме,1991), 103 больных (148 суставов) с АНГБК выявлено, что чаще всего встречается нетравматическая форма АНГБК (58 больных), кортикостероидная (15), на фоне алкоголизма – 12.

За период с 1995 по 1997 г.г. по данным консультативного приема ЦИТО АНГБК в различной стадии заболевания выявляется у 2.34% больных. Причем отмечается тенденция к увеличению количества обращений в последние годы. При обследовании 35 больных с начальными явлениями АНГБК выявлено: соотношение мужчин и женщин было 8:1, 26 человек (74%) было в возрасте от 22 до 45 лет. Этиологически чаще встречался АНГБК на фоне злоупотребления алкоголем (10 человек), кортикостероидная форма АНГБК была у 8 человек, травматическая у 5, идиопатическая (отсутствие четкой связи с факторами риска) у 12.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от этиологической формы АНГБК по данным англоязычных авторов и собственным наблюдениям.