Реабилитологический осмотр спинального пациента

Методические рекомендации для реабилитологов, врачей и методистов ЛФК

Новокузнецк, 2002

Федеральное государственное учреждение

"Новокузнецкий научно-практический Центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов"

ВВЕДЕНИЕ

Повсеместное развитие производства, научно-технический прогресс, урбанизация, расширение транспортных сетей сопровождаются ростом числа тяжелых травм позвоночника с повреждением спинного мозга.

В отдельных регионах России спинальный травматизм превышает 600 на 10 млн. населения и имеет тенденцию к постоянному росту. Ежегодно в Российской Федерации становятся инвалидами более 8000 человек с последствиями спинальной травмы, в основном - лица молодого трудоспособного возраста (М.М. Косичкин, 1999).

Снижение первичной смертности пострадавших, наряду с ростом травматизма, способствует накоплению инвалидов вследствие спинальной травмы, в 1999 году накопленный контингент составил 50 400 человек.

Диагностика при поражении позвоночники и спинного мозга представляет определенные сложности для нейрохирургов и травматологов (А.А. Луцик, 1994). Наиболее часто, в 70% случаев, констатируется синдром нижней параплегии. Однако под синдромом "параплегия" скрываются различные клинические варианты, обусловленные сочетанием проводниковых, сегментарных и корешковых выпадений в различных пропорциях. Пациенты с одинаковым уровнем поражения и синдромальным диагнозом могут иметь различные двигательные возможности.

В этих условиях перед реабилитологом стоят не менее сложные диагностические задачи, чем перед нейрохирургом.

Осмотр спинального пациента проходит на фоне сформировавшегося пессимистического прогноза. Представляется важным не подпасть под гипноз имеющихся неблагоприятных клинических и морфологических заключений и строить план медицинской реабилитации и реабилитационный прогноз на основании изучения сохранных функций и компенсаторных возможностей спинального больного.

Несмотря на обилие инструментальных методов исследования, неврологический осмотр остается самым надежным и быстрым способом оценки функций спинного мозга (Д.Е. Яриков с соавт. 1999). В ходе осмотра выявляется множество всевозможных ортопедических и неврологических симптомов и синдромов, имеющих различную значимость для реабилитационного прогноза. Механическая регистрация всего многообразия имеющихся признаков не приближает к целостному восприятию конкретного патологического процесса. Огромное многообразие классификаций и функциональных тестов препятствует формированию единого подхода к реабилитологическому исследованию и оценке отдаленных результатов.

Некоторые, на наш взгляд, весьма ценные тесты не получили широкого распространения. Например, уникальная система оценки качества жизни инвалида, разработанной к.м.н. Л.Д. Потехиным, которая позволяет не только однозначно оценить практически любой неврологический, ортопедический или соматический признак, но и рассчитать интегральный показатель "качества жизни", объективно оценить состояние пациента до и после проведения курса реабилитации. Наиболее ценные фрагменты этой системы, не имеющие достойной альтернативы, приведены ниже.

Особое место в обследовании спинальных пациентов занимает стандарт ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, 1992) в редакции 1996, принятый Международным Обществом параплегии (International Medical Society of Paraplegia - IMSOP). Компактная и точная система оценок двигательного, чувствительного и неврологического уровня является удобным инструментом для получения сравнимых результатов. Вполне понятно, что мы хотели бы видеть фрагменты стандарта ISCSCI в системе реабилитологического осмотра, отметив при этом, что рамок этого стандарта крайне недос-таточно для полноценного изучения реабилитационного потенциала пострадавших.

Наш выбор методов оценки основан на многолетнем опыте работы нейрохирургического отделения клиники Федерального государственного учреждения "Новокузнецкий научно-практический Центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов".

РЕАБИЛИТОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Лечебно-диагностическая деятельность начинается с клинического осмотра. В результате осмотра формулируется предварительный диагноз, на основании которого назначается план дополнительных исследований и лечебных мероприятий.

Осмотр реабилитолога проводится по общеклиническим принципам, по форме и содержанию не отличается от неврологического или ортопедического исследования, но имеет противоположные задачи.

Невропатолог в первую очередь оценивает степень выпадения (нарушения) каких-либо функций, на основании чего формулирует топический (анатомический) диагноз. Основная задача реабилитолога - выявление сохранных анатомо-функциональных образований, определение исходного уровня компенсации утраченных функций и прогнозирование дальнейшего восстановления. По образному выражению Потехина Л.Д. реабилитологу необходимо выявлять "не то, чего нет, а то, что осталось".

А так как нераскрытый анатомо-функциональный потенциал пациента ("то, что осталось") не может осознанно использоваться в процессе восстановительного лечения, успех реабилитации в целом определяется качеством и целенаправленностью реабилитационного осмотра.

Анамнестические сведения позволяют оценить давность патологического процесса (травмы или заболевания), степень стабильности и возможность нагрузки на позвоночник (по рекомендациям хирурга, косвенным признакам, дополнительным методам исследования), наличие хронических воспалительных процессов или других сопутствующих заболеваний.

Ключевым моментом является степень опороспособности поврежденного позвоночника, которая может быть оценена по следующей пятибалльной шкале (Л.Д. Потехин, 1990):

0 баллов - отсутствие опороспособности;

1 балл - опороспособность эквивалентна нагрузке на позвоночник в положении лежа;