ФИЗИОЛОГИЯ
Страница 2 из 3
Поверхностный отдел срединного ложа ладони по ходу локтевой артерии сообщается с клетчаткой canalis carpi ulnaris и внутренним ложем ладони, а латерально через рыхлое соединение передней и задней стенок срединного ложа — с клетчаткой первого межпальцевого промежутка.
Рис. 72. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ладонной поверхности кисти.
Между общей фасциальной оболочкой и задней стенкой располагается глубокий отдел или глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа. К глубокой щели подходят проксимальные отделы синовиальных влагалищ II—IV пальцев, на всем протяжении к ней прилегает общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев, а с латеральной стороны — влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца. По задней поверхности червеобразных мышц щель сообщается с клетчаткой тыла кисти и фаланг пальцев. В проксимальном направлении клетчатка глубокой щели в 50% случаев сообщается через canalis carpi с пространством Н. И. Пирогова. Глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа ладони иногда заканчивается на уровне середины головчатой кости слепо, будучи отграничена фасциальным отрогом.
Рис. 73. Суставы кисти, вид спереди.
Внутреннее, или локтевое, фасциальное ложе ладони — замкнутое со всех сторон. Оно ограничено: спереди, медиально и с задне-медиальной стороны — фасцией возвышения мизинца, сзади — V пястной костью, с латеральной стороны — внутренней межмышечной перегородкой. В ложе расположены: медиально m. abductor digiti minimi, начинающаяся от сухожилия локтевого сгибателя запястья, гороховидной кости и от retinaculum flexorum и прикрепляющаяся к медиальному краю основания проксимальной фаланги V пальца; латерально — m. flexor digiti minimi brevis, начинающаяся от крючка крючковидной кости и retinaculum flexorum и прикрепляющаяся к той же фаланге латеральнее предыдущей мышцы. Отделенная от предыдуших мышц плотной фасцией и глубже них, на передней поверхности V пястной кости расположена m. opponens digiti minimi, начинающаяся там же, где и предыдущая, и прикрепляющаяся к медиальному краю V пястной кости.
Рис. 74. Поперечные распилы кисти на уровне гороховидной кости (А) и середины пясти (Б).
Наружное, или лучевое, фасциальное ложе ладони ограничено: спереди (а на отдельных участках спереди и с медиальной стороны) — фасцией возвышения большого пальца и наружной межмышечной перегородкой, сзади — частью межкостной фасции кнаружи от пястной кости, латерально и сзади — I пястной костью. Наиболее поверхностно и латерально в ложе располагается ш. abductor pollicis brevis, начинающаяся от retinaculum flexorum, бугра ладьевидной кости, фасции предплечья и от сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и прикрепляющаяся к лучевой сесамовидной косточке и к латеральной поверхности проксимальной фаланги большого пальца. Медиальнее располагается m. flexor pollicis brevis (начинается двумя головками: поверхностной от retinaculum flexorum, большой и малой трапециевидных костей и глубокой — от головчатой кости и основания I пястной кости, и прикрепляется к обеим сесамовидным косточкам пястно-фалангового сочленения большого пальца). Под отводящей мышцей лежит m. opponens pollicis, начинающаяся от retinaculum flexorum, от бугра большой трапециевидной кости и прикрепляющаяся к латеральному краю I пястной кости. Наиболее медиальная и в проксимальной своей части наиболее глубоко расположенная m. adductor pollicis начинается поперечной головкой (caput transversum) от III пястной кости и косой (caput obliquum) от головчатой кости, от оснований II и III пястных костей и прикрепляется к локтевой сесамовидной косточке, основанию проксимальной фаланги большого пальца и к капсуле пястно-фалангового сустава большого пальца. В пределах наружного ложа, окруженное синовиальным влагалищем, между головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.
Рис. 75. Поперечные распилы кисти в нижней трети пясти (А) и на уровне головок пястных костей (Б).
Рис. 76. Поперечные распилы пальцев кисти на различных уровнях.
В наружном фасциальном ложе имеются клетчаточные щели: между наружной межмышечной перегородкой и приводящей большой палец мышцей и между последней и межкостной фасцией. Обе щели у нижнего края приводящей большой палец мышцы сообщаются друг с другом. От клетчатки первого межпальцевого промежутка они отделены тонкой фасцией. Небольшие клетчаточные щели располагаются также между отдельными мышцами возвышения большого пальца и между мышцами и I пястной костью.
Между ладонной и тыльной межкостными фасциями в spatia interossea metacarpi расположены ладонные и тыльные межкостные мышцы. Прикрепляясь к каждой пястной кости и посылая между мышцами фасциальные отроги, ладонная и тыльная межкостные фасции совместно с пястными костями образуют для каждой межкостной мышцы костно-фасциальный футляр. Дистально ладонная межкостная фасция сливается с lig. metacarpeum transversum profundum, соединяющей головки пястных костей, а тыльная межкостная фасция, утолщаясь, прикрепляется к капсулам пястно-фаланговых суставов. Mm. interossei dorsales, расположенные в каждом межпястном промежутке, начинаются двумя головками от боковых поверхностей двух соседних пястных костей и прикрепляются, вплетаясь в тыльный апоневроз, первая и вторая межкостные мышцы у оснований и проксимальных фаланг II и III пальцев с лучевой стороны, третья и четвертая — у оснований проксимальных фаланг III и IV пальцев с локтевой стороны. Mm. interossei palmares располагаются с ладонной стороны во II, III и IV межпястных промежутках. Первая из них начинается на локтевой, вторая и третья — на лучевой поверхностях соответственно II, IV и V пястных костей и прикрепляются каждая со своей стороны к тыльному апоневрозу проксимальных фаланг II, IV и V пальцев. Мышцы в их фасциальных футлярах окружены клетчаткой. Под ладонной межкостной фасцией на передней поверхности межкостных мышц располагаются глубокие артериальная и венозная ладонные дуги ладонные пястные артерии и вены и глубокая ветвь локтевого нерва.
Рис. 77. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности кисти.
Синовиальные влагалища. К пальцам кисти идут девять сухожилий длинных сгибателей пальцев, которые проходят на ладонь, окруженные синовиальными влагалищами. Ладонные отделы синовиальных влагалищ образуют две синовиальных сумки: лучевую, или vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, для сухожилия длинного сгибателя большого пальца и локтевую, или vagina synovialis communis mm. flexorum, для проксимальных отделов шести сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (II—IV) и для двух сухожилий сгибателей V пальца. Оба эти синовиальных влагалища располагаются в срединном фиброзном ложе и в канале запястья, окутанные общей фасциальной оболочкой. Своими проксимальными заворотами они чаще всего (в 47% случаев) достигают уровня лучезапястного сустава, реже располагаются ниже или выше него, а иногда поднимаются до нижнего края квадратного пронатора.
Дистально локтевая сумка продолжается на ладонную поверхность V пальца, образуя синовиальное влагалище только для сухожилий сгибателей этого пальца; лучевая сумка, окружающая сухожилие длинного сгибателя большого пальца, также переходит с ладони на последний и простирается до его ногтевой фаланги. При переходе с ладони на I и V пальцы обе сумки образуют в большинстве случаев синовиальные складки. Наиболее сложно устроено общее синовиальное влагалище сгибателей, охватывающее на различную глубину и протяженность вплоть до образования брыжеек в виде трех карманов сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей IV, III, а иногда и II пальцев. Задний карман в отдельных случаях может подходить к сухожильному влагалищу длинного сгибателя большого пальца. Могут встречаться самостоятельные синовиальные влагалища II и IV пальцев, продолжающиеся в срединное фиброзное ложе или канал запястья. Синовиальное влагалище мизинца может заканчиваться на уровне головки V пястной кости (7% случаев). Локтевая и лучевая сумки в области канала запястья могут сообщаться между собой (11% случаев). Локтевая сумка в области запястья и проксимального отдела пясти образует различно развитое выпячивание, подковообразно охватывающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
Рис. 78. Мышца, отводящая мизинец; вид с медиальной поверхности кисти.
Три синовиальных влагалища расположены на ладонной поверхности II, III и IV пальцев, они содержат дистальные отделы сухожилий сгибателей этих пальцев и простираются от уровня соответствующих пястно-фаланговых суставов до основания дистальных фаланг. Синовиальные влагалища пальцев укреплены волокнистыми влагалищами. Vaginae fibrosae digitorum manus состоят из pars anularis и pars cruciformis vaginae fibrosae. Прикрепляясь к лучевому и локтевому краям передней поверхности фаланг пальцев и суставных сумок, они прочной, неподатливой к растяжению полутрубкой охватывают сухожилия сгибателей пальцев на протяжении от головок пястных костей до основания дистальных фаланг пальцев. Снаружи фиброзные влагалища пальцев покрыты предвлагалищной фасцией, начинающейся на уровне пястно-фаланговых суставов и фиксированной к фиброзным влагалищам в области поперечных кожных складок пальцев и на боковых поверхностях фаланг. На
остальном протяжении между предвлагалищной фасцией и фиброзным влагалищем расположен слой рыхлой клетчатки. Изнутри костно-фиброзный канал выстлан синовиальной оболочкой (париетальный листок синовиального влагалища, которая по vincula tendinum и в области дистального и проксимального заворотов переходит на сухожилие, охватывая его со всех сторон (висцеральный листок). Дистальный заворот синовиальных влагалищ всех пальцев располагается у основания дистальных фаланг или на уровне межфалангового сочленения дистальных и средних фаланг, проксимальный заворот у II—IV пальцев выступает за пределы фиброзного влагалища на 0,5—1 см и заканчивается на уровне оснований головок пястных костей. На протяжении фиброзного влагалища у боковых краев сухожилий есть узкие щелевидные полости, где при тендовагините, как и в проксимальном завороте, может скапливаться гной.
Рис. 79. Мышцы мизинца, вид на медиальный край кисти.
Емкость проксимальных заворотов II—IV пальцев несколько увеличивается при согнутых пальцах, поэтому такое положение пальцев наблюдается при тендовагините. Фиброзные влагалища пальцев кисти не способны растягиваться.
Поэтому при возникновении тендовагинита, особенно II—IV пальцев, скапливающийся в синовиальном влагалище гной может сдавить сосуды, идущие к сухожилию в толще vincula tendinum, и привести к некрозу сухожилия.
Сосуды и нервы ладони являются продолжением сосудисто-нервных пучков предплечья. A. ulnaris в сопровождении двух вен и идущей медиальнее их ладонной ветви локтевого нерва из локтевой борозды переходит в canalis carpi ulnaris. Дистальнее гороховидной кости на 0,5—1,5 см артерия отдает глубокую ладонную ветвь и, направляясь вперед и латерально, анастомозирует с г. palmaris superficialis из лучевой артерии или с ветвью из a. princeps pollicis, образуя arcus palmaris superficialis. Вершина поверхностной артериальной ладонной дуги обычно располагается соответственно средней трети III пястной кости, приблизительно на 1 см выше проксимальной поперечной кожной складки ладони. От локтевой артерии и поверхностной ладонной дуги в различных сочетаниях и на различных расстояниях друг от друга начинаются a. digitalis palmaris propria к локтевой стороне V пальца и aa. digitales palmares communes второму, третьему и четвертому межпальцевым промежуткам.
Рис. 80. Мышцы мизинца и суставы кисти с медиальной поверхности (4/5).