Деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз)

Переходя к особенностям отдельных локализаций деформирующего остеоартроза, следует прежде всего остановиться на поражении тазобедренных суставов, которое является одним из наиболее частых и тяжелых вариантов заболевания. Так, среди больных деформирующим остеоартрозом, обследованных Н. С. Косинской, поражение тазобедренного сустава оказалось самым распространенным и было зарегистрировано в 42,7% случаев.

Тяжесть коксартроза определяется обычно прогрессирующим нарушением подвижности сустава. При этом значительное ограничение функции одного сустава, отмечаемое нередко, может быть, по данным Francon, причиной неработоспособности в 8-40% соответствующих случаев. Практическая обездвиженность одного сустава приводит к неработоспособности в 50-70% случаев. При обездвиженности двух тазобедренных суставов нетрудоспособность отмечается в 90-100% случаев. Следует отметить, что, по данным Stecher, Lequesne и др. коксартроз приблизительно у половины, а по Н. С. Косинской, у трети соответствующих больных имеет двустороннюю локализацию.

Максимум поражений тазобедренного сустава приходится на возраст 50-60 лет. Причем в этот период особенно часто заболевают женщины, хотя в целом коксартроз распространен среди обоих полов приблизительно одинаково. Течение заболевания в общем оказывается более тяжелым у женщин.

Начальные этапы болезни нередко протекают без болевого синдрома. В ряде случаев отмечается уменьшение силы мышц бедра, их быстрая утомляемость при хождении и в положении стоя.

Появление болевого синдрома далеко еще не всегда указывает на поражение тазобедренного сустава, поскольку первоначально боль может локализоваться в коленном суставе, паху, ягодице и т. д. Даже при развившемся остеоартрозе сохраняется тенденция к подобному иррадиирова-нию. Так, Pearson и Riddell, обследовав 400 соответствующих больных, установили, что в 228 случаях боли распространялись от тазобедренного сустава к области большого вертела, в 14 случаях - к коленному суставу, в 44 случаях - к участку между большим вертелом и коленным суставом, в 31 случае - к паховой области, в 46 случаях - к задней части бедра, в 21 случае - к поясничной области. В 16 случаях болей не было и остеоартроз был обнаружен случайно.

Болевой синдром и раннее уменьшение подвижности тазобедренного сустава могут иметь место при отсутствии рентгенологических изменений, вследствие спазма аддукторов, ягодичных и поясничных мышц.

Дальнейшее развитие заболевания характеризуется нарастающим ограничением наружной ротации бедра. Относительно рано уменьшается отведение, позже - приведение. В последнюю очередь страдают сгибание и разгибание.

В части случаев коксартроза отмечается периодическое возникновение феномена блокирования тазобедренного сустава, при котором у больного в начале или во время ходьбы внезапно развивается своеобразное болезненное заклинивание сустава, принуждающее сразу же остановиться. Вслед за этим функционирование сустава может самостоятельно возобновиться, но обычно это происходит лишь после одного или нескольких уже известных больному специальных движений (чаще - сильное сгибание). Происхождение указанного феномена связывают как с ущемлением внутрисуставных свободных тел, так и с одномоментным блокированием мышцы выступающими остеофитами.

Клиническое обследование больных при прогрессирующем остеоартрозе позволяет выявить наличие болезненности тазобедренного сустава при его прямой перкуссии, в положении лежа на спине, при ходьбе, наклонах, приседаниях, абдукции и аддукции бедра, при постукивании по пяткам.

В конечном счете остеоартроз может приводить к почти полной обездвиженности сустава при отсутствии истинного анкилоза. Сустав занимает вынужденное положение в позиции небольшого сгибания и приведения. Подобная фиксация тазобедренного сустава обусловливает появление компенсаторного поясничного лордоза. Отмечается также соответствующий наклон таза с последующим сколиозом, что сопровождается болями в пояснице и спине. С возникновением обездвиженности местный болевой синдром в области тазобедренного сустава значительно ослабевает.

Развитие коксартроза обычно сопровождает нарастающая мышечная атрофия бедра, а на поздних этапах - и голени.

В ряде случаев заболеванию сопутствуют невралгии соседних зон, обусловленные деформацией костей и фиброзными процессами и связанные со сдавленней или раздражением бедренного, седалищного или запирательного нерва. Могут отмечаться также парестезии в области бедра.

Весьма тяжело протекает двусторонний коксартроз, сопровождающийся синдромом «связанных ног», при котором обе конечности фиксированы в Х-образном положении. При этом не только почти всегда теряется работоспособность, но и оказывается серьезно затрудненным элементарное самообслуживание, отправление естественных потребностей, передвижение.

Рентгенологически развитие коксартроза характеризуется сужением суставной щели и появлением краевых костных разрастаний в области наружного и, чаще во вторую очередь, внутреннего края вертлужной впадины. Одновременно или несколько позже аналогичные, но менее выраженные образования возникают по периферии бедренной головки, в результате чего последняя приобретает форму шапки гриба. Здесь же отмечается развитие субхондрального склероза и появление кистовидных просветлений.

В некоторых случаях отмечается возникновение клювовидного разрастания, локализующегося приблизительно в средней части контура вертлужной впадины и нависающего сверху на fossa acetabuli. Обусловленное этим остеофитом латеральное смещение головки бедра может в последующем привести к подвывиху. Дальнейшее развитие клювовидного разрастания приводит к его внедрению в пространство между бедренной головкой и нижневнутренней зоной вертлужной впадины.

Согласно Н. С. Косинской, наиболее часто встречаются следующие варианты развития коксартроза: а) форма с преимущественной локализацией костных разрастаний вокруг наружного края вертлужной впадины; б) форма, характеризующаяся наличием костных разрастаний по наружному и внутреннему краю впадины.

Финалом первого варианта обычно является преимущественное развитие значительных латеральных костных разрастаний, охватывающих сверху и снаружи головку и шейку бедра и иногда достигающих большого вертела. При другом варианте оказываются также весьма выраженными костные разрастания по внутренней поверхности и краю вертлужной впадины. При этом контур внутреннего края вертлужной впадины, удлиняясь, опускается вниз, а fossa acetabuli заполняется новообразованными костными массами, формирующими на границе с головкой бедра пришлифованную суставную поверхность.

Развитие краевых костных разрастаний при коксартрозе приводит во всех случаях к углублению вертлужной впадины. Не связанное с истончением безымянной кости, оно имеет характер ложной протрузии. Однако в некоторых случаях, особенно с повторяющейся микротравматизацией, остеоартроз тазобедренных суставов может сопровождаться истинной протрузией - приближением головки бедра к полости таза. Рентгенологически при этом может выявляться как истончение безымянной кости, так и ее выпячивание в указанную полость.

Головка бедра по мере развития коксартроза уплощается и может подвергнуться разрушению. Разросшиеся вокруг нее остеофиты, по-видимому, под влиянием механических факторов обычно развиваются в латеральном направлении, параллельно шейке, образуя между ней и разрастаниями вертлужной впадины своеобразную костную прокладку.

Отмечаемое в части случаев латеральное смещение головки бедра объясняется как наличием предшествовавшей дисплазии, так и упомянутым выше костным разрастанием возле вертлужной ямки.

Свободные внутрисуставные тела при остеоартрозе тазобедренных суставов выявляются относительно редко.