ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности - к конкретным нозологическим формам

А.Г.Беленький

Кафедра ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Историческое развитие представлений о поражении периартикулярных тканей области плечевого сустава - любопытная страница истории медицины. Известно, что медицинская терминология отражает уровень знаний о том или ином патологическом явлении, имеющийся на определенный исторический момент. Пожалуй, трудно найти в ревматологии заболевание (точнее, группу заболеваний), имевшее на протяжении последних 100 лет столько названий. В 1872 г. S.Duplay предложил термин "periarthritis humeroscapularis" для характеристики синдрома, состоящего из скованности и хронической боли в области плечевого сустава, возникавших после травмы, связывая эту патологию с адгезией атрофированной субакромиальной сумки. Впоследствии этот взгляд не подтвердился, однако приоритет Duplay, впервые указавшего на возможность поражения периартикулярных тканей, не связанного с патологией собственно плечевого сустава, остается неоспоримым. Хотя Duplay использовал термин "плечелопаточный периартрит" (ПЛП) для характеристики посттравматического состояния, по-видимому, соответствующего современным представлениям о ретрактильном капсулите, в последующем этот термин стал собирательным для обозначения всех периартикулярных поражений области плечевого сустава. Этот термин подкупал своей простотой (указывая на поражение структур рядом с суставом, но не самого сустава), не обязывал врача углубляться в детальную характеристику пораженных анатомических образований и в результате своей универсальности и "практичности" стал "долгожителем" в медицине. Однако широкое использование термина "ПЛП" принесло не столько пользы, сколько осложнило понимание проблемы периартикулярных поражений области плечевого сустава в целом. Попытки серьезного изучения периартикулярных поражений плечевого сустава всегда обнажали гетерогенность клинических форм ПЛП и несостоятельность их объединения в одно заболевание. В результате каждый автор, изучавший ПЛП на протяжении всего

ХХ в. считал своим долгом предложить свою классификацию и терминологию этой группы заболеваний. ПЛП активно изучали ортопеды, ревматологи и невропатологи, привнося в видение проблемы специфические для каждой из этих специальностей представления. Следствием этого процесса стало накопление в медицинской литературе огромного количества работ, посвященных ПЛП, при этом оставалось неясным, изучали ли авторы одно или разные заболевания. Это привело к невозможности сопоставления результатов исследований, в том числе и сравнения методов лечения.

В последние десятилетия, характеризующиеся унификацией международной медицинской терминологии и тенденцией к использованию в классификациях заболеваний анатомо-патогенетического принципа, термин "ПЛП" практически исчез из научной медицинской литературы. В обзорных работах для характеристики заболеваний, относящихся к поражению мягких тканей области плечевого сустава (эпидемиологических, дифференциально-диагностических), используются термины "дисфункции плечевого сустава", "болевые синдромы области плеча", изначально не претендующие на применение в качестве нозологических форм [1-5]. Современный уровень знаний о заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет отчетливо дифференцировать их между собой. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.) диагноз "ПЛП" отсутствует [6]; все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T.Thornhill (1989 г.) [7], которая представлена ниже.

Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава T.Thornhill

  1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы)
  2. Тендинит двуглавой мышцы плеча
  3. Кальцифицирующий тендинит
  4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава
  5. Ретрактильный капсулит

Данная классификация логично дополняется "синдромом столкновения плеча" [8] или "синдромом сдавления ротаторов плеча, супраспинальным синдромом" (М75.1 по МКБ-10). Эта патология известна в международной литературе как impingement syndrome, subacromial impingement syndrome, impingement shoulder syndrome и представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке [5, 7-9], связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава. Эта нозологическая форма еще не получила общепринятого русскоязычного названия. В связи с этим, на наш взгляд, целесообразнее использовать термин "субакромиальный синдром".

Таким образом, для отечественной ревматологии, уже в течение ряда лет интегрированной в международный процесс унификации медицинской терминологии, пришло время окончательно расстаться со столь привычным для слуха нескольких поколений ревматологов термином "ПЛП". Переход к современной классификации заболеваний периартикулярных тканей плечевого сустава в России уже происходит. Так, в крупном отечественном руководстве по ревматологии, вышедшем в 1997 г. [8], термин "ПЛП" уже не употреблялся. Использование современной классификации мягкотканных поражений области плечевого сустава в практической деятельности не только свидетельствует об уровне квалификации врача, но представляет реальную пользу пациентам, предлагая им вместо эмпирического набора методов лечения "ПЛП", подход, основанный на принципах доказательной медицины.

Рис. 1. Сухожилия вращательной манжеты плеча (вид сбоку).

Вид на плечевой сустав сбоку. Схема.

1 - акромион, 2 - сухожилие надостной мышцы, 3 - сухожилие подостной мышцы, 4 - сухожилие малой круглой мышцы, 5 - сухожилие подлопаточной мышцы, 6 - большой бугорок плечевой кости, 7 - малый бугорок плечевой кости, 8 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 9 - межбугорковая борозда, 10 - клювовидный отросток.

Рис. 2. Область плечевого сустава (вид спереди).

Вид на плечевой сустав спереди.

1 - клювовидный отросток, 2 - ключично-акромиальный сустав, 3 - акромион, 4 - малый бугорок плечевой кости, 5 - субакромиальная сумка, 6 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 7 - сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча.

Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента