Суставы и мягкие ткани головы - правильно от Доктора

Зарегистрирован: 20 сен 2008, 00:21

Сообщений: 3754

Откуда: Днепропетровск

Мышцы и суставы головы

Применительно к методам и возможностям классической мануальной терапии может рассматриваться только мануальная терапия костей, суставов и мягких тканей головы. Конечно для таких воздействий методы краниосакральной терапии - вне конкуренции. Кроме того, краниосакральная терапия обладает многими дополнительными возможностями, которые позволяют также влиять на твердую и мягкую оболочки.

Оригинальную методику восстановления асимметрий мозгового и лицевого черепа представляет Степанян С.А. Эта методика наиболее близка методам классической мануальной терапии и применяет способ пружинирования («игры суставов» для восстановления костного и шовного соответствия с использованием одновременно трех контактных точек. Не вдаваясь в подробное описание методики Степаняна С.А. автор данного пособия рекомендует обратить особое внимание на данный способ лечения, как наиболее простой способ лечения функциональных блоков в области черепа, доступный для использования врачам мануальной терапии. Способ коррекции асимметрии черепа по Степаняну А.С. не требует специального длительного обучения, как при освоении методов краниосакральной терапии.

Классическая мануальная терапия большое значение придает дисфункциям височно-нижнечелюстного сустава и патологии мышц мозгового и лицевого черепа, связывая с их поражением большинство жалоб пациента, соответственно имея в своем арсенале лечебных средств приемы воздействия на мягкие ткани (массаж, периостальный массаж, растяжение и релаксация мышц, работа с триггерными точками) и приемы репозиции нижней челюсти.

Височно-нижнечелюстной сустав.

Патология височно-нижнечелюстного комплекса ни в коем случае не должна рассматриваться только как патология исключительно нижнечелюстного сустава и связанного с ним мышечной составляющей. Близость сустава к оси вращения краниосакрального механизма, прикреплениям твердой мозговой оболочки, верхнешейному отделу, связь жевательной мускулатуры с психоэмоциональными переживаниями, а ротовой полости с пищеварительной, дыхательной и ринофарингеальной системами, позволяет суставу, как воспринимать эти влияния (!), так и непосредственно влиять на эти составляющие (!).

Следует отметить, что подавляющее большинство обращений пациентов по поводу «невралгии тройничного нерва» связаны именно с патологией височно-нижнечелюстного комплекса или патологией синусов (недиагностированный гайморит, фронтит, кистозные и др. образования в синусах).

Височно-нижнечелюстной сустав имеет анатомическую предрасположенность к гипермобильности в связи с волокнистым (коллагеновой тканью) покрытием поверхности суставного бугорка и головки нижней челюсти, в отличие от хрящевого покрытия суставных поверхностей других суставов, а также в связи с волокнистой структурой менискоида между суставными поверхностями сустава. Такая анатомическая гипермобильность легко повреждает эти коллагеновые волокна и легко приводит к дислокации суставного хряща (менискоида) при малейшей перегрузке сустава или, например, смещении при жевании или стоматологических манипуляциях. Таким образом, сустав обладает повышенной предрасположенностью к образованию мышечного и суставного блока височно-нижнечелюстного сустава по сравнению с другими суставами, а также широкой градацией выраженность этого блока от «слабо выраженного» до «резко выраженного». В связи с естественной гипермобильностью сустава и повышенным мягкотканым внутрисуставным представительством, обычно четко определяемая грань между мышечным (мягкотканым) и суставным функциональными блоками, достаточно условна.

Тем не менее, многие авторы проводят такое разделение. Например, выделяются т.н. миофасциальный дисфункциональный болевой и суставной височно-челюстной синдромы. По мнению Travell J. G. et Simons D.G. в тех случаях, когда боль распространяется на голову, шею и челюсти, более уместно употреблять термин «краниомандибулярный синдром».

Определение миофасциального дисфункционального болевого синдрома по Laskin (1969г) (для диагноза этого синдрома достаточно наличия хотя бы одного из четырех симптомов: 1). Односторонняя боль, обычно уха или предушной зоны (эта боль может иррадиировать в другие области, усиливается днем, особенно во время еды; 2). Болезненность жевательных мышц; 3). Щелчки и хлопающие звуки в верхнечелюстном суставе, звуки сопровождаются болью или болезненностью в суставе; 4). Ограниченное открывание рта или отклонение нижней челюсти при открывании рта (одновременно эти симптомы встречаются редко). При синдроме не должно быть ни клинических, ни рентгенологических показателей органических изменений в верхнечелюстном суставе, а пальпация сустава через наружный слуховой проход должна быть безболезненной. Однако щелчки и хлопающие звуки в суставе указывают на нарушение функции диска в этом суставе.

Признаки суставного височно-челюстного синдрома: 1) Боль в челюстях; 2) Потрескивающие или щелкающие звуки при движении нижней челюсти; 3) Свистящие звуки, шум в ушах; 4) Асимметрия лица; 5) Нарушение открывания рта; 6) нарушение прикуса. При поражении сустава выделяется последовательность развития характерных для нее симптомов — это спонтанная дислокация и нарушение соответствия в височно-нижнечелюстном суставе, артралгия, остеоартроз, хроническое снижение подвижности и воспаление сустава. Соответственно на рентгенограмме возможны признаки артроза-артрита сустава, болезненность как наружной, так и внутренней (через слуховое отверстие) пальпации сустава.

Как видно из описаний, такое разделение двух синдромов достаточно условно, так как причины, вызывающие эти синдромы, и клинические проявления синдромов, практически одинаковы. Поэтому при обследовании часто бывает крайне трудно провести четкое различие между ними. Четко выраженная суставная блокада наблюдается только при вывихах нижней челюсти и при анкилозах височно-нижнечелюстного сустава. Функциональное поражение мышц приводит к нарушениям движения нижней челюсти, что в свою очередь приводит к дегенеративным заболеваниям сустава, мышц и органическим изменениям зубов. Миофасциальный синдром является наиболее частой и важной причиной возникновения боли и нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава (Travell J. G. et Simons D.G.).

Наиболее частые причины патологии (дисфункции) височно-нижнечелюстного комплекса. (Надо отметить, что дисфункция височно-нижнечелюстного комплекса в свою очередь создает предрасположенность к возникновению многих из этих факторов (кроме прямого травматического и врожденного генеза)).

Миогенные. Патология четырех жевательных мышц и вспомогательных мышц, участвующих в акте движения нижней челюсти (мышцы шеи, грудной клетки, например, при усиленных актах жевания)

Артрогенные. Врожденные аномалии сустава, травмы или воспаление сустава, врожденная или приобретенная гипермобильность сустава, чрезмерное или длительное открывание рта, патология другого височно-нижнечелюстного сустава.

Патология зубочелюстной системы. Нарушения смыкания зубов (прикуса) (при этом латеральная и медиальная крыловидные мышцы поражаются на стороне преждевременного окклюзионного контакта, а жевательная и височная мышцы поражаются с противоположной стороны), патология зубов (неудачные зубные протезы, подтачивание зубов, разреженные и изношенные зубы), воспалительные заболевания зубочелюстной системы.

Патология лицевого и мозгового черепа. Приобретенные или врожденные аномалии и травмы, переломы черепа и нижней челюсти.

Патология центральной и периферической нервной системы. Невралгия тройничного нерва, крылонебного узла, рефлекторная патология нервной системы (тризм жевательных мышц, заболевания периферической (например, неврит лицевого нерва) и центральной нервной системы (например, инсульт), расстройство психоэмоциональной сферы (эмоциональное напряжение, тревожность, чувство зависимости, ипохондрия, депрессия, неврозы, истерия и психозы).

Клиника.

Болевой синдром. Односторонняя хроническая длительная (по продолжительности болевого приступа) или постоянная боль, обычно в области уха (предушная и околоушная зоны - т.е. боль и болезненность проявляется в области височно-нижнечелюстного сустава). Отмечается болезненность как наружной, так и внутренней (через слуховое отверстие) пальпации сустава. Может отмечаться болезненность, например, при удалении серы из ушей. При миофасциальном синдроме такая боль чаще возникает или усиливается при активном движении нижней челюстью: днем во время еды (жевание), при длительном разговоре, во время психоэмоционального напряжения (смыкание нижней челюсти). При суставном синдроме такая боль чаще возникает при насильственном пассивном смещении нижней челюсти, по ночам при воспалительном заболевании сустава, при храпе (с открыванием рта) и, виде экзотического варианта при крепком сне с опорой челюсти на неудобную жесткость. Боль может распространяться другие области лица, особенно в области проекции четырех жевательных мышц, а также в челюсти, зубы (имитируя зубную боль), голову (имитируя головную боль), параназальную область (с имитацией проявления синусита). Болезненность четырех жевательных мышц сопровождается повышением их тонуса и болезненностью при пальпации (по сообщению Иваничева Г.А. функциональные блокады сустава, в отличие от органического поражения, сопровождаются выраженным спазмом мышц, в первую очередь латеральной крыловидной, гипертонусы крыловидных мышц создают серьезную клиническую проблему – триггерные пункты в них могут оказаться чрезвычайно активными в поддерживании гипертонуса всей жевательной мускулатуры). Косвенно о гипертонусе мышц могут свидетельствовать следы изношенности на зубах, свидетельствующие о чрезмерном их сжимании и скрежетании. Такие лицевая боль может имитировать невралгию тройничного нерва, однако при таком болевом синдроме отсутствуют курковые зоны и обычно типичные кратковременные приступы сильнейшей боли.

Нарушение движения или расположения нижней челюсти. Нарушение соответствия в височно-нижнечелюстном суставе, определяемые в покое при пальпации или наблюдаемая асимметрия лица (нижняя челюсть чаще смещается в сторону поражения). Асимметрия может проявляться в нарушении прикуса (при этом латеральная и медиальная крыловидные мышцы поражаются на стороне преждевременного окклюзионного контакта, а жевательная и височная мышцы поражаются с противоположной стороны). Уменьшение объема движения в суставе в виде ограничения открывания рта с уменьшением вертикального размера ротовой щели или отклонения нижней челюсти (дислокация) при открывании рта, что приводит к значительным нарушениям жевания (например, откусывания). По сообщению Иваничева Г.А. иногда величина ротовой щели может быть настолько уменьшена, что больные вынуждены питаться через назогастральный зонд. Однако нарушение движения в суставе могут проявляться также в нарушении закрывания рта или в возможности слишком широко раскрывать рот (вплоть до подвывиха в суставе)

Акустические феномены. При движении нижней челюстью, как при открывании, так и при закрывании, возникают щелчки, треск, хлопанье, хруст, нередко слышимые посторонними. Пациент часто ощущает шум в ушах, свист, звон в ухе на стороне поражения (часто вследствие локализации поражения верхнего конца глубокой части жевательной мышцы). Может ощущаться заложенность, ощущение наполненности в ухе, часто с ощущением боли. Такие жалобы могут проявляться с двух сторон. Иногда отмечается снижение слуха (вплоть до потери слуха) и избыточность серных выделений на стороне поражения

Ренгенологические признаки поражения сустава. На рентгенограмме возможны признаки артроза-артрита сустава.

Расстройство психоэмоциональной сферы. Эмоциональное напряжение, раздражительность, тревожность, беспокойство, кошмарные сновидения, беспокойный сон, забывчивость, чувство зависимости, ипохондрия, меланхолия, депрессия, неврозы, истерия и психозы. Такие проявления часто вызывают гипертонус жевательной мускулатуры и, в свою очередь, их интенсивность несколько может уменьшиться при ее релаксации. По сообщению Иваничева Г.А. при данной патологии отмечаются заметные нарушения социальной адаптации, высокая частота соматизации и депрессии, что приводит к частым рецидивам заболевания после проведенного лечения.

Вестибулярные и вегетативные расстройства. Возможны нарушение равновесия, ощущение падения, постоянное головокружение или приступообразное головокружение (синдром Костена), вегетативные расстройства. Такие жалобы могут быть связаны с изменением положения нижней челюсти и появлением миогенных триггерных пунктов в жевательных и грудино-ключично-сосцевидной мышцах.

Отраженные боли, вторичные и ассоциированные дисфункции. Смещение нижней челюсти (и соответственно поражение височно-нижнечелюстного суставно-мышечного комплекса) может сопровождать общие асимметрии тела в виде асимметрии лица, искривления и торсии позвоночника, неравенства длины нижних конечностей, косого и скрученного таза. Нарушение функции этого сустава может вызывать болезненность мозгового и лицевого черепа при пальпации, рефлекторные расстройства волосистой части головы, головные боли (вплоть до мигренозных), шейные и плечевые боли, боли в верхней части грудной клетки

Тоническое напряжение жевательной, височной, латеральной и медиальной крыловидных мышц. Такое напряжение часто имеет место при неврастенических состояниях и при поражении височно-нижнечелюстного сустава. При этом может появляться головокружение, затылочные и лицевые боли по типу невралгий.

Анатомия.

Височно-нижнечелюстной сустав относится к комбинированным суставам. Сустав образован головкой ветви нижней челюсти и соответствующей нижнечелюстной ямкой височной кости. Конгруэнтность суставных поверхностей обеспечивается в основном коллагеновыми волокнами, покрывающих поверхности суставного бугорка и головки нижней челюсти, а также суставным диском (внутрисуставной волокнистый (коллагеновый) хрящ), которой срастается с суставной сумкой сустава и прочно прикрепляется к медиальному и латеральному полюсам головки нижней челюсти, и делит суставную полость на два несообщающихся между собой отдела (верхний и нижний). Такая анатомическая особенность позволяет головке нижней челюсти легко смещаться из суставной ямки на суставной бугорок. При своих смещениях во время открывания и закрывания рта головка нижней челюсти увлекает за собой диск и деформирует оба отдела сустава. Соответствующие движения сустава обеспечиваются мышцами четырьмя мышцами (собственно жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидные мышцы), прикрепляющимися к нижней челюсти. Четыре жевательные мышцы на каждой стороне имеют единое происхождение, структуру и функции, обеспечивая жевания и артикуляцию, определяя положение нижней челюсти.

Жевательная мышца (m. masseter). Проходит от наружной поверхности ветви нижней челюсти до ее угла в области жевательного бугорка (tuberositas masseterica). Мышца иннервируется ветвью тройничного нерва. Височная мышца (m. temporalis). Проходит от височной поверхности большого крыла клиновидной кости и чешуи височной кости до височного отростка нижней челюсти. Мышца иннервируется ветвью тройничного нерва. Латеральная крыловидная мышца (m. pterigoideus lateralis). Проходит от нижней поверхности и нижневисочного гребня (crista infratemporalis) большого крыла клиновидной кости и наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterigoidei) клиновидной кости до медиальной поверхности суставной капсулы височно-нижнечелюстногосустава и суставного диска и крыловидного углубления (fovea pterigoidea) нижней челюсти. Мышца иннервируется ветвью тройничного нерва. Медиальная крыловидная мышца (m. pterigoideus medialis). Проходит от крыловидной ямки (fossa pterigoidea) клиновидной кости до крыловидного бугорка (tuberositas pterigoidea) нижней челюсти. Мышца иннервируется ветвью тройничного нерва.

Функция. Движения в отдельном суставе возможны только совместно с осуществлением движения в височно-нижнечелюстном суставе с другой стороны вследствие единого конгломерата нижней челюсти. При этом возможны следующие варианты: гипермобильность обоих суставов, гипомобильность обоих суставов и гипермобильность одного сустава с ассоциированной гипомобильностью другого сустава. В суставе возможны следующие движения: поднимание нижней челюсти (закрывание рта) - прижимают нижнюю челюсть к верхней челюсти жевательная, височная, медиальная крыловидная мышцы, верхняя головка латеральной крыловидной мышцы; опускание нижней челюсти (открывание рта) - двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы, при смещении суставных поверхностей также включается нижняя головка латеральной крыловидной мышцы; смещение нижней челюсти вперед (выдвижение) – считается, что челюсть выдвигается вперед при одновременном сокращении обеих крыловидных мышц (медиальная крыловидная мышца и нижняя головка латеральной крыловидной мышцы), однако в движении также участвуют также жевательная, надподъязычные мышцы и, иногда, передняя группа волокон височной мышцы; смещение нижней челюсти кзади (втягивание нижней челюсти) – считается, что такое движение обеспечивается одновременным сокращением горизонтальных волокон височных мышц (средняя и задняя группа волокон), однако в движении также участвует двубрюшная мышца и иногда глубокая часть жевательной мышцы; движение нижней челюсти вправо и влево – считается, что такое движение обеспечивается односторонним сокращением нижней головки латеральной крыловидной мышцы, что смещает нижнюю челюсть в противоположную от сокращающейся мышцы сторону (в контрлатеральную сторону), однако в движении также участвуют задняя группа волокон височной мышцы на испсилатеральной стороне, медиальная крыловидная мышца на контрлатеральной стороне и жевательная мышца либо на контрлатеральной, либо на ипсилатеральной стороне; круговые движения малого объема в трех плоскостях - возможны при пассивном суставном смещении нижней челюсти или при пассивном смещении нижней челюсти под нагрузкой (жевание) или при поочередном сокращении мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. Все эти движения, меняющие положение нижней челюсти имеются при осуществлении артикуляции во время речи.

Диагностика.

Височно-нижнечелюстной комплекс - Наружный осмотр. Ведущий признак патологии - уменьшение объема движения в суставе в виде ограничения открывания рта с уменьшением вертикального размера ротовой щели или отклонения нижней челюсти (дислокация) при открывании рта. Может также нарушаться закрывание рта. При гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава избыточное расширение рта. При активном движении нижней челюстью, как при открывании, так и при закрывании, врач может слышать «щелчки», «треск», «хлопанье», «хруст» (эти проявления свидетельствуют о нарушении функции внутрисуставного диска). При наружном осмотре отмечается асимметрия лица в покое (нижняя челюсть чаще смещается в сторону поражения). Асимметрия может проявляться в нарушении прикуса (при этом латеральная и медиальная крыловидные мышцы поражаются на стороне преждевременного окклюзионного контакта, а жевательная и височная мышцы поражаются с противоположной стороны). Косвенно о гипертонусе мышц, смещающих нижнюю челюсть, могут свидетельствовать следы изношенности на зубах, свидетельствующие о чрезмерном их сжимании и скрежетании. На рентгенограмме возможны признаки артроза-артрита сустава.

Височно-нижнечелюстной комплекс – Тестирование активных движений против сопротивления. Выполнение: пациент двигает нижней челюстью против легкого сопротивления врача. Оценка результатов исследования: при патологии появляется боль в области височно-нижнечелюстного сустава или в области одной или нескольких жевательных мышц.

Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательная, височная, медиальная крыловидная) – Тест на выявление укорочения мышц по J. Travell et D. Simons. Выполнение: пациент размещает между верхним и нижним зубными рядами открытого рта три поперечных пальца правой (доминантной) кисти, согнутых в среднефаланговых суставах. Оценка результатов исследования: При наличии укорочения жевательных мышц или общей настороженности вследствие снижения болевого порога, как частого симптома невротизации, пациенту не удается свободно расположить пальцы или же он вынужден разместить лишь два пальца. Тест приводится в описании Иваничева Г.А.

Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и мышц лица – положение лежа на спине. Выполняется поверхностная сустава и параартикулярных тканей при помощи скользящих движений указательным и средним пальцами обеих рук с неглубоким и чередующимся погружениями их в ткань, а также глубокая пальпация полости рта при помощи введения указательного пальца в полость рта и расположения большого пальца снаружи. При этом для введения пальца используется стерильная салфетка или резиновая перчатка. При пальпации определяется нарушение соответствия ориентиров сустава и его болезненность при наружной и внутренней (через наружный слуховой проход) пальпации. Оценивается состояние мышц (тугрор, эластичность, трофика, болезненность и участки уплотнения в мышцах) и, в первую очередь, их пружинистое сопротивление. Пальпацией, осуществляемой внутри ротовой полости оценивается состояние жевательных мышц, а также мышц лица круговой мышцы рта, большой и малой скуловых, жевательных мышц и мышц опускающей и поднимающей угол рта. Таким же образом обнаруживаются триггерные пункты фасциального и периостального происхождения, располагающихся в полости рта. Примечание: по сообщению Иваничева Г.А. особо следует отметить важность пальпации крыловидных мышц, осуществляемой через рот. При этом исследовании выявляются триггерные пункты, о наличии которых не догадывается ни пациент, ни врач, поскольку они почти не проявляются местной болезненностью и обнаруживаются только при пальпации (подобно триггерному пункту грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Такого рода триггерные пункты проявляют себя отраженной болью на наружной поверхности лица, источник происхождения которых часто остается неясным.

Височно-нижнечелюстной сустав – Диагностика пассивного движения («игра суставов» - положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит у головы пациента, лицом каудально. Большой палец врача в резиной перчатке располагается на зубах нижней челюсти пациента с исследуемой стороны, а остальные пальцы – снаружи (для изолированного движения в каждом височно-нижнечелюстном суставе). Выполнение: врач смещает каждую ветвь нижней челюсти назад, вперед и вниз, проверяя пружинирование «игру сустава» каждого движения.

Лечение. Пациент с наличием симптомов и дисфункций височно-нижнечелюстного сустава также может лечиться методами мануальной терапии. Разумеется, при гипермобильности сустава мобилизационные приемы не применяются. Однако если гипермобильность появляется в виде компенсаторной перегрузки вследствие ограничения движения противоположного сустава, то лечение этого противоположного сустава с ограничением движения будет приоритетным для лечения гипермобильного сустава, в котором чаще всего проявляется местная болезненность и признаки дислокации внутрисуставного диска в виде боли и «хруста сустава».

При лечении височно-нижнечелюстного комплекса едва ли имеется какой-либо специфический риск. Однако следует указать на то, что при некорректном или усиленном воздействии на нижнюю челюсть может смещаться и повреждаться шейный (особенно верхнешейный) отдел, не говоря уже о травматическом подвывихе самого сустава.

Ведущим методом лечения является осторожное растяжение мышц и капсулы сустава. Прямая насильственная коррекция нижней челюсти, которая применяется в травматологии при «вывихе челюсти» не применяется при лечении методами мануальной терапии. В связи с гипермобильностью сустава на первое место в лечении и диагностике патологии височно-нижнечелюстного комплекса и болевого синдрома на первое место выходит патология мягких тканей сустава (в первую очередь мышц) и методы их лечения. А главной причиной таких проявлений является чрезмерное напряжение мышц, осуществляющих движение сустава. Без предварительной релаксации жевательных мышц, полноценная суставная мобилизация сустава невозможна.

Жевательная мускулатура, наряду с мимической и мускулатурой, натягивающий скальп относится к мускулатуре действующей совместно. Поэтому полноценное лечение височно-нижнечелюстного сустава не возможно без сопутствующего лечения мозгового и лицевого черепа.

Лечение патологии височно-нижнечелюстного комплекса должно включать прием зубного врача, коррекцию и контроль прикуса. В целях предотвращения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава следует корректировать ортодонтически в раннем возрасте различные нарушения окклюзии (нарушения смыкания зубов, в том числе и чрезмерную разреженность зубов (Travell J. G. et Simons D.G.). Так же важной составной частью лечения является психологическая и психотерапевтическая помощь пациенту.

Положение нижней челюсти при ортостатических положениях головы меняется в зависимости от разгибания или сгибания шейного отдела и его постуральной установки. Поэтому для стабилизации и интеграции наступивших после лечения височно-нижнечелюстного сустава изменений, необходима мануальная коррекция шейного отдела (особенно атланоокципитального сочленения) и верхнегрудного отдела.

Во время лечения и после лечения, значение имеет посещение логопеда (устранение вредных навыков речи), самостоятельные упражнения мимической мускулатуры и посещение психотерапевта.

Височно-нижнечелюстной комплекс - Массаж. Выполняется периостальный массаж мест прикрепления мышц, связок, а также самого сустава. Соединительно-тканный массаж области сустава и швов височной кости также является эффективным методом лечения височно-нижнечелюстного сустава.

Мышцы лица – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация. Исходное положение и направление для растягивания:

Жевательная мышца. Первый вариант – большие пальцы врача располагаются на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а остальные смыкаются на затылочном бугре пациента. Для изометрической работы пациент пытается поднимать опущенную нижнюю челюсть, для растяжение мышц врач опускает нижнюю челюсть пациента. Второй вариант – врач фиксирует одну раскрытую кисть на нижней челюсти так, что пальцы обращены вниз, тенар расположен на подбородке пациента, вторая кисть фиксируется на лбу. Для изометрической нагрузки пациент пытается закрыть рот, для растяжения мышц врач мягко смещает нижнюю челюсть пациента вниз (второй вариант выполнения приема часто рекомендуется для одновременного растяжения жевательных и височных мышц).

Височная мышца. Врач фиксирует большие пальцы обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а остальные пальцы располагает на нижних третях вертикальных ветвей нижней челюсти ближе к углам. На вдохе при взгляде вверх пациент пытается оттянуть назад выдвинутую вперед нижнюю челюсть. На выдохе врач смещает нижнюю челюсть вперед.

Медиальная крыловидная мышца. Врач фиксирует второй-пятый пальцы одной руки на горизонтальной ветки нижней челюсти пациента, а вторую руку раскрытой ладонью на одноименной половине лица. При взгляде в сторону пациент пытается смещать нижнюю челюсть в сторону.

Латеральная крыловидная мышца. Первый вариант: врач фиксирует оба больших пальца на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а остальные пальцы – на поперечных отростках С2 и С3 позвонков паравертебрально. На вдохе и взгляде вверх пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед против сопротивления врача, на выдохе и взгляде пациента вниз врач смещает нижнюю челюсть назад. Второй вариант: врач обхватывает кистью подбородок, фиксируя боковую поверхность нижней челюсти, и смещая нижнюю челюсть в сторону релаксируемой мышцы. На вдохе пациент пытается вернуть челюсть в нейтральное положение, на выдохе врач увеличивает смещение нижней челюсти. (Первый вариант выполнения приема с фиксацией одной руки на затылке, а другой на - подбородке пациента, часто рекомендуется для одновременного воздействия на обе крыловидные (крыло-небные мышцы)). Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения тканей. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы в сторону максимального ограничения движения небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы в направлении функционального блокирования минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется в положении пациента сидя или лежа таким же образом и почти всегда с тем же положением рук. Для изометрической нагрузки и последующего растягивания мышцы часто используется фиксация пальцами обеих конечностей.

Жевательные мышцы – Постреципрокное расслабление – положение сидя или лежа на спине. Пациент: лежит или сидит. Врач: стоит за пациентом или у головного конца кушетки. Сжимает основаниями своих ладоней скулы пациента. Выполнение: пациент старается широко открыть рот, а врач мешает ему, сильнее сжимая скулы пациента. Прием повторяется 3-5 раз.

Жевательные мышцы, задние волокна височной мышцы, жевательной мышцы – Массаж - положение сидя. Пациент: сидит. Рот фиксируется с помощью специального цилиндра в максимально отрытом положении, не вызывающем боли, голова запрокинута назад. Врач: стоит сзади. Выполнение: врач проводит пальпацию жевательной или височной мышцы и при выявлении болезненных участков массажными приемами обрабатывает эти участки. Примечание: прием можно проводить в положении лежа на спине.

Мышцы лица – Ишемическая компрессия и глубокий массаж. Выполнение: Первый способ. Миофасциальное уплотнение в мышце захватывается двумя пальцами, слегка отодвигается от подлежащих тканей, и подвергается глубокому растягивающему массажу. Второй способ. Применяется при возможности прижать миофасциальное уплотнение к подлежащей костной основе, при этом выполняется постоянное массирующее точечное воздействие. Примечание: массирующее воздействие должно быть достаточно умеренное во избежание появления подкожных гематом, которые на лице вызывают косметический дефект. Желательно выполнение ишемической компрессии после обычного поверхностного («косметического») массажа.

Височно-нижнечелюстной сустав – Мобилизация сустава в дистракции – положение лежа на животе или сидя. Пациент: лежит на животе (предпочтительнее) или сидит, рот открыт. Врач: стоит перед пациентом. Обеими руками в хирургических перчатках охватывает челюсть и большие пальцы, обернутые марлей (для предупреждения царапанья пальцев о зубы и лучшего захвата) кладуться на коренные зубы с обеих сторон. Выполнение: выполняется простая тракция нижней челюсти в каудо-дорсальном направлении (вниз и вперед), во время выдоха тракция усиливается.

Височно-нижнечелюстной сустав - Мобилизация сустава через слуховые отверстия – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, широко раскрыв рот. Врач: стоит у головного конца кушетки. Вставляет в его слуховые отверстия большие или указательные пальцы обеих рук. Выполнение: пальцы врача достаточно сильно давят, проникая глубоко в сустав. По команде пациент быстро закрывает рот. Прием выполняется 1-3 раза. Примечание: акцентируется быстрое закрывание рта. Прием болезнен.

Височно-нижнечелюстной сустав - Латеро-латеральная мобилизация по Danbury-Lewit – положение сидя. Пациент: сидит, голова повернута и пораженной стороной упирается на грудь врача, рот открыт. Врач: стоит сзади, прижимает ротированную голову пациента к свой груди одой рукой. Другая рука ладонью располагается на нижней челюсти. Выполнение: выполняется мобилизация смещением нижней челюсти мягкими, пружинистыми и многократно повторяемыми движениями сначала в сторону поражения, а в последнюю фазу движения – кверху и слегка кзади для получения движения суставного отростка с противоположной стороны. Примечание: исключается жесткий толчок по типу манипуляции, вызывающий резкий спазм жевательных мышц. Прием приводится по описанию Иваничева Г.А. и, по его мнению, отличается эффективностью для лечения сустава.

Височно-нижнечелюстной сустав – Мобилизация в дистракции – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит или сидит у головного конца кушетки. Захватывает между большим и остальными пальцами каждой руки дуги нижней челюсти (в виде «щипка»). Выполнение: врач выполняет каудальную тракцию одного или обоих суставов. Примечание: лечение обоих суставов более эффективно с компонентом тракции. При выполнении приема вся нижняя челюсть может смещаться дополнительно вперед и назад. Важно расслабление пациента при выполнении приема, чтобы прилагаемое усилие смещало именно внутрисуставные структуры. Если пациент при тракции медленно открывает и закрывает рот, то может быть повреждение сустава и внутрисуставного диска, что часто представляет собой существенную проблему. Особенная болезненность угла нижней челюсти может указывать на атлантоокципитальную дисфункцию.

Височно-нижнечелюстной сустав – Мобилизация в дистракции – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Голова лежит на подушке и ротирована в здоровую сторону (сустав на который направлено лечение, располагается сверху). Одна кисть пальцами расположена на височной кости, другая рука основанием ладони расположена на проксимальной части нижней челюсти сверху. Врач: сидит или стоит у головного конца кушетки, лицом каудально. Выполнение: врач фиксирует височную кость, одновременно рукой, расположенной на нижней челюсти, выполняет повторяющиеся пружинящие движения, смещающие нижнюю челюсть в височно-нижнечелюстном суставе. Примечание: прием применяется при односторонней дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, а также при нарушениях суставного диска. Направление прилагаемого усилия может меняться в соответствии с направлением наибольшего ограничения движения в суставе. При сохранении основного напряжения могут добавляться движения в переднезаднем и латеро-латеральном направлениях. Важно расслабление пациента при выполнении приема, чтобы прилагаемое усилие смещало именно внутрисуставные структуры, а не периартикулярные ткани. До тех пор, пока жевательная мышца напряжена, лечение мало эффективно.

Височно-нижнечелюстной сустав – Мобилизация в дистракции – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, голова расположена на подушке. Врач: стоит или сидит у головного конца кушетки, лицом каудально. Одна рука кончиком указательного или среднего пальца расположена в области проекции суставного диска (в области сустава) и фиксирует его. Другая рука захватывает снизу нижнюю челюсть. Выполнение: врач рукой, расположенной на нижней челюсти, выполняет тракцию нижней челюсти в различных направлениях. Палец, расположенный в области сустава контролирует движения в суставе. Примечание: прием позволяет репонировать суставной диск и растягивать мышцы, смещающие нижнечелюстной сустав. Для создания преднапряжения к тракции можно добавлять переднезадние и латеро-латеральные смещения нижней челюсти

Височно-нижнечелюстной сустав – Мобилизация в дистракции – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит или сидит у головного конца кушетки, лицом каудально. Вкладывает деревянную палочку между челюстями возможно ближе к височно-нижнечелюстному суставу. Одной рукой удерживает палочку, другая рука расположена на подбородке пациента снизу. Выполнение: врач осторожно оказывает надавливание на кончик подбородка в краниальном направлении для лечения одновременно двух суставов или кранио-латерально для лечения одного сустава соответствующей стороны. Примечание: приемом хорошо растягиваются параартикулярные мышцы, однако некоторое воздействие оказывается и на сустав. Конечно, обязательным условием для выполнения приема является хорошее состояние коренных зубов и относительная мягкость деревянной палочки. Диаметр и длина вкладываемой деревянной палочки может меняться для создания наилучшего преднапряжения.

Мягкие ткани мозгового и лицевого черепа.

ЗАТЫЛОЧНО-ЛОБНАЯ МЫШЦА («МЫШЦА, НАПРЯГАЮЩАЯ СКАЛЬП», НАДЧЕРЕПНАЯ МЫШЦА): лобное (venter frontalis) и затылочное (venter occipitalis) брюшки.

Клиника. При поражении мышцы появляется глубокая и тупая боль в области лба и затылка. Из-за этой боли пациент не может лежать затылком на подушке, поскольку такое положение головы вызывает боль, и поэтому он вынужден лежать на боку. При компрессии большого затылочного нерва задними шейными мышцами появляется более поверхностная боль в виде пощипываний и жгучих покалываний. Как правило, глубокая и тупая боль, возникающая при поражении лобно-затылочной мышцы устраняется влажным жаром, а головная затылочная поверхностная боль устраняется холодом и ледяным компрессом. Лобно-затылочная мышца часто поражается при эмоциональных переживаниях и напряженном внимании, а также при расстройстве зрения и глаукоме.

Головная боль напряжения. (по Иваничеву Г.А.) Полагают, что головная боль напряжения является следствием психоэмоционального (аффективного) расстройства. Считается, что повышение тонуса мышц головы и лица, апоневроза является ключевым фактором в патогенезе головной боли напряжения.

По нашим данным, в реализации головной боли напряжения играют два фактора: 1) дисфункция мускулатуры черепа, шеи и лица с повышением тонуса апоневроза головы; 2) функциональные блокады краниовертебрального перехода. Особо значимыми являются повышение тонуса коротких разгибателей головы и жевательных мышц, включая крыловидные. При этом всегда отмечается увеличение скальпа и мимической мускулатуры. В патогенезе болезненной дисфункции начальные этапы определяются местными факторами в виде локальных мышечных гипертонусов и функциональных блокад шейных позвоночно-двигательных сегментов, часто остающихся латентными. Их активность резко повышается в условиях психоэмоционального напряжения. Особенно заметно такое влияние у школьников с блокадами краниовертебрального перехода, возникшими в результате тонзиллитов, последствий черепно-мозговых или родовых травм. Нагрузка на разгибательную мускулатуру шеи при чтении и письме резко возрастает, особенно при низком сгибании головы. Появление тупой хронической боли в затылке является частой причиной плохой успеваемости школьника.

Если на начальных этапах головной боли напряжения определяются гипертонусы мышц шеи, то в последующем они обнаруживаются почти во всей мускулатуре шеи и головы, усугубляя функциональные блокады шейных позвоночно-двигательных сегментов.

Головная боль напряжения в большинстве случаев проявляется билатеральными тупыми болями различной интенсивности в течение дня. Часто отмечается ощущение давления, тяжести, скованности вокруг головы, в затылке и темени. Боль может быть связана с положением головы – сгибание, как правило ее усиливает. Пациенты сами локализуют болезненные места на основании собственных пальпаторных данных: кожа лба, «макушка», затылок, даже волосы. Почти всегда пациенты отмечают глубинную тянущую боль в затылке и висках, которая определяется как мышечное уплотнение.

Объективно определяются типичные гипертонусы в разгибателях шеи, жевательной мускулатуре и мышцах лица. Их диагностика не представляет трудностей. Особо следует обратить внимание на состояние грудино-ключично-сосцевидной и медиальной крыловидной мышц, гипертонусы которых местной болезненностью почти не проявляются. Повышение тонуса жевательных мышц демонстрируется уменьшением ширины раскрытия ротовой щели. Характерно появление триггерных зон местах прикрепления поверхностных разгибателей головы и шеи к затылочной кости. Имеются блокады краниовертебральной зоны.

Лечение головной боли напряжения при правильном диагнозе затруднений не вызывает.

Анатомия. Лобное и затылочное брюшки затылочно-лобной мышцы сверху отходят от широкой сухожильной пластины - апоневротического шлема (galatea aponeurotica), который покрывает череп между лобной и затылочной костями (он плотно сращен с волосистой частью кожи головы и рыхло - с надкостницей костей черепа). Снизу волокна лобного брюшка вплетаются в кожу лба на уровне надбровных дуг, где они объединяются с круговой мышцей глаз. Волокна затылочного брюшка опускаются назад и прикрепляются к самой верхней выйной линии затылочной кости. Затылочно-лобная мышца иннервируется лицевым нервом.

Функция. Лобное брюшко поднимает бровь и сморщивает лоб, двустороннее сокращение этой мышцы вызывает появление выражения удивления или внимания. Дополнительное сокращение затылочного брюшка еще выше смещает кожу лба и расширяет глазную щель при выражении ужаса. Происходящее при этом смещение скальпа в сторону затылка поднимает волосы. Затылочное брюшко фиксирует и тянет назад апоневротический шлем, что позволяет переднему брюшку более эффективно выполнять свою функцию.

Диагностика. Наружный осмотр. Отмечается, что пациенты часто хмурятся.

Пальпация. Пальпируется точечная болезненность над медиальным концом брови (при поражении лобного брюшка) и в маленьком углублении непосредственно над самой верхней выйной мышцей, примерно на 4 см латеральнее средней линии.

Лечение. Брюшки мышцы растягиваются с трудом, при этом с успехом используется постизометрическая релаксация. Для лечения чаще используется ишемическая компрессия болезненных точек или массаж мышцы.

Затылочно-лобная мышца – Лобное брюшко – постизометрическая релаксация – положение лежа на спине или сидя. Пациент: лежит на спине или сидит, веки сомкнуты. Для лучшего контакта с пальцами врача над надбровными дугами пациента наклеиваются кусочки лейкопластыря. Врач: стоит у головного конца кушетки, лицом каудально. Выпрямленные указательные пальцы располагаются на точках контакта. Выполнение: Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи смещения кожи лба вместе с мышцами вниз по направлению к надбровным дугам небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается наморщить лоб (поднимать бровь) против сопротивления пальцев врача с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи дальнейшего смещения кожи лба вместе с мышцами вниз по направлению к надбровным дугам минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется в положении пациента сидя таким же образом.

МЫШЦЫ ЛИЦА: Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi), мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii), мышца «гордецов» (m. procerus), большая и малая скуловые мышцы (m.m. zygomaticus major et minor), щечная мышца (мышцы трубачей, мышцы смеха) (m. buccinator), мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), круговая мышца рта (m. orbicularis oris), подбородочная мышца (m. mentalis), подкожная мышца шеи (m. platysma).

Клиника. Мышцы часто поражаются и вносят вклад в общую дисфункцию при психоэмоциональных нагрузках, при поражении височно-нижнечелюстного сустава, проблемах зубов (в т.ч. при проблемах прикуса, разрежения зубов и т.д.), поражениях глаз (астигматизм, повышение внутриглазного давления, близорукость или дальнозоркость) и т.п.

Круговая мышца глаза. Боль в области носа, околоносовой области щеки и в верхней губе на стороне поражения.

Мышца, сморщивая бровь. Боль в области брови и над бровью.

Большая скуловая мышца. Боль в параназальной области и посередине лба.

Щечная мышца. Боли в височно-нижнечелюстном суставе и в области десен. При слабости мышцы во время надувания щек мышца «парусинит». Лечение мышцы эффективно при формировании вторичной контрактуре мимической мускулатуры.

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа. Боли в параназальной области и верхней губы.

Круговая мышца рта. При поражении мышцы возможны контрактура губ (при неврите лицевого нерва) и при наружном осмотре полуоткрытые губы.

Подбородочная мышца. Тоническое поражение мышцы часто появляется при неврастенических состояниях и поражениях нижней челюсти.

Подкожная мышца шеи. Покалывающая кожная боль в области нижней челюсти и непосредственно под ней на стороне поражения, а также острые покалывания поперек верхней передней части грудной клетки. При покалывании у пациента появляется ощущение, что его укалывают одновременно множеством булавок (при неврологической патологии покалывания ощущаются как бы вызванные электрическим током). Подкожная мышца шеи часто поражается одновременно с грудино-ключично-сосцевидной (наиболее часто), лестничной или жевательной мышцами.

Анатомия. Большинство мышц иннервируются двигательными и чувствительными волокнами лицевого нерва.

Круговая мышца глаза. Располагается под кожей, прикрывающей передние отделы глазницы. Образует мышечное кольцо вокруг глазной щели. Различают три части: глазничную, вековую, слезную.

Мышца «гордецов». Проходит от спинки носа (или от апоневроза носовой мышцы) до кожи лба.

Мышца, сморщивающая бровь. Прикрепляется к коже бровей.

Большая скуловая мышца. Проходит от наружной поверхности скуловой кости и вплетается в круговую мышцу рта.

Щечная мышца. Проходит от шеечного гребня верхней челюсти (crista buccinatoria mandibularis), крыла нижнечелюстного шва (raphe pterigomandibularis), наружной поверхности верхней и нижней челюстей в области альвеол вторых коренных зубов и прикрепляется вплетением в кожу губ, угла рта и слизистой оболочки преддверия рта.

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа. Проходит от основания лобного отростка верхней челюсти.

Круговая мышца рта. Образована круговыми мышечными пучками, расположенными в толще губ.

Подбородочная мышца. Проходит от альвеолярного возвышения резцов нижней челюсти до кожи подбородка. Подкожная мышца шеи. Начинается от круговой мышцы рта, угла рта, нижнего края нижней челюсти, проходит в составе подкожной фасции нижней части лица и шеи, и прикрепляется к подкожной фасции в верхней области груди на уровне второго ребра.

Функция.

Круговая мышца глаза. Глазничная и вековая части мышцы - закрывание (смыкание глазной щели) глаза (в норме глаз может закрываться также за счет пассивного опускания верхнего века) против действия мышцы, поднимающей верхнее веко. Вековая часть - разглаживание поперечных складок в области лба. Слезная часть – расширение слезного мешка.

Мышца «гордецов». Сокращение мышцы обеих сторон образует у корня носа поперечные складки.

Мышца, сморщивающая бровь. Мышца сводит кожу бровей к срединной линии, образуя вертикальные складки в области переносицы.

Большая и малая скуловые мышцы. Смещение угла рта вверх и кнаружи (например, при улыбке и смехе), поднимание верхней губы, подтягивание крыла носа.

Щечная мышца. Оттягивание угла рта в сторону, при двустороннем сокращении – растяжение ротовой щели, прижимание внутренней поверхности щек к зубам.

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа. Поднимание верхней губы и подтягивание крыла носа. Круговая мышца рта. Сужение ротовой щели с вытягиванием губ вперед. Подбородочная мышца. Тянет кожу подбородка кверху, вытягивает (оттягивает) нижнюю губу.

Подкожная мышца шеи. Смещение угла рта и нижней челюсти вниз, а кожи верхней передней части груди вверх.

Диагностика.

Наружный осмотр.

Круговая мышца глаза. Возможно одностороннее сужение глазной щели. Такие изменения глазной щели напоминает птоз при синдроме Горнера, но без изменений размера зрачка. Возможна сухость глаза.

Мышца «гордецов». Подчеркнутый рисунок вертикальных складок у корня носа.

Мышца, сморщивающая бровь. Подчеркнутый рисунок вертикальных складок в области переносицы.

Большая скуловая мышца глаза. Уменьшается величина нормального открывания рта на 10-20 мм (в норме открывание рта - 45-50 мм).

Щечная мышца. При слабости мышцы происходит смещение угла рта в медиальном направлении, при надувании щек мышца «парусинит». При гипертонусе мышцы (котрактуре) отставание движения угла рта в стороны.

Круговая мышца рта. Пациент не способен вытянуть губы трубочкой.

Подбородочная мышца. При гипертонусе появляется морщинистость подбородка.

Пальпация. Выполняется поиск болезненных уплотнений.

Круговая мышца глаза. Врач помещает кончик пальца поперек волокон мышцы, прижимая их к подлежащей кости.

Мышца, сморщивающая бровь. Выполняется пальпация брови.

Большая скуловая мышца. Для обследования один палец врача, обработанный спиртом, находится в ротовой полости, а другой снаружи. Щечная мышца. Для обследования большой палец врача, обработанный спиртом, находится в ротовой полости, а указательный - снаружи. «Перетирая» между подушечками пальцев мышцы щеки находят триггерные точки.

Подбородочная мышца. Выполняется пальпация области подбородка.

Подкожная мышца шеи. Пациент отклоняет голову назад, натягивая тем самым мышцу, а врач последовательно щиплет участки кожи в поперечном расположению мышечных волокон направлении примерно на 2 см выше ключицы (прокатывание кожи и подкожной мышцы шеи между пальцами обычно сопровождается ощущением покалывания на лице).

Лечение.

Мышцы лица – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация. Исходное положение и направление для растягивания:

Круговая мышца глаза. Врач первым-вторым пальцами своей кисти растягивает мышцу в диаметрально противоположных направлениях до легкого сопротивления и фиксирует ее к костям лица. Для изометрической работы пациент слегка сжимает веки (зажмуривает глаза), затем врач пальцами растягивает мышцу. Для релаксации мышц век оттягивают наружный угол глаза.

Мышца «гордецов». Врач стоит у изголовья, большими и указательными пальцами прижимает мышцы к лобной ости. На вдохе пациент нахмуривает лоб и сводит брови. На выдохе мышца растягивается в стороны.

Мышца, сморщивающая бровь. Врач указательным и средним пальцами обеих кистей фиксирует кожу лба над бровями. Для изометрической работы на вдохе пациент нахмуривает лоб и сводит брови, на выдохе врач оттягивает кожу лба над бровями вверх в сторону темени. Для изометрической работы часто достаточно дыхательных и глазодвигательных синергий.

Большая скуловая мышца и мышца, поднимающая угол рта. Нижняя челюсть пациента опущена, врач пальцами оттягивает угол рта вниз, в медиальную сторону и вперед от скуловой кости, фиксируя угол рта к нижним зубам, для изометрической работы пациент пытается поднять угол рта («оскаливает зубы»). На выдохе усиливается смещение угла рта вниз (больше для мышцы, поднимающей угол рта) и вперед от скуловой кости (больше для скуловых мышц).

Щечная мышца. Большой палец врача находится в полости рта (на кисть врача надета перчатка) под наиболее выраженной областью тонического напряжения щечной мышцы. На вдохе при взгляде пациента вверх пациент напрягает щеку, большой палец врача натягивает в виде шатра мышцы щеки, на выдохе усиливается растяжение мышцы.

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа. Врач тщательно обрабатывает руки спиртом, большим и указательным пальцами через марлевую салфетку охватывает верхнюю губу ближе к углу рта. Для изометрической работы пациент имитирует улыбку, на выдохе врач растягивает мышцу по направлению книзу. Круговая мышца рта. Первый вариант - врач фиксирует большие пальцы своих кистей над скуловыми дугами, а мизинцы, предварительно протерев их спиртом, устанавливает в углах рта пациента (можно использовать любые «парные» пальцы). Второй вариант – первым и четвертым пальцами одной своей кисти врач раздвигает углы рта в стороны до максимальной амплитуды. На вдохе пациент имитирует произношение буквы «О» (пытается закрыть рот) в течение 3-5 секунд, на выдохе врач растягивает углы рта кнаружи.

Подбородочная мышца и мышца, опускающая угол рта. После обработки руки спиртом врач большим и указательным пальцами через марлевую салфетку захватывает нижнюю губу пациента латеральнее средней линии и смещает нижнюю губу пациента кверху и прижимает ее к верхним зубам. На вдохе пациент пытается растягивать рот в улыбке (старается опустить нижнюю губу вниз).

Подкожная мышца шеи. Пациент сидит на стуле, ухватившись рукой со стороны пораженной мышцы за сиденье, или располагается в положении лежа с разогнутой шеей и головой, слегка запрокинутой назад, шея и голова отклонены в сторону, противоположную пораженной мышце. Стоящий сзади врач располагает одну кисть на коже передней поверхности груди ниже подключичной ямки, а вторую – на половине лица, охватывая голову пациента сверху (для лечения пациента в положении лежа на спине, врач перекрещивает руки устанавливая одну кисть на боковой поверхности лица, а другую – на передней поверхности груди ниже подключичной ямки). Для изометрической работы пациент пытается наклонять голову или опускать нижнюю челюсть. На выдохе врач продольно растягивает мышцу при помощи усиления отведения головы назад с легкой ротацией в противоположную сторону и одновременным смещением кожи груди вниз, используя силу трения между кистью и мышцей. Для изометрической работы часто достаточно выполнение глубокого и медленного дыхания. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения тканей. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы в сторону максимального ограничения движения небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы в направлении функционального блокирования минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется в положении пациента сидя или лежа таким же образом и почти всегда с тем же положением рук. Для изометрической нагрузки и последующего растягивания мышцы часто используется фиксация пальцами обеих конечностей. Примечание: для лучшего соединения с контактными точками на них можно наклеить кусочки лейкопластыря.

Мышцы лица – Ишемическая компрессия и глубокий массаж. Выполнение: Первый способ. Миофасциальное уплотнение в мышце захватывается двумя пальцами, слегка отодвигается от подлежащих тканей, и подвергается глубокому растягивающему массажу. Второй способ. Применяется при возможности прижать миофасциальное уплотнение к подлежащей костной основе, при этом выполняется постоянное массирующее точечное воздействие. Примечание: массирующее воздействие должно быть достаточно умеренное во избежание появления подкожных гематом, которые на лице вызывают косметический дефект. Желательно выполнение ишемической компрессии после обычного поверхностного («косметического») массажа.