ПЕРЕЛОМЫ ВОКРУГ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Профессор Сергеев С. В. (РУДН, Москва)

"Моя живопись не нуждается в объяснениях, в идеях, притянутых за уши, и прочих условностях. Нужно одно: смотреть чистыми глазами".

(Сальвадор Дали)

Многообразие переломов, возникающих вокруг тазобедренного сустава, связано c воздействием разного рода травмирующих факторов, как низкоэнергетического, так и высокоэнергетического происхождения.

К группе переломов, возникающих в результате непрямого падения, относятся переломы шейки бедренной кости и вертельные переломы, а также переломы дна вертлужной впадины у больных пожилого и старого возраста.

Переломы вследствие прямого механизма травмы, наезда автомобилей, автоаварий или падения с высоты возникают у людей любого возраста и представляют собой как переломы проксимального отдела бедренной кости, так и переломы вертлужной впадины.

Особой подгруппой переломов вследствие высокоэнергетического механизма травмы являются переломы с несколькими "не", характеризующими их нерегулярность, необычное сочетание, необходимость в ранней реконструкции и непредсказуемость в их анатомо-функциональном исходе.

Лечение переломов шейки бедренной кости

В последнее десятилетие хирургическое лечение этих переломов имеет четкие тактические критерии. При переломах Garden 1 - 2 мы используем остеосинтез шейки бедренной кости канюлированными винтами 6,5 мм или анкерными устройствами типа Hansen. Подразумевается, что при этих переломах имеются все условия для их заживления, поскольку регионарное кровоснабжение головки и шейки бедренной кости полностью не нарушено, а дополнительные манипуляции, связанные с репозицией не наносят дополнительной травмы. Переломы типа Garden 3 являются показаниями для закрытой репозиции и фиксации отломков шеечными конструкциями с диафизарными накладками (DHS, Hansen, Spiral Blade). Главным условием для проведения этих операций является абсолютная репозиция костных отломков и восстановление шеечно-диафизарного угла. При невозможности репозиции, а также у пожилых пациентов с низким уровнем физического состояния, что затрудняет реабилитацию после остеосинтеза, мы рекомендуем проведение первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Переломы с ротационно-угловым смещением (Garden 4) независимо от возраста требуют осуществления операции первичного эндопротезирования. Возможность субтотальной артропластики тазобедренного сустава у старых больных зависит от степени дегенеративных изменений в тазобедренном суставе и остеопороза. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости имеет свои особенности. Наше абсолютное убеждение, что перелом шейки бедренной кости это не "маркер" остеопороза и не только следствие падения на область тазобедренного сустава, построено на многолетнем опыте лечения этих пациентов. Главной причиной, приводящей к перелому шейки бедренной кости, является дисплазия тазобедренного сустава и саркопения. Дисплазия заключается в глубокой вертлужной впадине, функционально укорачивающей шейку бедра, а также в увеличении угла ретроверсии. Саркопения, а не остеопороз, о котором так много и слишком безаппеляционно рассуждают эндокринологи и гинекологи, является второй главной составляющей в патогенезе перелома шейки бедра. В итоге, при нарушении биомеханического равновесия в тазобедренном суставе при низкоэнергетическом механизме травмы возникает перелом шейки бедренной кости. Установка эндопротеза требует восстановления баланса ягодичных мышц, как за счет увеличения "offset", так и использования головок большого диаметра, снижающих риск вывиха протеза. Выбор пары трения играет значение, но более принципиален у молодых, физически активных пациентов, длительность эксплуатации эндопротезов для которых имеет высочайшую важность. Имея опыт использования алюминиевой керамики Ceraver более 10 лет, есть основания считать эту пару трения весьма пригодной.

Цементная установка компонентов эндопротеза, по нашему мнению, имеет преимущества у людей старого возраста не из-за наличия остеопороза, а из-за возможности осуществления более ранней осевой нагрузки на оперированную конечность, что значительно облегчает реабилитацию физически слабых пациентов. Остеопороз, если таковой имеется, является показанием для бесцементной фиксации компонентов эндопротеза, особенно ножки. Цементная мантия плохо интегрирует с эндостом, в то время как ножки с напылением гидроксиаппатита и двойной фиксацией в проксимальном отделе бедренной кости способны к физиологической остеоинтеграции.

Лечение вертельных переломов

Эти переломы коварны и, порой, имеют характер Foxу Lady. Сложная биомеханика проксимального отдела бедренной кости не прощает ошибок. Разнонаправленные силы компрессии и растяжения при дефекте костной ткани после перелома стремятся "вырвать" любой фиксатор и вернуть бедру прежнее положение смещенных отломков. Бытующее мнение, что в отличие от переломов шейки бедренной кости репозицией вертельных переломов можно пренебречь, следует забыть как дурной сон.

Репозиция отломков, возвращение анатомического шеечно-диафизарного угла и остеосинтез как эндопротезирование проксимального отдела бедренной кости являются критериями успешного лечения этих пациентов.

При переломах типа А1 и А2 остеосинтез может быть выполнен с использованием проксимальных бедренных гвоздей (PFN) и DHS.

Семейство проксимальных бедренных гвоздей разрослось и продолжает давать новые поколения. Эти фиксаторы имеют одну "семейную" черту - приблизить ось механической нагрузки бедренной кости к анатомической, роль которой, как протектор кости, временно берет на себя гвоздь. Эта выгодно отличает эти конструкции от других, не менее "родовитых" (DHS), семейств имплантатов. Использование двух или одного шеечных винтов не имеет принципиального влияния на судьбу остеосинтеза, разве что может вызвать нежелательный "Z-эффект". С нашей точки зрения, классический гамма-гвоздь, имеющий характеристики наиболее анатомической и биомеханически совместимой конструкции, занимает положение "отца" семейства. Проксимальный бедренный гвоздь PFN-A, по нашему мнению, не имеет преимуществ. Более того, его усредненный размер между трохантерным гамма-гвоздем и его длинной версией более вреден, чем полезен, так как проксимальный конец гвоздя находится в зоне повышенной осевой нагрузки бедренной кости и в условиях остеопороза имеется риск периимплантного перелома.

Особую тревогу при выполнении остеосинтеза вертельных переломов вызывают переломы типа А3, так называемые реверсивные. Репозиция этих переломов трудна, в момент введения гвоздя может наступить ее потеря. Поэтому в определенных случаях необходимо во время перейти на запасной вариант остеосинтеза ангулярной мыщелковой 95 градусов пластиной или системой DCS.

К сожалению, имеются примеры неадекватной фиксации вертельных переломов сочетающиеся с неудовлетворительной репозицией проксимального отдела бедра. Применяются анатомически и биомеханически несовместимые конструкции, возникает вторичная деформация, несращение перелома и асептический некроз головки бедренной кости. Мы имеем опыт лечения этих последствий, который заключается в удалении конструкций и проведении первичного ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Невозможность осуществления ревизионного остеосинтеза доказали исследования макро- и микропрепаратов, свидетельствующие об асептическом некрозе головки бедра и выраженном деструктивном процессе в проксимальном отломке бедренной кости.

Таким образом, переломы шейки бедренной кости и вертельные переломы, несмотря на низкоэнергетический механизм травмы, имеют одну и ту же проблему - нарушение регионального кровоснабжения и сложные биомеханические взаимоотношения между мышечно-суставным аппаратом и имплантатами. Эффективность лечения этих переломов зависит от качества репозиции и применения биомеханически и анатомически совместимых имплантатов. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости является высокоэффективной хирургической процедурой. Остеосинтез вертельных переломов должен осуществляться по принципу первичного внутрикостного эндопротезирования проксимального отдела бедра с использованием имплантатов семейства PFN.

Переломы вертлужной впадины

Пожалуй, это самая сложная глава в учебнике травматологии и драматическая страница в операционном журнале любой клиники. Будучи примером высококинетической травмы, переломы вертлужной впадины в большинстве случаев встречаются при политравме. В этой связи раннее хирургическое лечение может быть невозможным из-за более тяжелых повреждений и травматического шока. Тем не менее, если у больного в течение 7 - 10 дней не развивается картина полиорганной недостаточности, следует решиться на реконструкцию вертлужной впадины. С развитием анестезиологии и учения E. Letournel о хирургии переломов вертлужной впадины, появилась возможность достичь более высокого уровня реабилитации этих пациентов. Сказать, что открытая репозиция переломов вертлужной впадины и внутренняя фиксация костных отломков небезопасна и проста, это значит обмануть себя и окружающих, прежде всего больного. Эти операции необходимы по двум причинам: 1) анатомическая репозиция и остеосинтез создают условия для ранней эффективной реабилитации;2) анатомическая репозиция и остеосинтез облегчают второй этап хирургического лечения - эндопротезирование тазобедренного сустава. Таким образом, перелом вертлужной впадины не оставляет пациенту шансов на абсолютное выздоровление, но откладывает процедуру эндопротезирования на неопределенно продолжительный период.

Какие главные хирургические проблемы возникают перед хирургом, планирующим остеосинтез вертлужной впадины? Их несколько:
  • топическая диагностика;
  • выбор хирургического доступа;
  • метод остеосинтеза;
  • регламент реабилитации.

Диагностика переломов вертлужной впадины редко требует высокотехнологических лучевых методов. Достаточно применить стандартную рентгенографию с укладками Jude-Letournel. Пространственное воображение обязательно, так как таз является многоплоскостным образованием.

Поскольку переломы задней колонны наиболее частые, доступ Koher-Langenbeck'a является удобным, некровавым, но требовательным к предохранительным мерам по отношению к седалищному нерву.

Поскольку переломы задней колонны наиболее частые, доступ Koher-Langenbeck'a является удобным, некровавым, но требовательным к предохранительным мерам по отношению к седалищному нерву.

При трансвертлужных переломах возможен прямой латеральный доступ с отсечением большого вертела бедренной кости.

Методы фиксации отломков вертлужной впадины основаны на использовании анатомически предизогнутых пластин или реконструктивных пластин с их интраоперационной подготовкой. Для установки конструкций необходимо использовать соответствующие наборы инструментов, какими являются представители большого тазового набора Matta.

Реабилитационный регламент построен на ранней вертикальной активизации с разгрузкой осевой нагрузки на поврежденный тазобедренный сустав не менее 50% до 3 месяцев после травмы.

Получаю ли я профессиональное удовлетворение от этих операций? Безусловно. Но заканчиваю операцию с чувством бессилия перед разрушительным эффектом травмы на головку бедра и убежденности в неминуемой встречи с пациентом в ближайшем будущем для второго этапа хирургического лечения.

Особую страницу в летопись о переломах бедра и вертлужной впадины вписали нерегулярные переломы, возникающие в большинстве случаев в результате автомобильной аварии или падения с высоты. Эти переломы возникают, по нашему мнению, вследствие действия силы, приложенной вдоль оси нижней конечности с последующей внутренней ее ротацией. Таким образом, осевая чрезмерная нагрузка на нижнюю конечность приводит к разрушению вертлужной впадины, а действующее вслед за этим сгибание и внутренний поворот конечности при формировании нового центра вращения в вертельной области, создают условия для перелома бедра. Эти повреждения требуют ранней реконструкции, прежде всего устранения вывиха и фиксации переломов бедренной кости. Переломы вертлужной впадины при благоприятных условиях могут быть фиксированы одномоментно. Тем не менее, судьба этих переломов плачевна в силу тяжести первичного разрушения всего капсульно-мышечного и костного аппаратов тазобедренного сустава. Однако ранняя реконструкция создает условия для последующих хирургических вмешательств.

Если в силу каких-либо причин, чаще при невозможности своевременного хирургического лечения, переломы вертлужной впадины остаются в состоянии грубого смещения, а головка бедренной кости находится в вывихе, необходимы реконструктивные вмешательства. К наиболее эффективным относятся операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Отличительной чертой этих артропластик является необходимость использования укрепляющих вертлужную впадину приспособлений, позволяющих предотвратить протрузию головки бедра и нарушение биомеханического равновесия.

Нами были использованы кольца Muller'a и кейджи Burch-Schneider'a. Одним важным недостатком этих операций является недолговечность функции укрепляющих приспособлений в силу отсутствия остеоинтеграции и развития нестабильности. Наш опыт позволяет считать средним сроком их эксплуатации 5 лет. В этой связи следует создавать костные банки, чьи резервы позволят использовать костные аллотрансплантаты при ревизионных операциях.

В итоге хирургия переломов вокруг тазобедренного сустава стала областью серьезных практических и научных исследований, вбирающих в себя все многообразие реконструктивных операций, выполнение которых возможно при наличии современных имплантатов и адекватном реанимационно-анестезиологическом пособии.