(495) 662-03-30

Плечевой сустав

Общая информация по плечевому суставу

Повреждение плечевого сустава - одна из наиболее часто встречающихся травм. Высокие функциональные нагрузки, сложность анатомического строения и биомеханических возможностей обуславливают широкий спектр повреждений различных анатомических структур плечевого сустава.

Актуальной проблемой спортивной травматологии является, как можно, более раннее возобновление физических нагрузок, после проведенного лечения и возможность продолжения пациентом режима интенсивных тренировок.

Артроскопическое исследование плечевого сустава обладает высокой диагностической ценностью в выявлении, визуализации и документации даже самых незначительных травматических повреждений и дегенеративных изменений во всех элементах плечевого сустава. Анализ сопоставимых признаков, полученных при артроскопии в сравнении с рентгенологическими данными, ультразвуковым сканированием, результатами компьютерной томографии и магнитной резонансной томографии показал значительное превосходство данного метода в точности, специфичности, высокой чувствительности при выявлении патологии во всех элементах плечевого сустава, особенно при изменениях дегенеративного характера в его мягких тканях.

Показаниями к артроскопии плечевого сустава являются боли, нестабильность и ограничение функций сустава. Благодаря артроскопии стала возможной диагностика таких форм заболевания, как "импинджмент"-синдром, возникающем в результате дегенеративного процесса в подакромиальном пространстве сустава.

Основные виды операций выполняемых на плечевом суставе - шов ротаторов, декомпрессия субакромиального пространства при "импинджемент"-синдроме, фиксация хрящевой губы и капсульно-лигаментарного комплекса при нестабильности сустава.

Обследование плечевого сустава.

I. Ориентировочный тест

быстрый тест комбинированного движения

Быстрый тест подвижности в плечевом суставе заключается в том, чтобы попросить пациента завести руку за голову и коснуться пальцами противоположной лопатки. Затем пациента просят завести руку за спину, выше ягодиц, и коснуться нижнего угла противоположной лопатки.

Оценка. Ограничение подвижности на одной стороне свидетельствует о патологии одноименного плечевого сустава. Выполнение других те¬стов помогает диагностировать патологию более детально.

II. Ротаторная манжета

болезненная дуга Доуборна

Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.

Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).

Сипмтом импиджмента Neer (форсированное переднее сгибание и приведение разогнутой руки)

Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, а другой резко толкает руку пациента вперед, вверх и медиально в лопаточной плоскости.

Оценка. Если имеется импиджмент-синдром, субакромиальное сращение или импиджмент поврежденной зоны у переднее-нижнего края акромиального отростка могут вызывать сильную боль при этом движении.

III. Тест Dawbarn на подакромиальный бурсит

Врач пальпирует переднелатеральную подакромиальную область 2—5 пальцами. Врач расширяет подакромиальное пространство, пассивно разгибая или переразгибая руку пациента своей второй рукой и смещая головку плеча первым пальцем кпереди. Это также дает возможность пальпировать верхнюю часть ротаторной манжеты и ее прикрепление к большому бугорку плечевой кости.

Оценка. Локальная болезненность при пальпации подакромиального пространства подтверждает патологию подакромиалыюй бурсы, но также может указывать на повреждение ротаторной манжеты.

При дальнейшем отведении своей рукой умеренно отведенной ранее руки пациента, врач другой своей рукой пальпирует переднелатеральное подакромиальное пространство.

Продолжая пассивное отведение руки пациента вверх до 90°, врач прикладывает дополнительное давление на подакромиальное пространство.

Оценка. Подакромиальная боль, которая уменьшается при отведении, подтверждает бурсит. При отведении дельтовидная мышца скользит над краем подакромиальной бурсы, тем самым уменьшая боль.

IV. Тест отведения рук из нулевого положения

Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление. Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.

Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для пол¬ных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.

V. Тест надостной мышцы Jobe

Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя.

При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в поло¬жении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем дав¬ления на проксимальный отдел плеча. Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки.

Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положе¬нии наружной ротации.

VI. Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)

Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.

Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротатор¬ной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может под¬нять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.

VII. Тест отрыва Гербера на разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

Пациент с заведенной за спину и ротированной внутрь рукой прижимает кисть тыльной стороной к спине, а затем старается оторвать кисть руки от поверхности спины кзади, преодолевая сопро¬тивление врача.

Оценка. Пациент с разрывом подлопаточной мышцы не может этого сделать. Если из-за боли пациент не может выполнить максимальную внут¬реннюю ротацию, рекомендуется проверить симптом Наполеона.

VIII. Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы

Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовид¬ной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают на¬чать наружную ротацию, чему препятствует врач.

Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном по¬ложении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.

IX. Тест круглой мышцы

Пациент стоит в расслабленном положении. Врач оценивает положение кистей пациента, стоя позади него.

Оценка. Большая круглая мышца —внутренний ротатор. Если имеется ее контрактура, то кисть поврежденной руки будет повернута ладонью назад по сравнению со здоровой рукой. При стоянии в расслабленном положении такая картина подтверждает контрактуру большой круглой мышцы. Слабость ротаторной маггжеты или поражение плечевого сплетения также могут вызывать асимметричное расположение кистей.

X. Тест ладонь кверху на патологию сухожилия длинной головки бицепса

Выпрямленная в локтевом суставе рука пациента находится в положении супинации, отведения 90° и горизонтального сгибания 30°. Пациент пытается либо удержать руку в этом положении, или продолжить отведение, преодолевая направленное вниз сопротивление руки врача.

Оценка. Асимметричная сила отведения с болевыми ощущениями в области межбугорковой борозды подтверждает патологию длинной головки двуглавой мышцы (тендосиновит или подвывих).

XI. Тест Дугас на патологию АК сустава (рентген)

Пациент сидит или стоит и пытается достать противоположный плечевой сустав кистью поврежденной конечности, согнутой на 90°.

Оценка. Боль в акромиально-ключичном суставе подтверждает его патологию (остеоартроз, нестабильность, повреждение диска или инфекцию). Дифференциальный диагноз необходимо проводить с передним подакромиальным импиджментом, вследствие топографической близости этого региона.

XII.Тесты Леферт на переднюю нестабильность

Тест LefFert используется для количественной оценки феномена выдвижного ящика. Глядя сверху на плечевой сустав сидящего пациента (краниокаудальный вид), врач смещает головку плеча вперед. Переднее смещение указательного пальца врача относительно среднего указывает степень переднего смещения головки плеча.

XIII. Симтом борозды на нижнюю нестабильность

Пациент сидит или стоит. Одной рукой врач фиксирует здоровый плечевой сустав, а другой рукой тянет больную верхнюю конечность книзу. Лучше всего это делать, когда локтевой сустав пациента находится в положении легкого сгибания.

Оценка. Нестабильность с дистальным смещением головки плеча проявляется отчетливо видимым углублением (симптом борозды) ниже акромиона. Степень подвывиха можно определить на рентгенограммах с нагрузкой (когда пациент держит груз своей рукой).

XIV. Тест Фокудо на заднюю нестабильность

Тест Fukuda вызывает пассивный симптом заднего выдвижного ящика. Пациент сидит, первые пальцы обеих рук врача располагаются на остях лопаток пациента. Остальными пальцами врач пытается сместить головку плеча кзади.

Адгезивный капсулит («замороженное плечо»)

Плечевой сустав окружен капсулой представляющей собой оболочку, состоящую преимущественно из связок, обеспечивающих стабильность плечевого сустава.

В тоже время капсула обеспечивает подвижность сустава, свободно натягиваясь во всем диапазоне движений.

В ряде случаев капсула сустава и выстилающая полость сустава синовиальная оболочка может воспалиться, вследствие чего развивается фиброз и сморщивание капсулы, что обусловливает боль и нарастающее ограничение всех движений в суставе. Это заболевание носит название адгезивный капсулит или "замороженное плечо".

Причины этого недуга до конца не выяснены. Чаще страдают женщины среднего возраста. Заболевание возникает остро или постепенно. Характерны ночные боли в области плечевого сустава отдающие в руку. Ограничение движений в плече постепенно прогрессирует.

Для лечения этого состояния применяется артроскопический метод. В полость плечевого сустава через проколы кожи вводится специальный оптический прибор - артроскоп. Через артроскоп полость сустава осматривается, и выявляются участки спаечного процесса и сморщенной капсулы. Через второй прокол в полость сустава вводится специальный тонкий инструмент, который позволяет обработать участки патологического сращения в суставе и сморщенную капсулу при помощи холодной плазмы. После этой процедуры объём движения в суставе восстанавливается. На вторые сутки назначается комплекс упражнений, позволяющий закрепить достигнутый во время операции результаты и восстановить мышечную силу.

Импинджмент синдром

Вследствие возрастных или посттравматических изменений, происходит заострение акромиального отростка с отложением на нижней, обращенной к вращательной манжете поверхности, солей кальция, в виде шипов-остеофитов. Возникает трение сухожилий мышц вращательной манжеты об акромиальный отросток с остеофитами - это так называемый импинджмент синдром.

Появлению импинжмент-синдрома способствуют любые состояния, приводящие к сужению промежутка между акромионом и сухожилиями вращательной манжеты. Развитию клинически выраженного импинджмента способствует ежедневная работа с поднятыми руками (штукатуры), при постоянном выполнении бросковых движений.Частой причиной такого сужения являются костные шпоры - выросты в виде шипов, исходящие из акромиально-ключичного сочленения.

На ранних стадиях импинджмент-синдрома появляется разлитая боль в плече, усиливающаяся при подъеме руки вверх. В более поздних стадиях боль усиливается, возможно ограничение движений в суставе.

Если заболевание «не запущено» и вовремя диагностировано, то есть смысл лечить его консервативно с использованием противовоспалительных средств, физиотерапевтических методов на фоне ограничения нагрузок на конечность.

В том случае, когда терапевтическое лечение не дало результатов, когда боль является острой, либо повреждена доминирующая рука, без которой страдает качество жизни пациента, показано хирургическое лечение - артроскопическая субакромиальная декомпрессия.

Целью хирургической операции при лечении импинджмент-синдрома является увеличение промежутка между акромионом (анатомической частью лопатки) и вращательной манжетой. Хирург удаляет костные шипы, которые могут суживать промежуток и повреждать сухожилия вращательной манжеты с помощью специального инструмента - шейвера. Обычно проводится также удаление части акромиона для того, чтобы расширить промежуток. Операция проводится открыто дельтовиднопекторальным доступом или эндоскопически с использованием трех кожных проколов.

Реабилитация: если вращательная манжета не повреждена, то восстановление происходит в кратчайшие сроки. Со второго дня после операции назначаются упражнения направленные на увеличение объема движений и мышечной силы.

Нестабильность плечевого сустава.

Травматический вывих плеча:

Вывихи плеча встречаются достаточно часто, поскольку плечевой сустав является самым подвижным суставом в теле человека, в нем осуществляются движения высокой амплитуды во всех плоскостях. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями строения этого сустава.

Сустав образован с одной стороны шаровидной головкой плечевой кости, и с другой стороны эллипсоидной формы суставной впадиной лопатки. Контакт между суставными поверхностями небольшой, только. часть суставной поверхности головки плечевой кости соприкасается с суставной поверхностью лопатки. По краю суставной впадины располагается суставная губа, которая увеличивает площадь соприкосновения и выполняет роль присоски. Сустав окружен капсулой. Стабильность сустава в большей степени осуществляют суставная губа, капсула сустава, связки и мышцы – так называемая вращательная манжета плеча.

Обычно вывих плеча возникает в результате падения на вытянутую руку. При этом головка плечевой кости выходит за пределы суставной впадины лопатки и фиксируется в патологическом положении (при смещении вперед под клювовидным отростком или ключицей, а при смещении вниз или кзади в подмышечной ямке).

При перемещении головки плечевой кости чаще всего происходит разрыв капсулы и отрыв внутрисуставных связок от суставной впадины (повреждение Банкарта), костное повреждение задней поверхности головки плечевой кости при ударе о край суставного отростка лопатки и повреждение мышц вращательной манжеты и поперечные повреждения в верхних отделах хрящевой губы.

Для лечения пациентов старше 30 лет со свежим первичным вывихом необходимо обездвиживание руки до 6 недель в специальной шине, либо выполнить операцию.

Хроническая нестабильность плечевого сустава (привычный вывих плеча):

Это состояние характеризуется частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на верхнюю конечность. Хроническая НПС развивается в следствие неправильного лечения, травматичности вправления вывиха, недостаточного срока иммобилизации или ранней функциональной нагрузки на конечность. А у молодых людей (до 30 лет) в половине случаев всегда после первичного вывиха возникает подвывих и повторный вывих, поскольку оторванная суставная губа не может прирасти на место без операции.

Наиболее эффективным методом лечения нестабильности плеча является анатомо-восстанавливающая артроскопическая стабилизация плечевого сустава (операция Банкарта). Операцию проводят через проколы кожи, без разреза. В полость плечевого сустава через прокол вводится специальный оптический прибор - артроскоп, позволяющий осмотреть сустав, выявить повреждение связочного аппарата плечевого сустава и установить причину нестабильности. Через другой прокол в полость сустава вводятся специальные инструменты позволяющие прикрепить оторванную суставную губу в правильном анатомическом положении. Фиксацию суставной губы осуществляют при помощи рассасывающихся фиксаторов - якорей. Операция всегда выполняется под общим наркозом.

Преимущества артроскопии:

    отсутствие больших разрезов; нет необходимости в длительной госпитализации; отсутствие травмирования мягких тканей вокруг сустава; возможность более тщательного осмотра сустава (особенно задних отделов, недоступных осмотру при обычной операции); более тонкое обращение с внутрисуставными образованиями; возможность раннего восстановления движений после операции;

При правильном выполнении данной операции успех достигается в 95 % случаев.

Костнопластические операции.

Операция Bristow-Latarjet является эффективным методом при всех типах передней посттравматической рецидивирующей нестабильности, и является операцией выбора при наличии повреждения Хилл-Сакса, дефицита суставной поверхности, значительных дегенеративно-дистрофических изменений и чрезмерного растяжения капсулы сустава.

Суть операции заключается в отсечении дистальной части клювовидного отростка с местом прикрепления сухожилия m. biceps и сухожилием подлопаточной мышцы, фиксации костного блока двумя винтами на передненижней поверхности суставной поверхности суставного отростка лопатки и увеличения таким образом ее площади, что предупреждает дислокацию головки плечевой кости.

Реабилитация после стабилизирующих операций на плечевом суставе:

1. Период иммобилизации (использование шины типа Ultra Sling)

Возраст до 20 лет (или наличие синдрома общей гиперэластичности суставов) – 6 недель

Возраст до 30 лет - 4 недели

Возраст старше 30 лет - 3 недели

2. Период разработки движений (задача: восстановление амплитуды, координации движений и силы мышц плечевого пояса).

Комплекс упражнений ЛФК:

    Упражнение «маятник» (наклон туловища в сторону оперированной конечности) – предваряет комплекс упражнений и выполняется между упражнениями Использование шины для пассивной разработки движений с заданной программой разработки плечевого сустава (желательно) Упражнение 1. руки согнуты в локтях - кисти к плечам – руки разогнуть (сгибание –разгибание в локтевых суставах) Упражнение 2. Поочередное поднимание и опускание вверх надплечий (исходное положение – руки опущены вниз) Упражнение 3. Круговые движения в плечевых суставах (руки опущены вниз) Упражнение 4. Руки согнуты в локтевых суставах (кисти обращены к плечевым суставам) далее – локти вперед и вниз – локти в стороны и вниз – локти назад и вниз – круговые движения локтями в одну и другую стороны Упражнение 5. «Умывание» Упражнение 6. «Причесывание» Упражнение 7. Заведение верхней конечности за шею Упражнение 8. С гимнастической палкой - «Гребля на байдарке» - Поднимание и опускание за голову и в стороны Упражнение 9. Разработка движений у шведской стенки

Занятия в бассейне (6-10 неделя от операции).

Силовые тренировки (использование резиновых жгутов и блоковых тренажеров для восстановления силы мышц плечевого пояса) с 10 недели от выполнения операции.

Возврат к занятиям контактными видами спорта через 6 месяцев после операции.

Плечелопаточный периартрит.

Понятие плечелопаточного периартрита включает в себя совокупность различных причин, препятствующих скольжению сухожилия надостной мышцы под акромиальным отростком ключицы. Причиной нарушения скольжения служит, к примеру, изменение формы акромиального отростка, которая может быть как врожденной, так и приобретенной. Костные шпоры, исходящие из акромиально-ключичного сочленения в результате артроза плечевого сустава, также могут привести к сужению субакроминального пространства и, таким образом, к нарушению скольжения сухожилия надостной мышцы. Более того, изменения самого сухожилия, такие как тендинит, также могут помешать скольжению сухожилия надостной мышцы под акромиальным отростком ключицы. В результате непрерывного трения между сухожилием и костью возникает повреждение (так называемая тендинопатия), которое может привести к полному разрыву сухожилия.