АО муа.docx

НА  ТЕМУ: «Травматические  вывихи суставов»

Выполнила:

Проверил:

Вывихи - полное смещение суставных поверхностей. Неполное смещение называют подвывихом. Различают травматические-привычные, патологические и врожденные вывихи.

Травматический  вывих - нарушение формы сустава со стойким взаимным смещением суставных концов костей. При этом отмечаются резкая боль, деформация и нарушение функции сустава. Возникает при значительной по силе механической травме сустава. Он может быть закрытым или открытым.

Этиология.

Предрасполагающими к вывиху моментами служат пол и возраст. У мужчин, больше занимающихся физическим трудом, вывихи наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем у женщин, за исключением вывиха нижней челюсти.Возраст так же играет большую роль: вывих встречаются в возрасте от 20 до 60 лет. Причины, которые в этом возрасте образуют вывихи, в возрасте до 20 лет дают эпифизеолизы, а у старых людей — эпифизарные переломы. Слабость некоторых мест капсулы сустава, не подкреплённых связками и мышцами, также способствует частому образованию вывихов. Вывихи «круглых» суставов, допускающих большие объёмы разнообразных движений,— самые частые.

Вывихи наблюдаются  раз в 9-10 реже переломов.

Пострадавшие при этом жалуются на боль в суставе, невозможность активных и пассивных движений в нем и нарушение его формы. При этом могут быть повреждены расположенные рядом нервы и сосуды, нарушается чувствительность конечности (при поражении нервов) и ее цвет. Если пережата артерия, то конечность становится бледной, а если вена, то конечность синеет и отекает, и вены ниже поврежденного сустава набухают. Если вывих не вправить в течение 2 часов после полученной травмы, то может развиться трудноизлечимый застарелый вывих. Если вывих открытый (имеется рана), то он может осложниться гнойным артритом.

  1. Привычный вывих возникает при неправильно наложенной повязке, шине и т. п. или слишком раннем их снятии, до того как срастутся порванные связки, спадет отек, и суставные поверхности полностью совместятся. Это выражается в часто повторяющихся однотипных вывихах в том же суставе, возникающих даже при незначительной травме. Самая частая локализация — плечевой сустав
  2. Патологический вывих возникает при туберкулезе и остеомиелите в результате разрушения сустава патологическим процессом. Такие вывихи чаще встречаются у детей. При этом конечность отстает в росте, становится «разболтанной» в суставе (чрезмерная подвижность).
  3. Врожденные вывихи. Среди них наиболее часто встречается врожденный вывих бедра. Это генетически обусловленное заболевание, передающееся по наследству. К ранним симптомам его относятся асимметрия кожных складок на задней поверхности бедер у новорожденного, симптом «соскальзывания» (при сгибании и отведении бедра возникает характерный щелчок, свидетельствующий о том, что головка бедренной кости вправилась в вертлужную впадину подвздошной кости), при отведении бедра оно полностью не отводится, иногда заметно некоторое укорочение ноги. Что же касается лечения врожденного вывиха бедра, то его начинают сразу после постановки диагноза, но к неотложной помощи это лечение отношения не имеет. Каждый вывих сопровождается в большей или меньшей степени выраженным ушибом, растяжением и частичным разрывом мышц и окружающих мягких тканей. Для большинства вывихов характерен разрыв суставной сумки. Она разрывается в виде щели в одном месте или частично отрывается от места прикрепления. Суставная сумка обычно разрывается в наименее защищенном месте. Так, при вывихе плечевой кости разрыв суставной сумки чаще происходит в передненижнем отделе, при подвздошном вывихе бедренной кости — между грушевидной и внутренней запирательной мышцей. В редких случаях отмечаются обширные лоскутные разрывы суставной сумки и полный отрыв ее.

Разрывы связок при вывихе наблюдаются не всегда. В большинстве случаев связки растянуты или надорваны. Разрывы бывают при вывихах в блоковидных суставах и обусловливают боковые смещения вывихнутого сегмента. При этом связки рвутся на противоположной смещению стороне. Например, при задневнутреннем вывихе предплечья разорванной оказывается наружная боковая связка.                                                                         Разрывы мелких сосудов почти всегда сопровождают травматический вывих, чем и обусловливаются внутрисуставные кровоизлияния. Повреждение крупных сосудов и нервов встречается крайне редко. Чаще наблюдаются сдавление сосудов, например подколенной артерии при вывихе голени кзади или плечевой артерии при подмышечном вывихе плеча, сдавление и ушиб седалищного нерва при вывихе бедра и локтевого нерва при вывихе предплечья.

Наряду с более или менее выраженным повреждением мышц, прикрепляющихся к вывихнутому сегменту, отмечаются и другие, не менее важные изменения: эти мышцы изменяют свое направление. В связи с этим одни мышечные волокна растягиваются, другие сокращаются. Кроме того, каждый вывих вызывает рефлекторное сокращение мышц, что и обусловливает резко выраженную их ретракцию и удержание вывихнутой кости в новом положении. Мышечная ретракция является наиболее трудно преодолимым препятствием при вправлении вывиха. Следует согласиться с Б. К. Бабичем (1968), который писал, что умение вправить вывих — это умение надежно расслабить мускулатуру. Указанное положение остается в силе и теперь при наличии арсенала мышечных релаксантов.

Механизмы происхождения

Травматического вывиха, в зависимости от анатомической особенности сустава, играют роль три производящие вывих силы, последовательно влияющие на образование вывиха:

  • Внешнее насилие, чаще всего непрямое (вывих плеча при падении на кисть). Благодаря движению сустава, переходящему физиол. границы, получается быстрое действие неравноплечного рычага с точкой опоры — на костных выступах, окружающих сустав, или на его мощных связках, с разрывом капсулы и выхождением периферического конца в щель разорванной капсулы. Только в челюстных суставах довольно свободная капсула сильно растягивается, и благодаря её растяжению вывих может происходить без разрыва капсулы;
  • Прямое, или непосредственное насилие, как удар, толчок, может дать вывих лишь при действии силы в направлении, при котором периферический конец возможно выбить из сочленения. Здесь, как и при насилии, действующем вытяжением, вывих может получиться лишь благодаря разрыву связок и иногда—мышц. Вообще прямое насилие чаще даёт перелом, чем вывих;
  • Третьей производящей вывих силой, помогающей действию рычага вывести сочленовные поверхности из их взаимного соприкосновения и зафиксировать их в новом положении, является мышечное сокращение, которое ставит конечность в характерное положение, создавая так называемый типичный вывих.

Мышечное сокращение играет видную роль в образовании вывиха, видно из того, что при отсутствии его, например, на трупе, не удаётся создать типический вывих с такой лёгкостью, как он происходит на живом. Напряжение строго определённых мышечных групп, следуя за разрывом того или иного слабого места сумки, — способствует образованию типического вывиха. Наоборот, обширные разрывы сумки могут освободить суставные концы для расположения их в любом отношении друг к другу и при фиксации концов тягой различных для каждого случая мышц создадут т. н. атипический вывих. Сильное мышечное сокращение может и самостоятельно создать вывих, как, например, при эпилептических припадках. С точки зрения значения мышечного сокращения при образовании вывихов понятными становятся и отрывы бугров. Например, отрыв большого бугорка плечевой кости задними мышцами лопатки, отмеченный Турнером, нередко сопровождает вывих плеча и является моментом, осложняющим его.

Из других осложнений вывиха наблюдаются: ушибы, ущемление  или даже разрыв проходящих по соседству  с суставом мышц, сухожилий, сосудов  и  нервов. Все эти осложнения определяются свойственными каждому из них признаками:

  • болями, невритами, парезом и гиперестезией при сдавлении нервов ( травматический неври т)
  • параличами и анестезией при травматическом разрыве нервов ( травматический неврит )
  • отёком и обильным кровоизлиянием при разрыве сосудов

Конец вывихнутой кости так же, как и при переломе, может нарушить целость кожи и  дать открытый вывих. Перелом кости  как редкое осложнение вывиха происходит в том случае, если внешнее насилие  продолжает действовать и после  вывиха. Иногда образуется сначала  перелом шейки кости, потом вывих  суставной головки.

Диагностика и признаки вывиха сустава.

Для выявления деформации сустава прежде всего необходимо раздеть больного, чтобы можно было сравнить неповрежденный и поврежденный суставы. Деформация в большинстве случаев настолько характерна, что часто можно поставить диагноз уже при наружном осмотре.

При большинстве вывихов отмечается ненормальное положение вывихнутой конечности. Для некоторых суставов это положение настолько типично, что при наличии некоторого опыта, руководствуясь только этим признаком, можно диагностировать вывих. Например, приведение и внутренняя ротация ноги характерны для задних, а отведение и наружная ротация — для передних вывихов бедра. При вывихе плеча вперед и внутрь длинная ось плечевой кости ведет не в суставную ямку лопатки, а в сторону от нее.    Самостоятельные боли при вывихе могут быть очень незначительны. Боли мало увеличиваются и при пальпации и при попытках к движению, т. к. неповреждённые части сумки и связок напряжены и вывихнутый рычаг остаётся фиксированным и напряжённым в своём новом положении. Эта фиксация с пружинным сопротивлением очень характерна и резко отличает вывих от перелома кости суставного конца, при котором легко получается подвижность рычага, резкая болезненность при пальпации и обильное кровоизлияние.

Незначительность кровоизлияния при чистом вывихе объясняется тем, что периферический конец ущемляется в разорванной щели капсулы и, т. о. сдавливает разорванные и кровоточащие в ней сосуды.

Вследствие смещения суставных концов при вывихе изменяется форма сустава и может наблюдаться также и изменение длины и направления рычага в зависимости от положения периферического конца, смещённого кверху или книзу, кпереди или кзади, медиальнее или латеральнее от нормального его положения.

Отличие от движений при переломах заключается в том, что при них отмечается патологическая подвижность во всех направлениях, а при вывихах попытка произвести движения в суставе встречает трудно преодолимое упругое препятствие. Например, при переднем вывихе плеча при некотором усилии удается привести плечо, но как только сила перестает действовать, рука снова возвращается в прежнее положение. При переломе же шейки плеча патологические движения возможны во всех направлениях и пассивно отведенная рука возвращается в прежнее положение приведения вследствие своей тяжести. К перечисленным симптомам присоединяются отмечаемые при всех вывихах боли, припухлость сустава и окружающих его мягких тканей, обусловленные кровоизлиянием или серозным выпотом.

Лечение травматического вывиха сустава

Лечение травматического вывиха заключается в неотложном вправлении, удержании его иммобилизацией и в последующей механотерапии и физиотерапии — для возвращения суставу его нормальной подвижности. Чем раньше произведено вправление при вывихе, тем оно легче выполнимо. Невправленный вывих оставляет человека в значительной мере нетрудоспособным или не способным себя самостоятельно полностью обслуживать. Трудно ответить на вопрос, какой давности застарелый вывих можно ещё с успехом пытаться вправить. Встречаются вывихи с сильным ущемлением суставной головки кости в узкой щели или с ущемлением проходящих через сустав сухожилий, которые трудно вправимы даже в первые 24 часа после вывиха. Но большинство вывихов на верхней конечности можно пытаться вправить даже через месяц и позже, на нижней конечности — через 1,5-2 мес. На круглых суставах в этом отношении получается лучший результат при вправлении вывиха.

  • При вправлении вывиха сустава применение грубой силы с применением кратковременного внутривенного наркоза уже не требуется. Вправление вывиха сустава происходит исходя из его анатомических особенностей. При вправлении вывиха сустава следует смещать периферический конец в обратном направлении по тому пути, по которому шло образование вывиха. Это так называемый физиологический способ вправления вывиха сустава. Вообще же, как принцип для успешного вправления вывиха сустава необходимо расслабить мышцы, капсулу, отверстие в ней и уцелевшие мощные связки. Будучи в напряжённом состоянии, все они представляют препятствие для вправления вывиха сустава. Расслабление мышц достигается внутривенным кратковременным наркозом, а капсула сустава и связки расслабляются приданием конечности того положения, при котором ею можно пользоваться для вправления как рычагом. Наркоз и один помощник для противовытяжения дают возможность успешного вправления вывихов не грубыми приёмами. В частности, особенно действительными при вправлении вывиха сустава оказываются движения, сложенные из вытяжения, отведения и вращения (ротации) в ту и другую сторону.
  • После вправления вывиха сустава — для предупреждения повторения вывихов и более скорого заживления разрыва суставной сумки и связок — сустав необходимо иммобилизовать фиксирующей повязкой. Продолжительность иммобилизации при вывихе находится в зависимости от случая и от сустава, от наличия болей:
    • при типичных вывихах — в среднем 10-15 дней
    • при нетипичных вывихах с обширными разрывами капсулы — от 3 до 6 недель
  • Восстановление движений сустава до нормы после вправления его вывиха достигается в течение нескольких последующих недель посредством:
    • лечебного массажа
    • тёплых ванн
    • пассивных движений под наблюдением и руководством реабилитолога
    • физиотерапии (СМТ, УВЧ, ИТ)

При лечении вывиха сустава устранение отёчности, воспаления, болезненности, восстановление объёма движений в самом суставе и его мышцах ускоряется при использовании физиотерапии .                       Встречающиеся в настоящее время случаи назначения на работу слишком рано касаются и вывихов. Вывихнутая конечность должна считаться работоспособной и без риска рецидива лишь после полного исчезновения болей при движении в суставе (во всяком случае не раньше, чем через 1-2 месяца после его вправления). При застарелых вывихах (1-2 мес  давности) необходимо под внутривенным наркозом ротационными приёмами попытаться раскачать сустав во всех направлениях — энергично, но не грубо, стараясь надорвать спайки, и затем применить обычный приём вправления.

Невправимый застарелый вывих сустава, если он образовал подвижный неоартроз, лучше не пытаться исправлять операционным путём. Оперативное исправление анкилозированных застарелых вывихов — в большей степени для улучшения положения, чем функции — производится иногда при помощи остеотомии, иногда с прокладкой фасции для образования неоартроза. Вторичного оперативного вмешательства требуют вывихи суставов, осложнённые повреждением крупных нервных стволов, с целью восстановления их непрерывности, если длительное применение механотерапии и физиотерапии не даёт более существенного улучшения функции.

Обильное кровоизлияние  при вывихе, свидетельствующее об осложнении его разрывом крупного сосуда или отрывом бугра, не говорит  против принципиальной возможности  негрубого вправления. Ротационные  приёмы при этом, однако, необходимо производить с большой  осторожностью, и требуется применение более  длительной иммобилизации. Открытый вывих  сустава после вправления требует  тщательного асептического  лечения, с дренированием в случае формирования нагноения полости раны.