Какие препараты выбрать для лечения боли в спине?

Российские аптеки. Практические рекомендации по выбору лекарственных средств. 2010

Основными группами симптоматических ЛС, применяемых для купирования синдрома боли в нижней части спины (БНС), являются резорбтивные формы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов. Повышению эффективности терапии способствует использование НПВП для наружного применения, а также разогревающих и в ряде случаев местно-анестезирующих препаратов. Кроме того, немаловажное место в схемах комплексного лечения отводится высокодозированным препаратам на основе хондропротекторов и витаминов группы B, влияющим на патогенетические звенья заболевания.

НПВП отводится центральное место в фармакотерапии БНС при предполагаемом воспалительном компоненте. Все НПВП делятся на две подгруппы — неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) и селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Неселективные ингибиторы ЦОГ

Данная подгруппа НПВП значительно более многочисленна в сравнении со второй (селективными ингибиторами ЦОГ-2). Прежде чем отметить особенности отдельных ее представителей, напомним ряд свойств, общих для препаратов данной категории.

Механизм действия неселективных НПВП основан на неизбирательном угнетении изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, участвующих в образовании арахидоновой кислоты. Подавление синтеза последней приводит, в свою очередь, к нарушению продукции простагландинов (Pg), которые выступают в орга-низме медиаторами воспалительной реакции, сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности.

Ибупрофен (Нурофен и др.) является одним из немногих НПВП, пероральные формы которого (кроме тех, что содержат свыше 400 мг ЛС) разрешены к отпуску без рецепта врача. Если «простые» формы этого ЛС при БНС применяют 3–4 раза в сутки (2,4 г — максимальная суточная доза), то препараты с мед-ленным высвобождением ибупрофена (Солпафлекс) достаточно использовать 2 раза в день. Оптимальное время приема ибупрофена — после еды, т.к. в этом случае пиковая концентрация ЛС в крови (Cmax) достигается в 2—4 раза быстрее, нежели при применении натощак. Ибупрофен выпускается и в ЛФ для наружного применения — в виде крема (Ибалгин) или геля (Нурофен). Нурофен Гель оказывает местное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Применяется при боли в спине, вызванной как воспалительными явлениями в мышцах спины и суставах позвоночника, так и при повреждениях связок, растяжениях и спортивных травмах. Препарат предназначен для наружного применения у взрослых и детей старше 12 лет. Разовая доза составляет приблизительно 50–125 мг ибупрофена (соответствует приблизительно 4–10 см геля, выдавленного из тубы). Повторное применение препарата возможно только через 4 ч и не более 4 раз в сутки. Гель следует втирать в кожу до полной абсорбции.

Кетопрофен может применяться при БНС не только перорально, но также инъекционно и ректально. При этом в форме суппозиториев (Артрозилен, ОКИ и др.), которые из-за отсутствия прямого контакта ЛС со слизистой желудка имеют чуть менее выраженный, чем у таблеток, ульцерогенный эффект. Кетопрофен разрешен к отпуску без рецепта. Без рецепта отпускаются и наружные ЛФ препарата (гели Фастум, Быструм, аэрозоль Артрозилен и др.). Кетопрофен относится к числу НПВП с наибольшей быстротой всасывания в ЖКТ и считается одним из самых сильных обезболивающих и противовоспалительных препаратов в своей группе. Как и ибупрофен, имеет пероральные формы пролонгированного действия (Кетонал ретард и др.), предназначенные, как правило, для 2-разового приема в продолжение суток.

Наличие ЛФ для инъекционного, перорального, ректального и наружного применения отличает также диклофенак, обладающий мощным противовоспалительным эффектом. Касаясь пероральных форм этого ЛС, необходимо напомнить, что в них диклофенак может присутствовать в виде двух разных солей — натриевой (Ортофен и др.) и калиевой (Раптен рапид и др.). Вторая модификация отличается бо-лее быстрым всасыванием, а стало быть, и более быстрым наступлением эффекта.

Если калиевые формы диклофенака отличаются быстрой реализацией действия, то ретард-модификации этого ЛС (Вольтарен ретард и др.) за счет постепенного высвобождения активного вещества в кровь характеризуются пролонгированным эффектом: вследствие этого их достаточно применять 1 раз в сутки. Напомним, что все формы диклофенака (в т.ч. и ректальные) принадлежат к рецептурным препаратам; исключение составляют лишь его местные ЛФ (гель Вольтарен-Эмульгель, крем Диклофенакол и др.), отпускаемые без рецепта врача.

Еще одним неселективным ингибитором ЦОГ, имеющим пероральные (в т.ч. пролонгированные — Метиндол), ректальные (Rx) и наружные (OTC) формы, является старый, но весьма сильный НПВП индометацин.

А вот такие средства для симптоматического лечения синдрома БНС, как кеторолак (Кеторол), декскетопрофен (Дексалгин) и лорноксикам (Ксефокам), выпускаются только в двух ЛФ — инъекционной и пероральной. Из особенностей кеторо-лака можно отметить чрезвычайно сильный обезболивающий эффект, которому, однако, сопутствует достаточно слабое противовоспалительное действие. Достоинство Ксефокама состоит в том, что в диапазоне 4–16 мг его пероральные формы биоэквивалентны таким же дозам, вводимым внутривенно.

Завершая раздел о неселективных НПВП, необходимо подчеркнуть следующий важный момент. Если подавление ЦОГ-2, стимулирующего образование «плохих» простагландинов (Pg) в зоне воспаления, может рассматриваться как однозначно положительный эффект НПВП, то ингибирование ЦОГ-1 считается отрицательным свойством этих ЛС, ибо вызывает развитие у пациентов побочных реакций, прежде всего гастропатий. Это связано с тем, что ЦОГ-1 стимулирует в организме продукцию гастро-протекторных Pg, которые защищают слизистую желудка, активируют секрецию HCO3- и слизи, подавляют секрецию HQ. Добавим, что пероральные формы НПВП зачастую усугубляют гастропатии за счет прямого раздражающего действия на слизистую оболочку желудка. Этот аспект ульцерогенного действия неселективных НПВП несколько ослабляется при приеме лекарственных форм с медленным высвобождением действующего вещества, таблеток в оболочках, капсул, распадающихся в кишечнике, или же полностью исключается при использовании ректальных свечей. В то же время важно понимать, что в целом применение таких «щадящих» ЛФ не снижает риск развития ЖКТ-осложнений, поскольку основной механизм повреждения слизистой желудка — системное воздействие на ЦОГ-1 — остается.

Из других негативных свойств, общих для традиционных НПВП, следует выделить отрицательное воздействие на кроветворение (из-за подавления ЦОГ-1-зависимого синтеза тромбоксана), кожу и слизистые оболочки (аллергические реакции), ЦНС, костную/хрящевую ткань (усиление деструкции), нежелательные эффекты во время беременности (закрытие артериального протока у плода, нарушение сократимости матки). Большинство этих препаратов противопоказано детям до 12 лет, пациентам с ХПН.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

В отличие от неселективных НПВП, селективные ингибиторы ЦОГ-2 не обладают угнетающим дей-ствием на ЦОГ-1, в связи с чем частота развития и выраженность гастропатий и ряда иных побочных эффектов на фоне их приема ощутимо ниже (что особенно важно при необходимости длительной обезболивающей противовоспалительной терапии). Это обеспечивает данным препаратам оптимальное по сравнению с неселективными средствами соотношение «эффективность-безопасность» и делает их наиболее предпочтительными препаратами для симптоматического лечения БНС. Среди селектив-ных НПВП в России наиболее широко применяются целекоксиб, мелоксикам и нимесулид.

Целекоксиб (Целебрекс) является представителем класса коксибов1. По своей эффективности он не уступает другим НПВП: выраженное облегчение боли отмечается уже через 30 мин. после его прие-ма, что сравнимо со скоростью наступления эффекта парентеральных форм НПВП. При болевом синдроме необходимо принять 400 мг единовременно, далее, при необходимости, через 10–12 ч еще 200 мг целекоксиба. Благодаря длительному действию, препарат достаточно применять 1–2 раза в день. Целебрекс можно принимать вне зависимости от приема пищи.

Важно отметить, что именно прием целекоксиба (даже длительный) ассоциируется с наименьшим риском гастропатий по сравнению с любыми другими НПВП (в т.ч. с иными селективными ЛС), поэтому его назначение может быть оправдано даже у больных, подверженных высокому риску развития ЖКТ-осложнений.

Мелоксикам применяется перорально (Артрозан), а также ректально (Мовалис) и инъекционно (Амелотекс). Наряду с сильным противовоспалительным эффектом, он характеризуется большой продолжительностью действия, обусловленной длительным периодом полувыведения («20 ч). Как следствие, препарат обычно применяется 1 раз в день (внутрь в дозировке 7,5 или 15 мг). Необходимо, однако, подчеркнуть, что при применении мелоксикама в высоких дозах или в течение длительного времени его ЦОГ-2-селективность снижается, а значит, возникает риск ульцерогенных эффектов. В отличие от целекоксиба, мелоксикам следует при-менять во время еды.

Ощутимое обезболивающее и противовоспалительное действие присуще и нимесулиду, однако, из-за не слишком благоприятного профиля безопасности, внутрь этот препарат обычно применяется в минимально эффективной дозе минимально возможным коротким курсом. К преимуществам нимесулида следует отнести наличие у него (единственного среди селективных ингибиторов ЦОГ-2) ЛФ для местного применения (гели Нимулид, Найз), которые разрешены к отпуску без рецепта врача.

Миорелаксанты и витамины группы B

В том случае, когда БНС сопутствует выраженный спастический компонент, особую роль в фармакотерапии этого синдрома приобретают миорелаксанты центрального действия. Как правило, из препаратов данной группы пациентам назначаются толперизон (Мидокалм) и тизанидин (Сирдалуд). Механизм действия Мидокалма, применяемого как перорально, так и внутривенно, связан с регулирующим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением патологически повышенной спинномозговой рефлекторной активности и воздействием на периферические нервные окончания, а также с центральными холинолитическими свойствами. А вот Сирдалуд, выпускаемый лишь в формах для приема внутрь (включая пролонгированные), стимулирует пресинаптические а2-адренорецепторы, подавляет выделение возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, что приводит к угнетению полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, осуществляющей регуляцию тонуса скелетной мускулатуры.

Отметим, что оба ЛС противопоказаны беремен-ным/кормящим женщинам, а тизанидин — еще и детям; Мидокалм разрешен к применению начиная с годовалого возраста. Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (пластырь Версатис на основе лидокаина и т.п.), блокирующих распространение болевых импульсов.

На фоне вышеназванных групп ЛС обособленное место в терапии БНС занимают нейротропные витамины группы B, которые не только частично купируют симптомы боли, но и оказывают патогенетическое действие. Наиболее эффективны в этом отношении ЛС, содержащие высокие дозы витаминов указанной подгруппы, например известный препарат Мильгамма, содержащий тиамин, пиридоксин, цианокобаламин и лидокаин (инъекционная форма). Первые два витамина нормализуют иннервацию скелетной мускулатуры за счет улучшения межсинаптической передачи нервных импульсов; пиридоксин и цианокобаламин способствуют регенерации поврежденных (защемленных) нервов. В конечном итоге комплексное действие высоких доз нейротропных витаминов обеспечивает развитие выраженного анальгетического эффекта. Добавим, что Мильгамма имеет не только инъекционную, но и пероральную форму (Мильгамма Композитум), содержащую легкоусвояемую форму тиамина (бенфотиамин) и пиридоксин.