Травма коленного сустава: что делать

Опубликовано: 2013-07-20 19:44:16

Эта статья является доработанной версией опубликованного более года назад нашего интервью о травме коленного сустава, взятого у врача травматолог-ортопеда, кандидата медицинских наук, Рыбина Александра Владимировича

В новой версии интервью добавлены контактные данные Александра Владимировича, для того, чтобы те, кому необходима его консультация — смогли с ним связаться напрямую, как передает Интернет-издание для девушек и женщин от 14 до 35 лет Pannochka.net

11 апреля 2008 года, у меня произошла повторная травма — разрыв мениска и передней крестообразной связки.

А позже узнал, что в тот же день Николас Ломбертс порвал связки и операцию ему делали тоже 14-го апреля, так меня на работе в шутку стали называть «наш Ломбертс». Шутки шутками, но когда пытался найти хоть какую-то более подробную информацию о характере травмы, все сводилось к тому, что надо было идти к специалистам. Поэтому уже после операции родилась идея написать статью о травме коленного сустава. А за день, когда стал брать интервью, случилась травма коленного сустава еще у одного футболиста Питерского ЗЕНИТА — Павла Погребняка. Поэтому интервью с хирургом-травматологом, который меня оперировал, Рыбиным Александром Владимировичем, я начал с этой темы:

— Александр Владимирович, про Погребняка слышали? Мениск, похоже. Будет в Германии у доктора Айхорна оперироваться, слышали о таком?

— Да слышал, обидная травма, но достаточно частая среди футболистов. А вот у доктора Айхорна, в свое время, проходил обучение руководитель отделения эндоскопической хирургии суставов д.м.н. профессор Кузнецов Игорь Александрович. Ну, а нас обучал уже сам Игорь Александрович.

— Александр Владимирович расскажите поподробнее о строении и функции коленного сустава (в дальнейшем КС).

— Коленный сустав самый крупный сустав в организме человека, который несет большие осевые нагрузки. Движение в коленном суставе – это сгибание разгибание с большой амплитудой, а также возможны ротационные движения, внутренняя и наружная ротация при условии сгибания в КС.

КС составляют три кости: бедренная кость, большеберцовая кость и коленная чашка или надколенник. Полость сустава является герметически замкнутой за счет, капсулы сустава и синовиальной оболочки, т. е. внутренней его выстилки. Синовиальная оболочка выделяет в полость сустава синовиальную жидкость, которая является «смазкой» сустава. Кости, сочленяющиеся в суставе, покрыты гиалиновым хрящом, который обеспечивает гладкое беспрепятственное скольжение при движениях в суставе. В КС есть два мениска: внутренний (медиальный) и наружный (латеральный), которые играют роль амортизаторов, своего рода демпферов. Мениски снижают ударную осевую нагрузку при касании большеберцовой и бедренной костей друг о друга. Мениски имеют полулунную форму, фактически это тот же хрящ, только его структура отличается от покровного хряща.

Стабильность КС обеспечивает связочный аппарат. Выделяют четыре основные связки КС: внутри полости лежат крестообразные связки, передняя и задняя (ПКС и ЗКС). Ход волокон связок в проекции, относительно друг друга, напоминает крест, поэтому они имеют такое название. ПКС и ЗКС обеспечивают переднюю и заднюю стабильность голени относительно бедра.

Помимо крестообразных связок в КС, но у же вне его полости, имеются боковые связки (БС) — внутренняя и наружная. Они препятствуют нефизиологичным боковым отклонениям голени.

— Какие травмы КС характерны? Чем они опасны?

— Наиболее распространенными травмами КС являются ушибы, т. е. прямая травма КС, когда происходит непосредственный контакт, чаще всего передней поверхностью КС о твердый предмет (бетонный пол, стена и др.) или при ударе каким-либо предметом по КС. В первые минуты пациенты ощущают сильную боль. Сильные ушибы сустава могут сопровождаться, так называемым гемартрозом (скопление крови в полости КС от порванных сосудов, чаще всего в капсуле сустава или из сухондрального слоя кости). Также, при прямых ударах, чаще всего, повреждается хрящ, что в дальнейшем будет проявляться болями, хрустом в суставе. Диагноз «ушиб» наиболее часто ставят пациентам на этапе травмпунктов, поликлиник, хотя зачастую пациенты утверждают, что никакого прямого контакта КС с твердой поверхностью не было, однако это считается рабочим диагнозом. Качественная диагностика травмы КС чаще производится в специализированных отделениях, где выясняется более точный диагноз. Если это прямая травма, то диагноз «ушиб КС» сохраняется, если механизм травмы непрямой (т. е. удара не было), то возникает подозрение на повреждения менисков или капсуло-связочного аппарата КС.

Механизм непрямых травм чаще всего следующий. Есть такое понятия как замковый механизм КС, который при полном разгибании препятствует ротационным движениям голени. В связи с этим частые повреждения менисков и связок связаны с ротационными движениями КС, при фиксированной стопе и разогнутой ноге. Пациенты производят резкую ротацию корпусом во внутреннюю или наружную сторону, при этом бедренная кость, как более массивная, может повреждать мениски или даже, при продолжении действия силы, рвать связки.

Другими распространенными непрямыми механизмами повреждения является резкое угловое отклонение голени относительно бедра (вперед, назад, вбок), что, например, часто происходит в футболе — удар в опорную ногу. Этот механизм наиболее характерен для разрыва связок.

Наиболее частыми повреждениями внутренних структур КС являются:

Повреждение менисков. В 5–8 раз чаще повреждается медиальный (внутренний) мениск вследствие его меньшей подвижности. Латеральный мениск в большинстве случаев успевает уйти из-под травмирующей нагрузки, сместиться внутрь полости сустава или наоборот ближе к капсуле, где он прикрепляется, и избежать повреждения. Также повреждение мениска может произойти даже без острой одномоментной травмы. Такую травму называют хронической, и разрывы такого рода, чаще всего в зоне заднего рога мениска — дегенеративными («усталостными»). Дегенеративные разрывы часто встречаются у людей, которые в силу своей профессиональной деятельности вынуждены работать в стесненных условиях (на коленях, на корточках), где задняя часть мениска (задний рог) подвергается хронической компрессии бедренной костью и со временем могут произойти подобные разрывы, которые также начинают беспокоить пациента.

Классическое проявление повреждения мениска это блокада сустава. При этом порванная часть мениска ущемляется в суставной щели и, по сути, вызывает блок сустава (не согнуть, не разогнуть ногу). При этом амплитуда движений резко сокращается. Устраняется блокада сустава врачом, хотя в некоторых случаях, при частых повторных блокадах, сами пациенты научаются самостоятельно устранять блокады.

При повреждении мениска не всегда происходит блокада КС. Разрывы менисков могут проявляться просто болями, например, локально в заднем отделе КС (при разрыве рога мениска). Могут возникать проблемы при приседании на корточках, когда зона заднего рога подвергается сильной компрессии, и тогда пациенты могут ощущать чувство проскока, щелчка, присутствия инородного тела в суставе.

Повреждение капсуло-связочного аппарата. Наиболее часто подвергается разрыву передняя крестообразная связка (ПКС). Такая травма чаще характерна у спортсменов: футболистов, горнолыжников и др. видов активного спорта. Хотя эту связку можно повредить и в быту – падения на улице, автотравмы, танцы и др.

В остром периоде разрыв ПКС проявляется болью, ограничением движений и тем же гемартрозом (скоплением крови), потому что ПКС очень хорошо кровоснабжается и иннервируется. В ней много нервных рецепторов, кровеносных сосудов. Поэтому при разрыве ПКС в полости КС возникает внутреннее кровотечение, и за считанные часы сустав может быть полон крови. Что, кстати, травматологов амбулаторного звена и заставляет в первую очередь подумать об ушибе. Поэтому для уточнения диагноза необходимо более подробно расспросить пациента о характере, механизме травмы, был ли это прямой удар по КС или непрямой механизм травмы.

После стихания острого периода, т. е. по прошествии гемартроза, при увеличении объема движения в КС, пациенты начинают отмечать нестабильность в КС. Это проявляется, как говорят пациенты, в том, что «нога вылетает». Это действительно происходит при каких-то неловких движениях или спортивных нагрузках. Может происходить подвывих голени. Пациент с порванной ПКС, с давностью разрыва уже несколько недель или месяцев, отмечает, что он постоянно думает об этом КС. Он теряет автоматизм, который присущ здоровым людям, которые не думают как ногу поставить или согнуть, присесть, чтобы не вызвать болевых ощущений. Это происходит из-за потери обратной связи коры головного мозга с рецепторами связки, которые гибнут при ее разрыве. А эта связь необходима для обеспечения двигательного контроля и распределения тонуса мышц.

Часто разрывы ПКС и мениска сочетаются, и по нашим наблюдениям, это происходит в большинстве случаев. Необходимо сказать, что даже если при первичной травме повреждение покровного хряща не произошло, а давность разрыва ПКС составляет уже несколько месяцев, а часто и лет, то в суставе нарастают дегенеративные изменения, как, в любом, «люфтящем» механизме. Начинает изнашиваться хрящ, могут возникать дегенеративные разрывы менисков, а это уже означает начало посттравматического деформирующего артроза (ДА).

Еще хуже дело обстоит при разрыве нескольких связок, такие случаи возможны при тяжелых травмах, ДТП. Происходит сильное травматическое воздействие на КС. Часто вместе с ПКС рвутся и БС, чаще всего внутренняя боковая, реже наружная боковая связка.

Повреждения хряща. Это также частый тип повреждения КС. Чаще всего в результате прямой (но и непрямой тоже) травмы происходит повреждение покровного гиалинового хряща в суставе. В лучшем случае это размягчение хряща (т. н. хондромаляция), в худшем – хондральные и остеохондральные переломы (не путать с переломом костей!). Что такое хондральные переломы становится понятным, если представить нанесение ударов молотком по кафельной стене (могут образовываться трещины или даже дефекты). Повреждения хряща сопровождаются болью, хрустом.

Все травмы в будущем грозят развитием деформирующего артроза (ДА). ДА – это финальная стадия любой травмы. Артроз может развиться, и после повреждения менисков, и после ушибов сустава, и после разрыва связочного аппарата. Нелеченные травмы гораздо быстрее приведут к артрозу, особенно это касается порванных менисков, которые поврежденной частью буквально протирают за считанные месяцы или годы хрящ. Может оголиться сухондральная кость, на которой никогда уже хрящ не образуется. Также это касается и разрыва связок. Нарушается биомеханика движения в суставе. Сустав работает неправильно, с люфтом. Это тоже, естественно, приводит к износу хрящевой ткани.

— Можно ли восстановиться после таких травм без оперативного вмешательства?

— О полном восстановлении можно говорить только в случае ушиба сустава. В первые 3 недели после травмы производится иммобилизация сустава (гипсовая лонгета или ортопедический тутор), при необходимости производятся пункции КС при наличии в его полости крови или избытка синовиальной жидкости. Далее назначается комплекс физиопроцедур, восстановительного лечения, специальные препараты, которые улучшают трофику хряща, его жесткость и упругость. Фактически можно восстановиться полностью, без операции. Однако, если при ушибе серьезно пострадал покровный хрящ (см. выше), то без операции не обойтись.

В случае травматических разрывов мениска или связок КС о полном восстановлении без операции говорить не приходится. Можно только частично компенсировать функцию КС при разрывах связок. Это укрепление мышц бедра и голени, которые отчасти являются динамическим стабилизатором, также контролируют и влияют на общую стабильность. Либо можно пользоваться различными ортопедическими фиксаторами, такими как наколенник или специальные брейсы. Но речь о полном восстановлении здесь не идет. Это, пожалуй, попытка уйти от проблемы, а не постараться решить ее.

Что касается мениска, то в случае сильных разрывов пациент будет продолжать испытывать блокады, хотя иногда может казаться, что проблема прошла. Но при очередном неловком движении или постановки ноги поврежденный мениск будет напоминать о себе, до той поры, пока с ним не разобраться оперативным путем.

— Расскажите, что за операцию предстоит пройти пациентам?

— Сначала немного о диагностике травмы. Во-первых, если специалист опытный, он уже при клиническом осмотре на консультации, может поставить предварительный диагноз, предположить вероятный круг повреждений КС. Однако и он не всегда может указать точный характер повреждения менисков, степень разрыва связки, который может быть полным или частичным.

Применяется рентгенологический метод, правда этот метод не позволяет визуализировать мягкотканые структуры, такие как хрящ, связки и мениски. Поэтому определить характер повреждений этим методом можно только косвенно — по состоянию костной ткани, уровню подвывиха или смещения костей.

Более информативным способом неинвазивного (безболезненного) обследования является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава. Однако хочется сказать, что достоверность результатов обследования МРТ составляет порядка 70-85%. В остальных случаях достоверный диагноз, т. е. полученный при артоскопии, и заключение МРТ могут расходиться.

Что касается самой операции, то «золотым стандартом» во всем мире сейчас является артроскопия. т. е. малоинвазивное хирургическое вмешательство в полости КС. Данная операция относится к т. н. эндовидеохирургии.

При проведении этой операции производятся два прокола (порта) в КС, через один порт вводится артроскоп (система линз с подсветкой), изображение передается на монитор. Через другой порт вводятся различные диагностические инструменты — крючки выкусыватели, зажимы, артроскопические рашпили и т. д. Неоспоримыми преимуществами такого вмешательства по сравнению с «открытыми» операциями являются его минимальная травматичность, а, следовательно, невысокий уровень боли и быстрое восстановление, отсутствие необходимости, во многих случаях, носить гипс и пользоваться костылями, отличный косметический эффект (практически нет рубцов).

На первом этапе операции всегда производится диагностика, т. е. сустав осматривается полностью. Проверяется наличие или отсутствие повреждений менисков, связок, суставного хряща. И, соответственно, определившись с кругом повреждений, хирург начинает их устранять. Если речь идет о повреждении суставного хряща, часто производиться т. н. хондропластика, т. е. производится шлифовка хряща, могут наноситься перфорационные отверстия в кости, для того чтобы при кровотечении оголенная кость «прикрыла» себя рубцовой тканью. Конечно, гиалиновый хрящ в месте его полной утраты уже никогда не образуется, но, при замещении рубцовой тканью, снизится болевой синдром, и кость будет защищена.

При повреждении менисков, в 95% случаев, они подвергаются резекции, т. е. убирается поврежденная часть мениска. Тем самым этот поврежденный лоскут уже не будет ущемляться между костей, не будет вызывать блокады, болезненность. В случаях острых разрывов менисков, когда разрывы происходят в т. ч. «красной зоне», где мениск кровоснабжается, в ранних сроках возможна операция шва мениска, когда мениск рефиксируется, т. е. подшивается к капсуле сустава. В таком случае, пациенту требуется иммобилизация (гипс, ортопедический тутор), от 4 до 6-ти недель, при устраненной осевой нагрузке (ходьба на костылях). Мениск в таких случаях может прирасти и полностью восстановить свою функцию. Но и при удалении части мениска, когда остается его большая часть, мениск продолжает выполнять свою функцию. При паракапсулярных разрывах менисков, производится т. н. менискэктомия – мениск убирается полностью, сустав лишается защитной прокладки, и тот отдел сустава, где отсутствует мениск, очень быстро износится. Часто это приводит к искривлению оси конечности, нога, по сути, искривляется внутрь или наружу. Т.е. быстро прогрессирует деформирующий артроз. Вариант радикального лечения – это протезирование коленного сустава в будущем.

При обнаружении порванных связок (ПКС или ЗКС) необходимо выполнить их восстановление (синонимы: реконструкция, пластика, замена).

При восстановлении связок еще до сих пор в мире идет много споров о материале, каким лучше замещать связку. А также, какие фиксаторы при этом использовать, как правильно проходить курс реабилитации, чтобы максимально функционально восстановиться.

Сразу хочу уточнить, что шов связки никогда не делается. Даже в случае острых разрывов сшить разорванные волокна не представляется возможным.

Принципиально заменителями связок могут являться либо искусственные материалы (лавсан, капрон, дакрон, перилен), либо «живые» ткани (ткани пациента, донорские ткани). Применение искусственных материалов было популярно в конце 80-х годов прошлого века, когда восстановление спортсменов происходило достаточно быстро. Однако такая связка являлась чужеродным материалом для КС. Даже без видимых травм по прошествии 5–7 лет зачастую эти связки просто рассасывались, т. е. организм отторгал этот материал. Они полностью перетирались, и опять пациента настигала нестабильность. Поэтому сейчас в крупных центрах артроскопической хирургии такая методика признана несостоятельной.

До сих пор в мире соперничают две методики, в зависимости от применяемого имплантанта. Применять сухожилия подколенной группы мышц бедра (подколенные сухожилия), либо трансплантант с костными блоками из собственной связки надколенника. Второй метод сейчас менее популярен вследствие большей травматичности, и длительности восстановления в послеоперационном периоде. Поэтому сейчас в мире в 80% операций используются подколенные сухожилия.

Донорские «связки» — это фактически трупные человеческие сухожилия, которые специальным образом обработаны, диагносцированы на наличие скрытых инфекций, т. е. безопасны для пациента. Плюсом при их использовании является то, что мы не наносим пациенту дополнительную травму при заготовке трансплантанта из подколенной группы мышц (меньше травматичность операции). Что касается вопросов «приживления» донорских сухожилий, то современные методики их обработки и консервации сводят к минимуму риск отторжения.

Эти два метода: аутопластики (ткани самого пациента) и аллопластики (донорские сухожилия) соперничают друг с другом, но оба имеют право на жизнь, и выбор метода это предпочтение хирурга и возможности лечебного учреждения. При заготовке сухожилий у самого пациента иногда хирург сталкивается со сложностями. Бывает, что у пациента в силу травм в зоне интересуемых сухожилий обнаруживается выраженный рубцовый процесс, или же сухожилия не отвечают требованиям в плане их прочности, длины. В таких случаях легко можно заменить «свой» материал на донорский. Функциональные результаты пациентов, оперировавшихся этими методами сравнительно одинаковы.

Второй проблемой является выбор фиксатора. Мало того, что трансплантант нужно провести в костные каналы, нужно его еще как-то зафиксировать. Одной из популярных методикой является методика EndoButton, т. е. с использование титановых, так называемых, шовных пластины и пуговицы, на которые трансплантант прикрепляется нитями, и тем самым обеспечивает его натяжение. Или другая популярная методика — это использование рассасывающихся (биодеградирующих) фиксаторов RigidFix, которые делаются на основе полимолочной кислоты. Они нерентгенконтрастны и видны только на МРТ.

Эти фиксаторы впоследствии способны рассосаться и заместиться костной тканью.

— Какой срок восстановления после операции? И что он в себя включает?

— Самый долгий период восстановления это после операции на связках, срок полного восстановления (до начала занятий активным спортом) занимает около полугода. В период восстановления вводится запрет на тяжелый физический труд, на активные виды спорта.

Первое время пациенту даем иммобилизацию, т. е. гипсовую лонгету или ортопедический фиксатор от 14 до 20 дней, рекомендуем ходьбу на костылях. После этого следует реабилитация, т. е. фаза активной «разработки» сустава. Состоит реабилитация из физиолечения, лечебной физкультуры, которые направлены на скорейшее снятие послеоперационного отека, увеличения объема движения, пациент учится заново правильно ходить. Через 2-3- месяца разрешаются для укрепления мышц такие виды нагрузок как бассейн, велотренажер, потому что от функционального состояния мышц зависит конечная физиологическая стабильность сустава.

После артроскопической резекции менисков, хондропластики хряща, гипс вообще не предусмотрен. В этот же день пациент может уже аккуратно наступать на ногу, со следующего дня можно уже начинать физиолечение. Такие пациенты быстро возвращаются в строй. И, к примеру, при стандартной резекции мениска, футболист может вернуться к своей профессиональной деятельности от месяца от операции. После окончательного восстановления подразумевается, что пациент потенциально может нести предшествующие нагрузки. Хотя при продолжении занятий активными видами спорта вероятны случаи повторных травм. После операции сустав все равно отличается от здорового КС, и, соответственно, получить повторную травму легче.

— При каких еще травмах и заболеваниях коленного сустава показана артроскопия и Вы ее проводите в своей клинике?

— Среди травм можно отметить также острые вывихи коленной чашки, которые впоследствии могут повторяться особенно в случае имеющейся предрасположенности в виде дисплазии бедренно-надколенникового сочленения (т. н. привычный или рецидивирующий вывих надколенника). Также атроскопически можно вылечить перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением отломков.

Действительно кроме многочисленных травм коленного сустава существует еще много заболеваний коленного сустава. Среди заболеваний выделяют заболевания хряща (остеоартроз, хондромаляция), заболевания синовиальной оболочки (хронические синовиты, синовиальный хондроматоз, ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра и т. д.), остеохондропатии (болезнь Кенига) и некоторые другие.

В случае заболеваний артроскопия позволяет уточнить диагноз и вызвать ремиссию процесса (во многих случаях стойкую).

— А Вы занимаетесь только артроскопией?

— В некоторых случаях артроскопия принципиально невозможна. Тогда мы проводим открытые операции. Это неизбежно при сложных переломах костей, составляющих коленный сустав, некоторых заболеваниях (киста Беккера, болезнь Осгут-Шляттера, препателлярный бурсит), разрывах Ахиллова сухожилия и пр.

- А делать артроскопию других суставов пробовали?

—Да, на нашем отделении мы иногда проводим артроскопию других суставов – плечевого, локтевого, голеностопного. Показаниями к таким вмешательствам также являются травмы и заболевания.

- Александр Владимирович, даже по своему опыту я знаю, как трудно бывает найти хорошего врача-специалиста в данной области. Зачастую процесс диагностики и лечения растягивается, пациенты ходят по разным поликлиникам, травмпунктам, больницам в надежде получить исчерпывающую консультацию, узнать правильный диагноз и качественно пролечиться. Что В ы можете посоветовать?

— Действительно, по рассказам своих пациентов, я хорошо представляю эту проблему. Мне, как специалисту в своей области, бывает очень обидно, когда ко мне приходят пациенты уже где-то пролеченные и часто, к сожалению, неправильно. А ведь переделывать значительно труднее, чем сразу оказать адекватную помощь. Учитывая вышесказанное, могу предложить позвонить мне лично для записи на консультацию.

Я работаю в отделении эндоскопической хирургии суставов (№ 21 – 9 этаж) в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

Телефон для связи: +79217509544.

Звоните в будние дни вечером с 19–00 до 20–00 по московскому времени.

Постараюсь ответить на все ваши вопросы и пригласить для консультации.

Надеюсь, это интервью поможет правильно сориентироваться людям, качество жизни которых страдает из-за травм или заболеваний коленного сустава. С уважением, врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук, Рыбин Александр Владимирович.

В заключении хочу добавить. Подходите к своему здоровью более ответственно. Это самое главное, что у нас есть. Сложно предугадать, где получишь травму, но уменьшить риск ее возникновения можно. Основой являются регулярные правильные тренировки. Не надо давать чрезмерную нагрузку растренированному телу. Как говорит один известный комментатор — «Берегите себя».