Диагностика дисплазии ТБС

Симптомы дисплазии тазобедренных суставов

У новорожденных и детей первых месяцев жизни диагностика дисплазии  тазобедренного сустава представляет определенные трудности в связи с тем, что у детей вывиха по сути и не может быть. Имеются лишь явления недоразвития (дисплазии) тазобедренного сустава. Головка находится в положении незначительной латеропозиции (смещена кнаружи по отношению к вертлужной впадине).

Различают следующие признаки дисплазии тазобедренного сустава:

— Асимметрия кожных складок на ножках, складок кожи на бедре, асимметрия ягодично-бедренных складок ;

— Пассивное отведение бедра затруднено, что является одним из ранних признаков врожденной дисплазии тазобедренного сустава. Отведение бедра тем больше затруднено, чем больше выражена патология. При вывихе отведение ограничено в большей степени, чем при дисплазии;

— Немаловажное значение при выявлении дисплазии у новорожденного придают симптому вправления и вывиха головки головки (симптом Ортолани — Маркса).

Однако указанный симптом не постоянен и у большинства детей исчезает в первые дни жизни, рассматривать стоит только как дополнительный симптом дисплазии.

Симптом определяют следующим образом. Ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, захватывая их за область коленных суставов. Большие пальцы рук располагают на внутренних поверхностях бедер, а остальные — на наружных. При медленном и равномерном отведении бедер головка на стороне вывиха вправляется в вертлужную впадину, а при их приведении вывихивается. Делая 2—3 таких движения, исследующий улавливает характерные щелчки в момент вправления и вывиха головки, и тогда можно заподозрить дисплазию тазобедренных суставов.

Может присутствовать у детей с гипотонической мышечной тканью.

В 5—8-месячном возрасте при дисплазии  бедро ребенка находится в положении отведения наружу. Симптом этот хорошо виден, когда ребенок спит и мускулатура находится в расслабленном состоянии. При нагрузке по оси бедра снизу вверх ощущается скольжение головки бедренной кости. Отведение бедра, как и в первые недели, затруднено, имеется определяемое на глаз укорочение бедра, что проверяется путем сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах. Ребенок в момент обследования на дисплазию лежит на спине, а стопы располагаются рядом на плоскости стола. Если уровень расположения коленных суставов разный — симптом считается положительным на той стороне, где коленный сустав расположен ниже.

В норме головка бедренной кости прощупывается на уровне паховой складки. При дисплазии тазобедренного сустава определяется западание, головка выявляется в другом месте.

Важным признаком при одностороннем вывихе бедра служит симптом неисчезающего пульса. В норме при надавливании на бедренную артерию в области паховой складки сосуд прижимается к головке бедра и пульс на периферической части артерии исчезает. При наличии дисплазии прижатия артерии к головке не происходит вследствие погружения ее в податливые мягкие ткани, и пульс на периферической части артерии не исчезает.

У девочек вследствие перекоса таза половая щель располагается несколько косо.

Не все из перечисленных симптомов могут наблюдаться в совокупности, часть из них может отсутствовать вовсе или быть нечетко выраженной. В сомнительных случаях диагностики дисплазии ТБС. прибегают к рентгенологическому методу обследования: делают обзорную рентгенограмму таза с двумя тазобедренными суставами для подтверждения или опровержения дисплазии суставов. Ребенок лежит на спине, ноги приведены, разогнуты в тазобедренных и коленных суставах и слегка повернуты внутрь. Необходимо следить за правильным симметричным положением таза и ног. Половые органы ребенка должны быть защищены свинцовой пластинкой.

При дисплазии на рентгенограмме у новорожденных головки бедренной кости не видны, в норме они появляются в 4—6-месячном возрасте, а при дисплазии или врожденном вывихе — к 9—10 месяцам.

Вертлужная впадина также хрящевая и не контрастирует на рентгенограммах. Очерчивая контуры тазобедренного сустава, необходимо учитывать состояние верхнего края вертлужной впадины (степень скошенности) и положение невидимой на рентгенограмме головки бедренной кости по отношению к ней.

При наличии дисплазии у новорожденного или ребенка первых месяцев жизни сравнительный осмотр обоих тазобедренных суставов по обзорной рентгенограмме позволяет установить, что крыша вертлужной впадины на стороне, где есть дисплазия, более скошенная, а головка занимает более высокое положение, она стоит выше У-образного хряща и отстает более кнаружи (латеропозиция) по сравнению со здоровой стороной. Анализ рентгенограмм при двухстороннем вывихе тазобедренных суставов более затруднен.

Из рентгенологических признаков дисплазии тазобедренных суставов у детей в возрасте 5—8 мес. следует указать на позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости, ее недоразвитие, латеральное смещение бедра, которое наступает вследствие значительной толщины покровного хряща на суставных поверхностях, и смещение головки бедренной кости кверху под действием тяги мышц, а также на отсутствие крыши вертлужной впадины (скошенность крыши). Рентгенологические симптомы дисплазии были впервые описаны в 1927 г. ортопедом Путти.

Шеечно-диафизарный угол, как правило, увеличен по сравнению со здоровым бедром (Коха вальга). имеется антеторсия— поворот проксимального отдела бедренной кости  кпереди.

Рентгенологическая диагностика дисплазии — схема Рейнберга, применяющаяся для определения смещения проксимального отдела бедренной кости. Показано смешение проксимального отдела правой бедренной кости.

Рентгенологическая диагностика дисплазии — схема Рutti, применяющаяся у детей с еще не выраженной головкой бедренной кости. Показано смещение правой бедренной кости кнаружи.

Рентгенологическая диагностика дисплазии — схема Hilgenreiner для определения степени скошенности крыши вертлужной впадины (С),  степени смещения проксимального конца бедренной кости в краниальном направлении (h) и стояния (латеропозиции) головки бедренной кости кнаружи (d).

Рентгенологическая схема Ombredanne. Показано смещение проксимального отдела правой бедренной кости в краниальном направлении по отношению к горизонтальной линии Keller (А) и латеропозиция его по отношению к вертикальной линии Ombredanne (Бі). Слева показана линия Shenton (В) при нормальных взаимоотношениях суставных поверхностей в области тазобедренного сустава.

Диагноз дисплазия ТБС ставится на основании совокупности клинических и рентгенологических симптомов. Для облегчения чтения рентгенограмм предложены схемы диагностики дисплазии. Они представляют собой ряд вертикальных, горизонтальных и плавных кривых линий, которые проводят карандашом через определенные точки скелета (таз, проксимальные отделы бедренных костей) на рентгенограмме, закрепленной на негатоскопе.

Положение таза и ягодичных складок при стоянии на левой ноге в норме и при врожденном вывихе левого бедра (симптом Тренделенбурга, положительный — слева).

Наиболее полное представление о состоянии тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни дает схема Хильгенрейнера,  которая предусматривает проведение линии Келлера — горизонтальной прямой через оба У-образных хряща. После ее проведения с обеих сторон симметрично от центра вертлужной впадины проводят касательные линии к наиболее периферическим отделам крыши вертлужной впадины. Образующийся угол у новорожденных в норме равен примерно 30°, а у детей 2—3 летнего возраста — 20°. При имеющейся дисплазии или вывихе в тазобедренном суставе угол этот значительно увеличивается. При односторонней патологии видна разница в величине этих углов.

Затем от наиболее высоко стоящих точек обеих бедер к линии Келлера восстанавливают перпендикуляры. Разная высота их также говорит о патологии одного из суставов. В норме она равна 1—1,5 см. Чем больше смещена головка бедра кверху, тем меньше высота перпендикуляра, а у более взрослых детей при наличии высокого вывиха она может быть и с отрицательным знаком. Расстояние от центра вертлужной впадины до места пересечения линии Келлера с перпендикулярами в норме равно 1 —1,5 см. При наличии вывиха и латеропозиции головки бедренной кости это расстояние увеличивается

У детей первых лет жизни применяют схему Омбредана.  Из обзорной рентгенограммы таза проводят линию Келлера, затем вертикальную линию, делящую таз на две симметричные половины. Через крайнюю наружную точку головки здорового бедра проводят касательную вертикальную линию, и на таком же расстоянии от первой вертикали, делящей таз на две равные половины, проводят третью вертикальную линию. Все вертикально проведенные линии должны быть параллельны и перпендикулярны линии Келлера. Скошенность крыши, высокое стояние бедра и его латеропозиция видны при этом отчетливо.

У детей старше 1 года клинический диагноз врожденного вывиха не представляет больших затруднений.

Дети с односторонним врожденным вывихом бедра  начинают ходить на полгода позже. Походка у таких детей неуверенная, ребенок хромает, туловище при ходьбе наклоняется в сторону больного сустава (симптом Дюшена).

При стоянии у детей с односторонним врожденным вывихом бедра отмечается наклон таза в больную сторону и укорочение конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера—Нелатона. Он будет тем выше, чем больше смещение головки кверху.

При наличии полного вывиха и отсутствии упора при нагрузке по оси бедра снизу вверх головка бедренной кости может смещаться в краниальном направлении. При потягивании одной рукой по оси бедра головка смещается в противоположном направлении. Эти поршнеобразные движения головки при врожденном вывихе бедра получили название симптома скольжения головки бедренной кости.

Это движение улавливается рукой при фиксировании таза на больной стороне. Ребенок находится в положении лежа на спине. Ягодичная область на стороне вывиха уплощена, более рельефно, чем у новорожденных, определяется высоко стояние большого вертела. Сохраняется наружная ротация ноги, определяемая по стопе. Симптом этот хорошо определяется во время сна ребенка. Имеется относительное (дислокационное) укорочение ноги на стороне вывиха.

Абсолютное (анатомическое) укорочение ноги отсутствует: посегментное измерение бедер от большого вертела до суставной щели коленного сустава укорочения не дает. При измерении же длины бедра от передней верхней ости до суставной щели коленного сустава определяется уменьшение длины бедра на стороне вывиха за счет смещения головки бедренной кости кверху.

При стоянии на больной ноге вследствие потери нормального физиологического тонуса, т. е. функциональной неполноценности, и, следовательно, слабости средней и малой ягодичных мышц, а также отсутствия должного упора головки бедренной кости в вертлужную впадину, таз не удерживается ослабленными мышцами в горизонтальном положении и под собственной тяжестью и тяжестью согнутой в коленном и тазобедренном суставах здоровой конечности перекашивается (опускается) в противоположную (здоровую) сторону. При осмотре больного сзади перекос таза определяется по опущенной ягодичной складке на здоровой стороне.

Перекос таза в здоровую сторону компенсируется наклоном туловищами в больную сторону. Этим сохраняется равновесие, и больной не падает, сохраняя вертикальное положение тела. Этот симптом (более дистальное расположение ягодичной складки на здоровой стороне) впервые описан Тренделенбургом (1985) и носит его имя.

Врожденный вывих левого бедра. Линия Шентона — критерий правильности соединения костей тазобедренного сустава в норме (справа) и при вывихе бедра (слева).

При левостороннем врожденном вывихе и стоянии на левой ноге, а также сгибании правой ноги в коленном и тазобедренном суставах таз перекашивается вправо, правая ягодичная складка расположена ниже левой, но говорят о положительном симптоме Тренделенбурга слева и наоборот.

При двустороннем врожденном вывихе  бедер симптом Тренделенбурга положительный с обеих сторон. В результате смещения головок бедренных костей кверху (в краниальном направлении) и переноса точек опоры кзади от вертлужной впадины и, следовательно, от фронтальной плоскости, в которой находится центр тяжести тела, таз вращается вокруг горизонтальной оси и наклоняется кпереди. Этот вид деформации при одностороннем вывихе выражен в меньшей степени. Наклон таза кпереди вызывает компенсаторное увеличение поясничного лордоза. При осмотре больного сзади большие вертелы выстоят кнаружи особенно резко.

Дети с двусторонним врожденным вывихом бедра начинают ходить примерно на год позже обычного. Характерны для них хромота и походка: в момент поочередной нагрузки каждой из больных ног ребенок, интуитивно сохраняя равновесие, наклоняет туловище в одноименную с нагруженной ногой сторону. Получается раскачивающаяся из стороны в сторону походка, получившая название «утиной» (двусторонний положительный симптом Дюшеда).

При двустороннем вывихе головок бедренных костей в большей степени выражены ограничения отведений бедер и сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах. Разницы в длине нижних конечностей может не быть или она незначительна. Все статикодинамические расстройства, свойственные односторонней патологии, при двустороннем врожденном вывихе бедра выражены в большей степени. Заболевание протекает тяжелее, инвалидность наступает быстрее.

Рентгенологическая диагностика врожденного вывиха  у детей в возрасте 1 года и старше сводится к выявлению смещения головки бедренной кости вверх (в краниальном направлении), что определяется по У-образному хрящу. В норме головка находится па уровне У-образного хряща или чуть ниже него, при врожденном вывихе — значительно выше.

На    рентгенограмме  вертлужная   впадина  выглядит  плоской,  запустевшей, свод (крыша) ее недоразвит, угол наклона свода к горизонтальной линии и достигает 40—60° (15—20° в норме). Головка бедренной кости уменьшена в размерах и значительно смещена кнаружи и вверх.

Все это приводит к нарушению линии Шентона — плавной кривой, проходящей по внутренней поверхности шейки бедренной кости и вписывающейся в норме в верхнепередний отдел запирательного отверстия. При вывихе линия Шентона представлена двумя разобщенными кривыми. В целом бедренная кость на стороне вывиха тоньше здоровой, а ядра окостенения головки и большого вертела по сравнению со здоровым бедром в развитии отстают.

С возрастом смещение головки кверху прогрессирует. Если вывих не лечат, характерно образование неоартроза — нового сустава на теле подвздошной кости. Головка в новых условиях под влиянием функции и нагрузки со временем деформируется, уплощается, шейка делается короче, толще, уменьшается шеечно-диафузарный угол, формируется coxa vara.

У детей в возрасте 9—10 лет рентгенологически можно выявить асимметрию развития и деформацию таза: изменяются размеры входа в таз на здоровой и больной сторонах, крылья подвздошных костей располагаются в разных плоскостях, уменьшаются в размерах лобковая и седалищная кости на больной стороне.

Рентгенологический метод обследования имеет не только диагностическое, но и важное прогностическое значение. С этой целью существует множество укладок для выявления тех или иных особенностей деформации: снимки со слегка разведенными ногами в нейтральном положении, а также в положении максимальной наружной и внутренней ротации бедер, с максимально отведенными бедрами в положении сгибания под прямым углом ног в коленном и тазобедренном суставах и др. Эти укладки позволяют определить положение головки по отношению к вертлужной впадине, отклонение ее кпереди или скручивание по оси проксимальной четверти бедренной кости кпереди, или кзади. По рентгеновским снимкам определяют контуры головки и шейки, истинные размеры их и степень деформации.

При решении вопроса о выборе консервативного или оперативного метода лечения, детям 2—З-летнего возраста  иногда делают снимки в положении стоя с нагрузкой на больную ногу и без нее, а также в положении лежа с фиксацией таза и нагрузкой по оси бедра или потягиванием по оси книзу, что позволяет выявить размах смещаемости головки кверху и книзу (симптом скольжения). С помощью упомянутых манипуляций и рентгеновских снимков, произведенных в момент нагрузки или тяги по оси бедра, выявляется и степень ее фиксации на новом месте.

Такое детальное рентгенологическое обследование дает возможность правильно оценить морфологические изменения при врожденном вывихе, выбрать нужный для данного больного метод лечения и рассчитать, если показано оперативное лечение, наиболее оптимальный вариант реконструкции проксимального отдела бедренной кости или вертлужной впадины (деротационная остеотомия, деротационная остеотомия в сочетании с укорочением, формирование навеса или углублением вертлужной впадины, остеотомия таза по Хнари, Солтеру или Дега и др.).

Рентгенологически можно установить и степень вывиха. У детей в возрасте до 1 года и старше в зависимости от степени смещения головки бедренной кости в краниальном направлении различают пять степеней врожденного вывиха бедра.

Степени развития врожденного вывиха бедра необходимо учитывать при определении методов лечения больного.

Своевременное лечение врожденного вывиха бедра предотвращает развитие стойких патологических изменений и статико-динамических нарушений.

Вы всегда можете проконсультироваться в «Клинике доктора Игнатьева», и после этого выбрать путь лечения. Записаться на консультацию можно по тел. (044) 227-32-51, +38 067 920-46-47

Статьи по теме:

При использовании материалов: Трубников В. Ф. Корнилов Н. В.