Инструкция по клинике, диагностике и лечению внелёгочного туберкулёза. Туберкулёз костей и суставов

Приложение2

Туберкулезная клиническая больница №7.

Батыров Ф.А.

Оганезова Г.С.

ИНСТРУКЦИЯ ПО КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВНЕЛЁГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА.

ТУБЕРКУЛЁЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Костно-суставной туберкулёз возникает вследствие гематогенной диссеминации МБТ либо при первичном инфицировании, либо при реактивации туберкулёзных очагов определенной давности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

В структуре внелёгочного туберкулёза костно-суставной туберкулёз составляет 30-32% и занимает 1 место.

^ ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ СПОНДИЛЛИТ

1. Первичный туберкулезный остит.

2. Прогрессирующий спондилоартрит без нарушения функции.

3.Прогрессирующий спондилоартрит с нарушением функции.

4.Хронический деструктивный спондилоартрит с полной утратой функции.

5.Посттуберкулезный спондилоартроз (последствия перенесенного спондилита).

^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

1. Интоксикация (субфебрильная температура, потливость, слабость и т.д.)

2. Локальная боль в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины.

3. Иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов.

4. Парез и параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов.

5. Появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).

ДИАГНОСТИКА

Стандартные методы обследования

1. Анамнез с определением наличия контакта с туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез любой локализации.

2. Рентгено-томографическое обследование (поиск активного туберкулезного процесса органов дыхания) и заключение врача-фтизиатра,

3. Бактериологическое исследование промывных вод бронхов, мокроты и мочи на МБТ.

4. Клинический анализ крови ( наличие воспалительных изменений).

5 .Биохимическое исследование крови (наличие воспалительных изменений),

6. Туберкулинодиагностика (реакция Манту с 2 ТЕ, диаскин-тест).

7. Рентгенография и рентгенотомография позвоночника с выявлением сужения межпозвонковой щели, утолщения паравертебральных тканей, очагов деструкции в телах позвонков, их деформацию и спадание.

Дополнительные методы обследования

1. Магниторезонансная томография позвоночника.

2. Пункция тела позвонка и паравертебральных тканей с бактериологическим, цитологическим и морфологическим исследованием полученного материала.

3. Радионуклидное исследование позвоночника.

4. Исследование полученного материала методом ПЦР.

Опорными диагностическими критериями при туберкулезном спондилите являются: специфические изменения при рентгенографии и МРТ, обнаружение МБТ в исследуемом материале.

Консервативное лечение

Антибактериальная химиотерапия :

1. Интенсивная фаза: 4 препаратами(HRZЕ) не менее 120 доз, с учётом лекарственной устойчивости МБТ.

2. Фаза продолжения: 3 препаратами(HRZ) не менее 180 доз с учётом устойчивости МБТ.

Патогенетическая терапия :

1. Кортикостероиды (дексазон, преднизолон) парэнтерально, местно.

2. Иммунокорректоры (иммунофан, тималин, Т-активин).

3. Гепатопротекторы ( гептрал, эссенциале-форте и др.)

4. Витаминотерапия (витамины группы В).

5. Симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение:

Туберкулез позвоночника является хирургическим заболеванием, а операция – основной компонент в его комплексном лечении. Хирургическое лечение проводится по решению врачебного консилиума с учетом распространенности и тяжести процесса. Оперативные вмешательства при туберкулезе позвоночника разделены на 4 группы (радикально-восстановительные, реконструктивные, корригирующие, лечебно-вспомогательные).

НАБЛЮДЕНИЕ

1. Нахождение больных с осложненными формами туберкулеза в стационаре до одного года, включая хирургическое лечение и реабилитацию.

2. Санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях для больных с костно-суставным туберкулезом, после оперативного лечения в предгорьях Северного Кавказа

3. В обязательном порядке проведение противорецидивных курсов химиотерапии 2 раза в год, в течении 2-х лет двумя препаратами не менее 60 доз в осенний и весенний период.

4. Контрольное обследование -амбулаторно 2 раза в год в течение 5 лет.

^ ТУБЕРКУЛЕЗ СУСТАВОВ

В 95% случаев туберкулезный артрит развивается при прогрессировании первичного околосуставного очага, значительно реже специфическое поражение начинается непосредственно в синовиальной оболочке сустава. В клиническом течении костно-суставного туберкулеза различают 5 стадий:

1 стадия - первичный остит;

2 стадия - прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции сустава;

3 стадия – прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава;

4 стадия - хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и полной утратой его функции;

5 стадия – посттуберкулезный артроз, представляющий последствия перенесенного артрита с возникновением в ходе заболевания грубых анатомических и функциональных нарушений.

^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

1.Интоксикация (субфебрильная температура тела, слабость, потливость и т.д.)

2.Постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение амплитуды подвижности в нем.

3.Вынужденное положение конечности.

4.Возможно острое начало заболевания, связанное с прорывом бессимптомного костного очага в полость сустава.

5.При осмотре определяют сглаженность контуров сустава, повышение местной температуры без гиперемии кожи.

6.При пальпации отмечают умеренную болезненность, ограничение объема движений (контрактура).

7.Параартикулярные абсцессы и свищи.

^ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА СУСТАВОВ

Стандартные методы обследования .

1. Анамнез с определением наличия контакта с туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез любой локализации.

2. Рентгено-томографическое обследование (поиск активного туберкулезного процесса органов дыхания) и заключение врача-фтизиатра,

3. Бактериологическое исследование промывных вод бронхов, мокроты и мочи на МБТ.

4. Клинический анализ крови ( наличие воспалительных изменений).

5 .Биохимическое исследование крови (наличие воспалительных изменений),

6. Туберкулинодиагностика (реакция Манту с 2 ТЕ, диаскин-тест.

7. Рентгенография и рентгенотомография суставов, с целью определения очагов деструкции, остеопороз, секвестры, сужение суставной щели.

Дополнительные методы обследования .

1.Магниторезонансная томография суставов

2.Радионуклидная диагностика суставов.

3.Пункция сустава с исследованием экссудата (бактериоскопия, посев на M.tuberculosis, биохимические исследования)

4.Гистологическое и бактериологическое исследования отделяемого свищей, биопсийного и операционного материалов.

Опорными диагностическими критериями при являются: специфические изменения при рентгенографии и МРТ, обнаружение МБТ в исследуемом материале.

Консервативное лечение .

Антибактериальная химиотерапия :

1) Интенсивная фаза: 4 препаратами(HRZЕ) не менее 120 доз, с учётом лекарственной устойчивости МБТ.

2) Фаза продолжения: 3 препаратами(HRZ) не менее 180 доз с учётом устойчивости МБТ.

^ Патогенетическая терапия :

1) Кортикостероиды (дексазон, преднизолон) парэнтерально, местно.

2) Иммунокорректоры (иммунофан, тималин, Т-активин).

3) Гепатопротекторы ( гептрал, эссенциале-форте и др.)

4) Витаминотерапия (витамины группы В).

5) Симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение .

Хирургическое лечения является основополагающим в лечении туберкулеза суставов. Хирургическое лечение проводится по решению врачебного консилиума с учетом распространенности и тяжести процесса. Оперативные вмешательства при туберкулезе суставов разделены на 5 групп ( лечебно-диагностические, радикально-профилактические, собственно-радикальные, реконструктивно-восстановительные, лечебно-вспомогательные).

НАБЛЮДЕНИЕ

1. Нахождение больных с осложненными формами туберкулеза позвоночника в стационаре до одного года, включая хирургическое лечение и реабилитацию.

2. Санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях для больных с костно-суставным туберкулезом, после оперативного лечения в предгорьях Северного Кавказа.

3. В обязательном порядке проведение противорецидивных курсов химиотерапии 2 раза в год, в течение 2-х лет двумя препаратами не менее 60 доз в осенний и весенний период.

4. Контрольное обследование - амбулаторно 2 раза в год в течение 5 лет.

^ ТУБЕРКУЛЁЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Туберкулез органов мочеполовой системы – форма внелегочного туберкулеза, которая возникает вследствие общей туберкулезной инфекции организма, характеризуется стертой клинической картиной, не имеющей признаков специфичности, отличается трудностью диагностики, ранним развитием выраженных и стойких функциональных нарушений пораженных органов, длительной утратой трудоспособности. Туберкулез мочеполовых органов подразделяется на туберкулез органов мочевой системы и туберкулез мужских половых органов.

^ ТУБЕРКУЛЁЗ ПОЧЕК, МОЧЕТОЧНИКОВ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ .

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Туберкулез паренхимы почек.

2.Туберкулезный папиллит.

3.Кавернозный туберкулез почки.

4.Поликавернозный туберкулез почки.

5.Туберкулез мочеточника.

6.Туберкулез мочевого пузыря.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди внелегочных форм, туберкулез органов мочеполовой системы занимает ведущее место, его доля составляет от 31 до 32%.

^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЯВЛЕНИЯ

- боль в поясничной области наблюдается в 75,0%,

- дизурия в 43,8%,

- лейкоцитурия (50% - 90%),

- эритроцитурия (53.4% - 67.5%.),

- протеинурия (85 - 95%).

Частота и выраженность мочевого синдрома зависит от выраженности деструктивных изменений. При туберкулезе почечной паренхимы пиурия наблюдается у 32,3% больных, эритроцитурия и альбуминурия - у 24 %. У больных туберкулезным папиллитом изменения в анализах мочи отмечены в 44,8%. При кавернозном туберкулезе почек у всех пациентов регистрируют выраженный мочевой синдром.

ДИАГНОСТИКА

Стандартные методы обследования:

1.Анамнез с определением наличия контакта (профессионального или бытового), перенесенного туберкулеза любой локализации.

2.Рентгено-томографическое обследование органов грудной клетки (для выявления активного туберкулеза или остаточных изменений перенесенного туберкулеза) и заключение врача-фтизиатра.

3.Бактериологическое исследование промывных вод бронхов, мокроты и мочи на МБТ.

4. Клинический анализ крови наличие воспалительных изменений).

5. Обзорная рентгенография брюшной полости наличие очагов поражения или петрификатов).

8.Туберкулинодиагностика: реакция Манту с 2 ТЕ, диаскин-тест,

9. Урологическое исследование, пальцевое ректальное исследование.

10. Общий анализ мочи.

11. Трехстаканная проба.

12. При нормальном общем анализе мочи - проба Нечипоренко (на скрытую лейкоцитурию.

13. Исключение других инфекций.

14. Функциональные тесты: радионкулидное исследование, проба Реберга-Тареева.

15. Ультразвуковое исследование почек и органов малого таза.

16. Экскреторная урография;

17.Цистоскопическое исследование и биопсия мочевого пузыря.

Дополнительные методы исследования:

1.Посев мочи на МБТ на жидкие среды.

2.Молекулярно-генетическое исследование мочи на МБТ (ПЦР).

3.Микробиологическое, гистоморфологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование операционного или биопсийного материала.

4.Уретеропиелоскопическое исследование.

5.Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием;

6.Тест-терапия 3 препаратами (HZR) не менее 60 доз с учетом предполагаемой лекарственной устойчивости МБТ.

Опорные диагностические тестами при туберкулезе органов мочевой системы: обнаружение МБТ в исследуемом материале, результаты гистоморфологического исследования операционного или биопсийного материала (обнаружение специфических туберкулезных гранулем), эффективность тест-терапии.

Консервативное лечение:

1. Интенсивная фаза 4 препаратами (HZRE) не менее 120 доз с учетом лекарственной устойчивости МБТ, введение противотуберкулезных препаратов (изониазида) в мочевой пузырь в сочетании с обезболивающими препаратами, витаминами, облепиховым маслом или маслом шиповника.

2. Фаза продолжения 3 препаратами (HZR) не менее 120 доз с учетом установленной лекарственной устойчивости.

3. Патогенетическая терапия: комплекс стимуляция репаративных процессов с помощью физиолечения (лазеротерапия), витаминотерапии; регуляция формирования фиброзных изменений (глюкокортикоиды, лидаза, лонгидаза); снятие побочных эффектов химиотерапии, улучшение микроциркуляции в почках (пентоксиффиллин, препараты группы блокаторов АПФ).

Примечание: применение аминогликозидов противопоказано ввиду их нефротоксичностического действия.

Хирургическое лечение:

1. Органоуносящие операции - направлены на удаление органа, потерявшего свое функциональное значение и являющегося очагом активного туберкулезного воспаления: нефрэктомия, нефруретерэктомия;

2. Органосохраняющие операции – направленные на санацию ограниченного очага туберкулезного воспаления (каверноэктомия, резекция);

3. Реконструктивно-пластические операции.

НАБЛЮДЕНИЕ

1.После окончания основного курса лечения на протяжении 1 года 1 раз в 2 месяца консультация фтизиоуролога, далее в течение 5 лет 1раз в 6 мес.

2.В специализированные санатории для долечивания направляются пациенты после окончания стационарного или диспансерного лечения с затихающими процессами.

3.Противорецидивный курс 3 препаратами (HZR) не менее 60 доз с учетом лекарственной устойчивости и зоны проживания.

4.Контрольное обследование в стационаре 1 раз в год в течение 5 лет, в зависимости от течения процесса решение вопроса о группе диспансерного учета.

^ Б) ТУБЕРКУЛЁЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Туберкулез предстательной железы;

2.Туберкулез семенных пузырьков;

3.Туберкулезный эпидидимит;

4.Туберкулезный орхит;

5.Туберкулез полового члена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Туберкулез мужских половых органов в 35-75% сочетается с туберкулезом органов мочевой системы, в 72,4% с туберкулезом органов дыхания.

Туберкулез мужских половых органов выявляется на секции в 4.7-21.7% у умерших больных с туберкулезом органов дыхания и у 0,4% умерших больных без туберкулеза.

^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

- боль в области мошонки,

- дизурические явления (43,8%),

- интоксикация (субфебрилитет),

- бесплодие (75,0%),

- лейкоцитурия,

- эритроцитурия.

ДИАГНОСТИКА

1.Анамнез с определением наличия контакта (профессионального или бытового), перенесенного туберкулеза любой локализации.

2.Рентгено-томографическое обследование органов грудной клетки (для выявления активного туберкулеза или остаточных изменений перенесенного туберкулеза) и заключение врача-фтизиатра.

3.Бактериологическое исследование промывных вод бронхов, мокроты и мочи на МБТ.

4. Клинический анализ крови наличие воспалительных изменений).

5. Обзорная рентгенография брюшной полости наличие очагов поражения или петрификатов).

6.Туберкулинодиагностика: реакция Манту с 2 ТЕ, диаскин-тест,

7. Урологическое исследование, пальцевое ректальное исследование.

8. Общий анализ мочи.

9. Исследование секрета предстательной железы на форменные элементы,

10. Бактериологическое исследование секрета предстательной железы, отделяемого из свищей

11. Трехстаканная проба.

12. Проба Нечипоренко (на скрытую лейкоцитурию).

13. Исключение других инфекций.

14. Ультразвуковое исследование почек и органов малого таза.

15.Обзорная рентгенограмма органов мочевой системы;

16. Восходящая уретроцистография.

17. Микробиологическое, гистоморфологическое исследование операционного или биопсийного материала.

Дополнительные методы исследования:

1.Посев мочи, секрета предстательной железы и отделяемого из свищей на МБТ на жидкие среды.

2.Молекулярно-генетическое исследование мочи, секрета предстательной железы и отделяемого из свищей на МБТ (ПЦР).

3. Микробиологическое, гистоморфологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование операционного или биопсийного материала.

4.Исследование половых гормонов;

5.Тест-терапия 3 препаратами (HZR) не менее 60 доз с учетом предполагаемой лекарственной устойчивости МБТ.

6. Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы.

7. Магниторезонасная томография.

Опорные диагностические критерии при туберкулезе органов мочевой системы: обнаружение МБТ в исследуемом материале, результаты гистоморфологического исследования операционного или биопсийного материала (обнаружение специфических туберкулезных гранулем), эффективность тест-терапии.