Поражение суставов при подагре

Выявляют две формы поражения суставов при подагре; острый подагрический артрит и суставно-околосуставные тофусы. Острый подагрический артрит наблюдается у подавляющего большинства больных.

Заболевание начинается внезапно, обычно ночью, и характеризуется исключительной по интенсивности болью. Провоцирующими факторами могут быть травма, употребление алкоголя, переедание, эмоциональный стресс, хирургическая операция, физическая перегрузка. Боль и признаки воспаления появляются и достигают кульминации в течение нескольких минут или часов. Иногда началу артрита предшествуют слабые приступы болей в пораженной зоне, реже боли нарастают постепенно. Наиболее типично вовлечение плюснефалангового сустава пальца стопы (90% больных). Достаточно часто поражаются голеностопный сустав, суставы свода стопы, колени, реже суставы верхних конечностей. Характерно воспаление суставных сумок, особенно локтевых. Тазобедренные суставы, позвоночник вовлекаются в процесс исключительно редко. Подагрическое воспаление распространяется на околосуставные ткани и кожу. Развивается покраснение, отек, повышение местной температуры, болезненность при пальпации в широкой зоне вокруг сустава. Кожа над областью поражения натянутая и блестящая, после окончания приступа подвергается десквамации. Одновременно с нарастанием боли и воспалительных изменений сустава появляются лихорадка и озноб, развиваются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

При микроскопии синовиальной жидкости обнаруживают остроигольчатые кристаллы мочекислого натрия. Они лежат свободно или в виде включений в нейтрофилы, последние в этом случае приобретают вытянутую форму. Данная картина патогномонична для острого подагрического артрита и может быть обнаружена у 95 % больных. Рентгенологическое исследование суставов не имеет существенного значения для диагностики острого подагрического артрита, если он не сочетается с образованием суставно-околосуставных тофусов. Важно выявить у больного гиперурикемию и другие клинические признаки подагры. Высокоспецифичным для острого подагрического артрита является обрывание приступа колхицином за 12 ч (более 75 % больных).

Без лечения острый подагрический артрит длится от одного дня до нескольких недель, но чаще проходит постепенно за 1—2 нед. Иногда в период выздоровления может возникнуть повторный приступ в том же или другом суставе. В межприступный период у больных подагрой суставные проявления, как правило, полностью отсутствуют.

Лечение проводят нестероидными противовоспалительными препаратами. Индометацин назначают в дозе 75 мг на первый прием и далее по 50 мг каждые 6—8 ч до полного прекращения приступа. Если приступ не купирован в первые 2—3 дня, то дозу индометацина необходимо уменьшить до 75—100 мг/сут в связи с возможностью развития побочных реакций (эрозии желудочно-кишечного тракта, задержка жидкости). Могут быть использованы другие нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, реопирин, вольтарен). Очень эффективен колхицин, который назначают по 1 мг, а затем по 0,5 мг каждые 2 ч. Критериями для прекращения лечения колхицином являются: а) купирование приступа; б) развитие побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы); в) достижение суммарной дозы в 6 мг. Возможно применение глюкокортикоидов, однако после их отмены иногда наблюдается рецидив острого подагрического артрита.

После первого приступа у 10% больных в течение многих лет не отмечается повторных приступов, несмотря на сохраняющуюся гиперурикемию. Однако более характерно возникновение рецидива острого артрита в течение года после первого приступа (более 60 % больных). В течение 5 лет после первого приступа рецидив наступает у 90 % больных. У большей части больных с течением времени частота рецидивов возрастает, приступы становятся более тяжелыми и продолжительными, в них вовлекается все большее количество суставов. У некоторых больных частота рецидивов сохраняется постоянной или даже снижается до полного прекращения приступов. Наконец у части больных отмечается перманентное течение заболевания, когда приступы следуют непрерывно один за другим без характерных ремиссий и быстро приводят к деформациям и функциональным нарушениям суставов.

Профилактика рецидивов острого подагрического артрита включает постоянное антигиперурикемическое лечение и исключение факторов, провоцирующих приступ (употребление алкоголя, переедание пищи, богатой пуринами, резкое похудание, особенно у тучных больных). При недостаточности этих мер назначают колхицин по 1—2 мг/сут. У большинства больных удается достичь прекращения рецидивов и предупредить развитие деформаций и нарушение функции суставов.

Суставно-околосуставные тофусы — плотные безболезненные подкожные узлы, образующиеся в результате отложения кристаллов мочекислого натрия в хрящах, сухожилиях, синовиальных оболочках, эпифизах и диафизах костей, мягких околосуставных тканях.

Поражение суставов при образовании тофусов рентгенологически проявляется плотными подкожными периартикулярными массами, крупными эрозиями кортикального слоя кости, расположенными асимметрично как внутри-, так и внесуставно, расширением плотной, связанной с костью, ткани, увеличением суставного пространства.

Суставно-околосуставные тофусы при подагре следует дифференцировать с узлами Гебердена при деформирующем остеоартрозе, ревматоидными узелками, ксантомами, панникулитом. Располагаясь внутри или в непосредственной близости от суставов, тофусы нередко приводят к их грубым поражениям: разрывам сухожилий и связок с формированием подвывихов суставов; крупным эрозиям и очаговой деструкции костей. Эти изменения являются причиной артралгий, хронического реактивного артрита и в сочетании с рецидивирующим острым подагрическим артритом приводят к формированию схойкой грубой деформации суставов и инвалидизации больного.

Эффективное антигиперурикемическое лечение существенно снижает частоту этого проявления подагры и может приводить к обратному развитию тофусов.