Пункция суставов

Пункции подразделяют на диагностические и лечебные. При пункции суставов следует учитывать особенности их анатомического строения.

Синовиальная оболочка — мембрана, по происхождению и структуре отличная от серозных мембран (брюшины, плев­ры, перикарда) тем, что на внутренней, обращенной в полость поверхности, не имеет ни эпителиального покрова, ни эндоте­лиальной выстилки. Толщина ее неодинакова. Она очень чув­ствительна к травматическим, термическим, химическим, ин­фекционным воздействиям. Высокая чувствительность сино­виальной оболочки к инфекции обуславливает необходимость строгого выполнения правил асептики и антисептики перед пункцией или вскрытием полости сустава и обязательной гер­метизации ее. Количество синовиальной жидкости в полости суставов не­велико — до 4 мл. Она стерильна, желтовато-соломенного цве­та, прозрачна, обладает высокой вязкостью, содержит лейкоциты и фагоциты, но бактерицидные свойства ее незначитель­ны. Из-за высокого удельного веса мукополисахаридов, содер­жащихся в синовиальной жидкости, она не диффундирует из полости сустава, а накапливается в нем. Получить жидкость из суставов без патологических процессов в них трудно из-за ма­лого ее количества, высокой вязкости и отрицательного давле­ния. В здоровых суставах поддерживаются отрицательное дав­ление: в коленном суставе — 70, — 95 мм вод. ст.; голеностоп­ном — 170, — 210 мм вод. ст. Из-за отрицательного давления происходит осмос жидкости из синовиальной оболочки и субхондральной пластинки, откуда осуществляется питание сустав­ного хряща. Основные функции синовиальной жидкости суставов: а) ло­комоторная — обеспечение вместе с суставными хрящами сво­бодного перемещения сочлененных поверхностей костей; б) ме­таболическая — участие в процессах обмена между суставной жидкостью и сосудистым руслом; в) трофическая — питание бессосудистых слоев хряща. При воспалительных явлениях в суставе содержание белка в синовиальной жидкости возрастает вследствие увеличения про­ницаемости сосудов. При острых травматических синовитах жидкость становится мутной, увеличивается число нейтрофильных лейкоцитов. Повреждения коленного сустава сопровожда­ются нарушением биохимических процессов, что вызывает по­явление высокотоксических веществ, которые усиливают вос­палительный процесс в суставе и длительно поддерживают его.

Показания к диагностической пункции суставов

  • Определить характер содержимого (экссудат, гной, кровь). Присутствие крови в поврежденном суставе вызывает синовит, внутрисуставные спайки, дегенеративно-дистрофические пора­жения хряща. При травматическом гемартрозе адгезивное воспаление и тугоподвижность, обусловлены не столько воздействием излившейся крови, сколько повреждением всей толщи хряща, регенерация которой проходит с пролиферативны­ми изменениями в соединительной ткани. Повреждение оболоч­ки ведет к быстрому свертыванию крови с последующей орга­низацией сгустков, в свою очередь приводящих к разрастанию ткани оболочки и началу облитерации полости сустава.
  • Установить поврежедение менисков в коленном суставе с помощью пневмоартрографии: 80—90 см3 кислорода под давлением 120 мм рт. ст.; или рентгеногра­фии после введения в сустав 5—10 мл 60% раствора уротраста с 0,5% раствором новокаина.
  • Установить наличие в полости сустава «суставных мы­шей», «рисовых тел».

Показания к лечебной пункции суставов

  • удалить кровь при гемартрозе;
  • уда­лить экссудат, гной из полости сустава и ввести раствор анти­биотика;
  • ввести раствор новокаина перед вправлением вы­виха;
  • для введения кортикостероидов в сочетании с лидазой при деформирующем артрозе;
  • ввести воздух или кислород для более щадящего раз­рушения спаек в суставе при фиброзных сращениях, для этап­ной редрессации и восстановления движений.

Техника пункции суставов

Ввиду чрезвычайно чувствительной к инфекции синовиаль­ной оболочки при пункции суставов необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Перед пункцией сустава место прокола тщательно обеззараживают. Целесообразно использовать 70° спирт — после смазывания кожи 5% раствором йода рекомендует удалить его следы двухкратным смазыванием спиртом. Это обусловлено тем, что йод, особенно при обильно смазывании, может на игле проникнуть в сустав и вызвать раздражение синовиальной оболочки, ее химический ожог. Кроме того, йод поглощает рентгеновские лучи и на рент­геновском снимке могут появиться дополнительные тени, иска­жающие изображение.

Местная инфильтрационная анестезия. Длина иглы 5—6 см. При введении кислорода игла должна быть тонкой, диаметром не более 1 мм, иначе газ будет проникать в окружающие сустав мягкие ткани с образованием подкожной, околосуставной или межмышечной эмфиземы. Для эвакуации крови, гноя нужна более толстая игла. Ди­аметр ее не должен превышать 2 мм. что достаточно для эваку­ации выпота с большим содержанием белка и крови с мелкими сгустками. При артроскопии используется троакар.

Кожу в точке вкола сдвигают в сторону. Этим достигают искривления раневого канала, сделанного иглой. После извлечения иглы кожа возвращается на место. Такой прием препят­ствует проникновению инфекции в полость сустава с поверхно­сти тела и вытеканию содержимого сустава.

Иглу продвигают медленно, стараясь определить, когда ее ко­нец пройдет сквозь суставную сумку. В этот момент рука испыты­вает большее сопротивление, после чего игла продви­гается свободно, врач испытывает ощущение провала в «пусто­ту». Если в полости сустава имеется кровь, она окрасит в шприце раствор новокаина, если гной — новокаин станет мутным.

Относительно глубины прокола при пункции сустава в литературе имеются раз­личные суждения. Одни полагают, что иглу следует продвигать не глубже 1 см, другие — 2—3 см. При недостаточно глубоком введении иглы она может выйти из сустава, при очень глубоком — повредить суставной хрящ. Оторвавшиеся кусочки хряща могут закупорить просвет иглы и сделать невозможным ни введение жидкости в сустав, ни эва­куацию из него.

Жидкость отсасывают 10—20 граммовым шприцем. В сус­тав при показаниях вводят лекарственные препараты. При извле­чении иглы кожу, смещенную перед пункцией сустава, отпускают, и канал, образованный иглой в тканях, искривляется и со­держимое сустава не вытекает наружу, а инфекция не проникает внутрь. Место прокола смазывают спиртом, заклеи­вают стерильной салфеткой. Накладывают тугую повязку, иног­да шину на 2—3 дня.

Пункция плечевого сустава. Ее производят спереди, сзади и сбоку. Для пункции спереди больного ложат на спину. Нащупывают клювовидный отросток ло­патки на 3 см ниже дистального конца ключицы. Иглу вка­лывают непосредственно под ним и ведут между отростком и головкой плечевой кости спереди назад на глубину до 4 см. Не­которые авторы считают пункцию спереди нерациональной из- за расположенной в области малого бугорка слизистой сумки.

Для пункции плечевого сустава снаружи больного уклады­вают на здоровый бок, руку помещают вдоль туловища. Верх­няя часть головки плечевой кости находится на ширину пальца от большого бугорка или на 1 см ниже наружного конца акро­миального отростка. Иглу вкалывают под наиболее выступаю­щую часть акромиального отростка и проводят во фронталь­ной плоскости сквозь дельтовидную мышцу.

Для пункции сзади больного ложат на живот. Нащу­пывают задний край дельтовидной мышцы, где образуется ямка ниже заднего края акромиального отростка. Вкалы­вают иглу и направляют ее вперед на глубину 5 см в на­правлении клювовидного отростка лопатки.

Пункция локтевого сустава. Ее проводят снаружи или сзади. По возможности следует согнуть сустав под прямым углом. С наружной стороны иглу вкалывают в «ямке красоты» на 1 см книзу от латерального мыщелка плечевой кости. Она проника­ет в полость сустава непосредственно выше головки лучевой кости, вращающейся при пронации и супинации.

Для пункции сзади предплечье сгибают под углом 135°. Про­кол верхнего заворота сустава осуществляют над верхушкой локтевого отростка, иглу продвигают вниз и кпереди. С внут­ренней стороны локтевой сустав пунктировать не рекомендует­ся из-за риска повреждения локтевого нерва и узости сус­тавной щели.

Пункция лучезапястного сустава. Прокол производят с тыль­ной поверхности, т.к. на ладонной поверхности располагаются массивный слой мышц и сухожилий, сосудисто-нервные образо­вания. Предплечье находится в положении пронации и флексии. Место пункции находится в точке пересечения линии между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей и линии, которая есть продолжением 2-й метакарпальной кости. Игла входит в сустав между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца.

Пункция тазобедренного сустава. Положение пациента на спине. Точка вкола находится на середине линии, проходящей от большого вертела до границы между внутренней и средней третями паховой связки. Иглу продвигают по направлению к средней плоскости тела. Нужно следить за тем, чтобы игла про­никала в сустав кнаружи от бедренной артерии.

Снаружи иглу проводят над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости на слегка отведенной и ротирован­ной кнутри конечности. Вертлужная впадина открыта вниз и кнаружи под углом 45° к оси тела.

Пункция коленного сустава. Осуществляется наиболее лег­ко. Этому способствует при наполненной патологическим со­держимым полости сустава смещение надколенника кпереди. Больного укладывают на спину, под колено подкладывают валик. В сустав можно проникнуть иглой на уровне се­редины надколенника с латеральной или медиальной стороны. Иглу двигают параллельно к задней поверхности надколен­ника. Для пункции верхнего заворота коленного сустава иглу вводят с латеральной стороны выше надко­ленника и двигают на глубину 3 см под сухожилие четы­рехглавой мышцы бедра.

Пункция голеностопного сустава. Выполняют у наружной либо внутренней лодыжки с передней стороны. Больной лежит на спине. Стопу слегка разгибают. У наружной лодыжки иглу проводят в щель сустава между блоком таранной кости и ло­дыжкой на 2 см выше верхушки таранной кости и на 1 см кнутри от нее. Игла прокалывает ткани между лодыжкой и сухожилием длин­ного разгибателя пальцев. У внутренней лодыжки вкол иглы совершают на 1 см выше и на 2 см латеральнее ее внутренней поверхности. Она проникает между внутренней лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя большого пальца.

Осложнения пункции суставов

а) развитие инфекции в суставе (при продви­жении иглы через ткани не касаться ее пальцами, а поддержи­вать пинцетом); б) разрыв синовиальной оболочки; в) после введения кислорода могут развиться: синовит, подкожная эм­физема бедра вследствие разрыва верхнего заворота коленного сустава, эмболия сосудов головного мозга. Неудачи при пункции сустава могут объясняться наличием полной синовиальной перегородки в су­ставе (двухкамерный сустав), гипертрофированных складок синовиальной оболочки, наличием в суставе большого жиро­вого тела.