Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов

Височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС) – единственные парные суставы в человеческом организме, в норме правый и левый суставы должны всегда совершать симметричные движения.

На рисунке голубым цветом закрашена нижняя челюсть. У человека верхняя челюсть неподвижна, нижняя совержает постоянные движения при жевании, во время речи или при открывании рта по другим причинам.

По диапазону сил и интенсивности нагрузок ВНЧ-суставы могут сравниться только с коленными суставами. Жевательная мускулатура может развивать силы до 200-300 кг. И если в течение дня человек себя контролирует, то выраженная парафункция жевательной мускулатуры, приводящая к избыточным нагрузкам на зубы и ВНЧ-суставы, может наблюдаться во время сна. Это называется бруксизм – неконтролируемое стискивание зубов или скрежетание зубами во сне.

Белым крестиком обозначена головка сустава. Центр вращения нижней челюсти находится значительно ниже, поскольку при открывании рта головки суставов перемещаются вперед.

На рисунке представлена артрография нормального функционирования височно-нижнечелюстного сустава при открывании рта.

а — рот закрыт. Головка сустава находится в суставной сумке в концентрическом положении, то есть ее центр совпадает с центром суставной сумки. Положение нижней челюсти, при котором обеспечивается такое расположение обоих головок ВНЧ-суставов называется центральным соотношением .

б — г — постепенное открывание рта. Диск (эластичный элемент, располагающийся между головкой и суставной сумкой, обеспечивающий плавность движений сустава) вместе с суставной головкой скользит вперед к суставному бугорку, а иногда проскальзывает через него. Верхний слой двухслойной зоны диска напрягается.

При нарушениях функции височно-нижнечелюстных суставов диск теряет эластичность и может менять свою форму. Вследствие этого у пациентов могут наблюдаться затрудненное открывание рта, щелчки или хруст при движениях нижней челюсти. Это одни из первых симптомов височно-нижнечелюстной суставной дисфункции.

Центральное соотношение и центральная окклюзия

При ортодонтическом лечении, а также при любых реставрациях, будь то «прямые реставрации», коронки, мосты или пломбы на жевательной поверхности зубов, следует принимать во внимание два фактора: ЭСТЕТИКА и ФУНКЦИЯ.

ФУНКЦИЯ – правильное функционирование зубочелюстной системы. Ключевыми функциональными факторами являются окклюзия и взаиморасположение височно-нижнечелюстных суставов.

ОККЛЮЗИЯ – прикус, полное смыкание зубов

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ (ЦО) – положение нижней челюсти при плотном, наиболее глубоком и удобном смыкании зубов

ЦЕНТРАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ (ЦС) – положение нижней челюсти, при котором головки ВНЧ-суставов располагаются в суставных сумках в наиболее передне-надлежащем положении, суставный диск правильно расположен между ними (Stanley D.Crawford, DDS, Angle Orthod 1999;69(2):103-116).

Okeson описывает это положение как самое мышечно-скелетное стабильное положение нижней челюсти (Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 3rd ed. StLouis: Mosby, 1993).

Многочисленные исследования подтверждают связь между признаками и симптомами височно-нижнечелюстной дисфункции и различиями положений в Центральном Соотношении (ЦС) и Центральной Окклюзии (ЦО). В ортодонтии данный подход является неотъемлемой частью «философии д-ра Рональда Рота» (Ronald Roth), основателя одной из современных американских школ ортодонтии.

При проведении любых реставраций нужно не только следовать законам эстетики, но добиваться устойчивого положения окклюзии, которое максимально близко соответствовало бы положению Центрального Соотношения (ЦС). Это обеспечит здоровое и эффективное функционирование зубочелюстной системы, сохранность зубов и реставраций в течение многих лет.

Симптомы дисфункции височно-нижнечелюстных суставов

Одним из первых, кто обнаружил связь между ушными болями и нарушенной функцией височно-нижнечелюстных суставов был доктор отоларинголог Джеймс Костен, работавший в 30-е в США. Он написал серию работ в данном направлении, через некоторое время за проблемами, связанными с ВНЧ-суставами прочно утвердился термин синдром Костена.

В отечественной медицине существует большое многообразие терминов, описывающих данную дисфункцию. Миофациальный синдром, миофасциальный синдром (причем, говорят, что есть какие-то "фасции"), хронических подвывих нижней челюсти (со смещением диска или без), артрит, артроз ВНЧ-суставов, синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СДВНЧС). В западной литературе, термин, слава богу, устоялся – TMD Temporo-mandibular disfunction/disorder. Поэтому будем называть это расстройство дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (поскольку суставы симметричные, нарушение работы одного из них не позволит работать правильно другому).

В чем может выражаться дисфункция ВНЧ-суставов?

Внутри суставов отсутствуют нервные окончания, поэтому при нарушении их работы боли редко проявляются в области суставов, они иррадиируют в другие области. Помимо болей, свидетельством развития дисфункции ВНЧ-суставов является напряжение в мышцах головы и шеи, возникновение уплотнений, так называемых «триггерных точек», болезненных при надавливании. К таким мышцам относятся:

  • жевательные мышцы
  • височная мышца
  • подъязычная мышца
  • шейные мышцы
  • крыловидная мышца
  • грудинно-подключично-сосцевидная мыщца
  • трапециевидная мышца спины

    Кроме мышечных болей и наличия триггерных точек, наиболее частым проявлением дисфункции ВНЧ-суставов является головная боль различного характера и локализации. Боли в шее, ушные боли, боли в области суставов и даже зубные боли являются симптомами этого заболевания. Помимо болей,

  • щелканье, хруст в суставах при открывании/закрывании рта
  • шум в ушах

    Теперь об этиологии – основных причинах дисфункции ВНЧ-суставов. До сих пор можно услышать от врачей, что основной причиной бруксизма (скрежетания зубов во сне вследствие гипертонуса жевательной мускулатуры) является присутствие глистов. Наверное, в этом случае вы тоже будете скрежетать зубами, но на сегодняшний день основной причиной бруксизма, а также развитие дисфункции ВНЧ-суставов является. СТРЕСС.

    Не менее распространенными причинами дисфункции ВНЧС являются. ошибки стоматологов – ортопедов, ортодонтов, терапевтов. Даже неправильная постановка пломбы на жевательном зубе может нарушить симмертию в работе ВНЧ-суставов, привести к односторонним нагрузкам, затем смещению дисков. и наконец, к болевой дисфункции ВНЧ-суставов.

    К другим возможным причинам заболевания относятся:

  • травма суставов
  • снижение высоты прикуса вследствие потери зубов, особенно жевательных
  • бруксизм, стираемость, как следствие стресса
  • чрезмерные нагрузки при занятиях атлетическими видами спорта
  • неправильный прикус

    Поскольку дисфункция ВНЧ-суставов трудно диагносцируется, стоматологи мало знакомы с ее симптомами и методиками лечения (а другие врачи и подавно), пациенты не получают требуемой своевременной помощи и ходят от одного врача к другому, попадая к мануальным терапевтам, отоларингологам, терапевтам, невропатологам, психоневрологам, и наконец приходят к психотерапевту, где им назначают средства "для успокоения нервов". Многие стоматологические клиники предпочитают избегать таких пациентов, поскольку многие из них уже имеют отягощенную соматику.

    В США затраты на лечение TMD - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава находятся на втором месте, уступая только терапии злокачественных опухолей. Аналогичная ситуация наблюдается и в Германии. По данным Американской Стоматологической Ассоциации дисфункцией ВНЧС в США страдают около 75 миллионов человек.

    Давно обсуждается вопрос о создании в нашей стране специализированных центров по диагностике и лечению заболеваний, связанных с ВНЧ-суставами.

    Диагностика и лечение дисфункции височно-нижнечелюстных суставов

    Для диагностики дисфункции ВНЧ-суставов необходимо, прежде всего проверить наличие ее симптомов.

    Неплохим диагностическим средством для определения дисфункции ВНЧС является универсальный интраоральный аппарат Фаррелла, изготовленный из мягкого силикона – суставная шина. Эту продукцию на российском рынке представляет компания «Валлекс М».

    Но это только диагностика и временное снятие симптомов.

    Для лечения височно-нижнечелюстной дисфункции необходимо устранить причины ее возникновения, устранить или минимизировать сопутствующие факторы, влияющие на развитие заболевания. Чаще всего для успешного лечения требуется комплексный подход и участия специалистов различного профиля: стоматологов (ортодонта, ортопеда, терапевта), мануального терапевта, психолога или невропатолога.

    Если причиной развития заболевания являются избыточные нагрузки при занятиях спортом, необходимо сократить нагрузки, принять меры для снижения уровня стресса и ночной парафункции жевательной мускулатуры (напр. теплые компрессы по вечерам), восстановить исходную высоту прикуса с помощью прочных композитных материалов или металлических коронок).

    Если после стоматологического лечения была нарушена симметрия в работе суставов, необходимо устранить завышающие пломбы, возможно, переделать ортопедические конструкции.

    Поскольку мышечная система привыкает к измененному прикусу, часто ортодонтическому лечению на несъемной аппаратуре должно предшествовать ношение индивидуально изготовленного сплинта.

    Важно одно, даже в самых тяжелых и запущенных случаях неразрешимых проблем не бывает.

    Философия д-ра Рота

    Во избежание возникновения проблем с ВНЧ-суставами в результате ортодонтического лечения, обширных реставраций или протезирования, необходимо поставить в качестве одной из целей лечения – установление головок суставов в центральное соотношение. Иными словами, следует стремиться к идеалу ЦО = ЦС.

    Используемая литература

    Дж.Г.Тревелл, Д.Г.Симонс «Миофасциальные боли» (Janet G. Travell M.D. David G. Simons M.D. «Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual»). издана в русском переводе: Москва, «Медицина» 1989 г.

    Sellmann H. H. «Кооперация при оказании стоматологической помощи - координировать усилия должен стоматолог», «Новое в стоматологии» 2003 г. №1 (109) от 2003-01-23 Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

    Другие ссылки по теме дисфункции ВНЧС

    Мирза А.И. Лютик Г.И. Реабилитация пациентов с болевым синдромом ВНЧ суставов.

    Симптомы поражения височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС)

    Пшепий Р.А. «Аффективные расстройства в структуре диагностики и лечения синдрома дисфункции внсочно-нижнечелюстного сустава», Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2002 год