Суставы свободной нижней конечности

Тазобедренный сустав. articulatio coxae1 [iliofemoralis] является крупнейшим шаровидным суставом, articulatio spheroidea. Он образован полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости, acetabulum, и головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав играет важную роль в поддержании веса тела, осанки и локомоции (ходьба, бег, прыжки). Движения в тазобедренном суставе как многоосевая осуществляются вокруг трех взаимно-перпендикулярных осей: фронтальной (сгибание и разгибание), вертикальной (супинация и пронация), сагиттальной (отведение и приведение). Кроме того, возможны вращательные движения (снаружи и до середины). Движения обеспечиваются длинным горлышком бедренной кости, которая отодвигает ось нижней конечности от головки, образуя большой рычаг для мышц.

Суставное углубление становится глубже за счет хрящевой вертлужной губы, labmrn acetabulare, которая прикрепляется по краю вертлужного углубления. Над вертлужной вырезкой перебрасывается прочная поперечная связка, lig. transversum acetabuli. Внутри сустава есть внутренняя суставная связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, которая соединяет ямку головки с дном суставного углубления. В этой связке проходит ветка запирательной артерии r. acetabularis, которая кровоснабжает головку бедренной кости, что следует учитывать при разрывах связи. Капсула тазобедренного сустава берет начало от краев вертлужного углубления (так тазобедренная губа содержится в полости сустава) и прикрепляется капсула спереди к межвертлюжной линии, а сзади - не доходя до межвертлюжного гребня. Большая часть шейки бедренной кости расположена в полости сустава и укрыта синовиальной оболочкой. Суставная капсула состоит из продольных волокон, которые образуют вокруг шейки бедренной кости круговую зону, zona orbicularis.

Капсула сустава закрепляется внесуставными связками:

- Прочная связка - подвздошно-бедренная, lig. iliofemorale (lig. Bertini), она может выдерживать груз до 350 кг (П. Ф. Лесгафт), берет начало от нижней передней вертлужной ости и прикрепляется к мижвертлюжной линии;

- Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, берет начало от тела и бугорка седалищной кости и вплетается в капсулу;

- Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral, берет начало от верхней ветви лобковой кости, вплетается в капсулу и прикрепляется над малым вертлюгом.

Благодаря большой глубине суставной ямки прочным связям и хорошо развитые мышцы, ограничивающие сустав, вывихи в нем случаются редко.

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется латеральной и медиальной артериями, огибающие бедренную кость: a. circumflexa femoralis mediate et laterolis и a. obturatoria. От последней отходит rumus acetabularis, проходит в связке lig. capitis femoris до головки бедренной кости. В кровоснабжении тазобедренного сустава участвуют и непостоянны ветви, которые отходят от первой прободающей артерии, a. perforantes, верхней и нижней ягодичных артерий, аа. gluteae superior

et interior, и внутренней половой артерии, a. pudenta interna, и направляются к шейки бедренной кости и вертлужному углублению. По внешнему краю последней они широко анастомозуються и образуют замкнутое артериальное кольцо, которое обеспечивает коллатеральное кровообращение в области тазобедренного сустава (Т. И. Аникина; n. А. Романов). Венозный отток осуществляется через латеральную и медиальную вены, которые огибают бедренную кость, в глубокие вены бедра и таза - v. profunda femoris, v. femoralis et v. iliaca interna.

Отток лимфы осуществляется от глубокой и двух поверхностных сеток лимфатических капилляров синовиальной мембраны и направляется: впереди - к наружным подвздошным лимфатическим узлам, а сзади - к внутренним.

Иннервация сустава осуществляется nn. obturatorius, femoralis et ischiadicus, nn. gluteus superior et inferior.

Рентгеноанатомия. На передне-задних рентгенограммах тазобедренного сустава виден верхний и медиальный край вертлужного углубления. Суставная головка бедренной кости имеет шаровидную форму, включая ямку головки бедренной кости, где наблюдается углубление с неровными краями.

Между головкой бедренной кости, которая зашла в тазобедренное углубление, и кровлей acetabulum определяется рентгеновская суставная щель.

В клинической ортопедической практике для выяснения нормального соотношения между суставной головкой и вертлужным углублением пользуются линией Нелятона, проводимой от медиального контура шейки бедренной кости до верхнего края foramen obturatum. В норме эта линия дугообразная, а при подвывихах становится ломаной.

Пороки развития тазобедренного сустава. Среди пороков развития тазобедренного сустава чаще (по данным В. П. Юрчак, 1994) у недоношенных детей встречаются: дисплазия тазобедренного сустава (10%), врожденные coxa vara, соха valga, вывихи и подвывихи. Дисплазия тазобедренного сустава характеризуется недоразвитием вертлужной углубления, уменьшением ее глубины, несоответствием с размерами головки бедренной кости.

С приобретенных деформаций тазобедренных суставов у детей встречаются также гематогенный остеомиелит, транзиторный синовит и аваскулярный некроз после переломов шейки бедренной кости (А. В. Дольницкий, 1992).

Coxa vara - варусная деформация шейки бедренной кости, при которой уменьшается шеечно-диафизарный угол. Она проявляется широкой постановкой ног, утиной походкой.

Coxa valga - деформация, при которой шеечно-диафизарный угол больше нормального. Она характеризуется ограниченным отведением бедра, а в будущем может привести к развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава (О. В. Дольницкий, 1975).

Коленный сустав. art. genus 1 - крупнейший и самый сложный по строению и наличием синовиальных соединений. В его образовании участвуют мыщелки бедренной и большеберцовой костей и надколенник (сесамовидная кость), который находится в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. Суставные поверхности мыщелков бедренной кости выпуклые в поперечном и сагиттальном направлении и представляют собой отрезки эллипсоида (Н. Д. Довгялло).

По форме сопрягаемых поверхностей коленный сустав является мыщелковым, articulatio bicondylaris. В связи с тем, что форма сопряженных поверхностей не совпадает, в полости сустава расположены медиальный и латеральный мениски, menisci medialis et lateralis, образованные из волокнистого хряща. Мениски помогают уменьшить толчки при движении. Медиальный мениск больше латерального. Верхняя поверхность их вогнута, нижняя - плоская: внешний край утолщен и срастается с капсулой, внутренний - заострен и обращен в полость сустава. Латеральный мениск соединен с латеральным мыщелком бедренной кости переднего и заднего мениска-бедренными связями, ligg. meniscofemorale anterius et posterius. Спереди мениски соединены поперечной связкой, ligg. transversus genus, расположенной в полости сустава.

В середине волокнистой капсулы сустава содержатся передняя и задняя крестообразные связки, lig. cruciatum anterius et posterius. Передняя связка берет начало от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра, направляется вниз и внутрь и прикрепляется к передней межмыщелковой ямки. Задняя связка берет начало от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, направляется вниз и наружу прикрепляясь к задней мыщелковой ямке большеберцовой кости. Крестообразные связки разделяют полость сустава на передний и задний отделы, что предотвращает проникновение гноя при воспаление с одного отдела в другой.

Сустав скрепляют такие связи:

- Малоберцовая боковая связка, lig. collaterale fibulare - проходит от внешнего мыщелка до головки малоберцовой кости;

- Большеберцовая боковая связка, lig. collaterale tibiale - проходит от внутреннего мыщелка бедра до мыщелка большеберцовой кости;

- Косая подколенная связка, lig. popliteum obliquum - проходит от внутреннего мыщелка большеберцовой кости вверх и вбок в суставной капсулы;

- Дугообразная подколенная связка, lig. popliteum arcuatum - проходит от латерального мыщелка бедренной кости в составе косой связки;

- Связка надколенника, lig. patellae - проходит от верхушки надколенника к tuberositas tibia. По бокам этой связи расположены медиальный и латеральный держатель надколенника, retinaculum patellae mediate et laterale. Суставная капсула коленного сустава берет начало, отступив на 1 см от края хрящевого покрова, а по краям срастается с краем менисков.

Синовиальная оболочка коленного сустава покрывает с середины капсулу и имеет сложное строение. Она покрывает крестообразные связки, охватывая их спереди и по бокам, образуя складки с прослойками жировой клетчатки. Всего развиты крыловидные складки синовиальной оболочки, plicae alares, которые расположены ниже надколенника. В синовиальной оболочке есть ворсинки, которых много вокруг надколенника. Они способствуют выделению синовиальной жидкости. Сама оболочка образует 13 заворотов (В. В. Кованов, 1983). Количество заворотов на передней поверхности сустава - пять, на задней - четыре и на боковых - четыре.

Вокруг коленного сустава расположен ряд слизистых синовиальных сумок, которые имеют важное значение в патогенезе параартикулярных флегмон. Некоторые из них соединяются с полостью сустава, bursa prepatellaris subcutanea. На передней поверхности надколенника выделяют такие сумки: под кожей, bursa subcutanea prepatellaris, фасцией, b. prepatellaris subfascialis, под апоневротическим растяжением четырехглавой мышцы бедра, b. prepatellaris subtendinea. У нижнего конца прикрепления lig. patellae к большеберцовой кости расположена постоянная глубокая подколенная сумка, b. infrapatellaris profunda, которая сообщается с полостью сустава. На задней поверхности сустава семь синовиальных сумок под местами прикрепления почти всех мышц (bursa capitis medialis m. qastrocnemii, bursa m. semimembranosi superior, b. semimembranosi inferior, bursa m. sartorii, bursa anserina, bursa superior lig. Collateralis tibialis, bursa inferior lig. collateralis tibialis).

Заднебоковая группа включает четыре синовиальные сумки (bursa capitis lateralis m. qastrocnemii, bursa lig. Collateralis fibularis, bursa m.poplitei, bursa m. bicipitis).

Из перечисленных синовиальных сумок, расположенных вокруг коленного сустава, наиболее постоянными и часто совмещая с полостью сустава являются: верхняя надколенная сумка, сумка медиальной головки, m. qastrocnememius, и сумки полуперепончатой и подколенной мышц. Синовиальные сумки коленного сустава под влиянием повреждения, инфекции и других причин могут воспаляться (бурсит) и сопровождаться накоплением в их полостях экссудата.

Движения в коленном суставе осуществляются вокруг двух осей: фронтальной (сгибание и разгибание) и вертикальной при полусогнутом колене (пронация и супинация в небольшом объеме).

Кровоснабжение. Коленный сустав получает питание с коленной суставной сетки, rete articulare genus, которая образована: аа. genus superiores mediates et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. genus media (от a. poplitea) a. genus descendes (от a. femoralis).

Венозный отток осуществляется по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности - vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis.

Отток лимфы от коленного сустава осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitea et inguinales.

Иннервация коленного сустава осуществляется кожно-мышечными ветвями бедренного нерва, которые разветвляются в верхенлатеральный и верхнемедиальный участках коленного сустава, и в области tuberositas tibia. Передняя и задняя ветви запирательного нерва разветвляются в верхнемедиальной области сустава. Подкожный нерв нижней конечности, n. saphenus, иннервирует нижнемедиальный участок коленного сустава. Ветви седалищного, большеберцового и малоберцового нервов достигают задней стенки капсулы коленного сустава, а также латеральной и переднелатеральной участков коленного сустава.

Рентгеноанатомия. На рентгенограмме в переднезадней проекции коленного сустава видно межмыщелковые возвышения большеберцовой кости и мыщелка бедренной кости, окружающих межвиростковую ямку. Тень надколенника проецируется на дистальный конец бедренной кости. Суставная щель коленного сустава является самой широкой в суставном аппарате. На боковых снимках заметна суставная щель проксимального соединения большеберцовой и малоберцовой костей. Боковой снимок показывает положение надколенника.