Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы - Практические навыки педиатра

Страница 36 из 76

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы исследуется с использованием комплекса инструментальных методов, позволяющих объективно оценить биофизические процессы в системе кровообращения (электрическую и механическую активность сердца, внутри-сердечную и общую гемодинамику).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Электрокардиография — метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе депо- и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одноканальные (ЭКПСЧ-3, «Малыш») или многоканальные [система аппаратов ЭЛКАР (СССР), 6NEK (Германия), «Mingograf-81» и др.] аппараты. Многоканальные аппараты позволяют регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму и др.).

V6 По средней аксиллярной линии на уровне V 4

V6 По средней аксиллярной линии на уровне V4

При регистрации ЭКГ необходимо использовать электроды определенной величины. У детей старше восьми лет можно применять такие же электроды, как и у взрослых. Для детей других возрастных групп  рекомендуют следующие размеры электродов: для конечностей детям до года —35X25 мм, от года до трех лет—40X30 и от трех до восьми лет—45X35 мм. Грудные электроды имеют круглую форму, для детей до года диаметр их 10 мм, от года до трех лет —20, от трех до восьми лет — 25 мм. Скорость движения ленты при регистрации ЭКГ у детей 50 мм/с.

Рис. 32. Схема нормальной электрокардиограммы. Техника измерения

зубцов и интервалов.

Так как петля Т в грудных отведениях ориентирована несколько кпереди от петли QRS, то зубцы Т в грудных отведениях по величине не всегда пропорциональны зубцам R. Интервал QRST(Q-T) — электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала до окончания реполяризации желудочков. Зубец U — положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков. Интервал Т—Р — электрическая диастола сердца, R—R — продолжительность сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы. Рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом и клинической картиной заболевания ребенка. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой (табл. 25).

Зубец Р положительный в I, II, aVF отведениях и составляет 1/6—1/10 R, а по ширине не более 0,10 с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях зубцы Р низкие, положительные, в aVR отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, под действием ваготонических — уменьшается. При патологии зубец Р может быть сниженным, увеличенным против нормы, зазубренным, расщепленным, уширенным. Уменьшение амплитуды зубца Р (меньше 1/10/?) может наблюдаться при электролитных нарушениях, воспалительных, дистрофических, склеротических и других изменениях в миокарде предсердий, в правых отведениях — при поражении правого предсердия, в левых (I, II, aVL, V5.V6) — при поражении левого предсердия, в левых и правых — при поражении обоих предсердий.

Табл. 25. Длительность интервалов и соотношение зубцов ЭКГ

в стандартных отведениях

Нарушение внутрипредсердной проводимости (внутрипредсердная блокада) характеризуется уширением зубцов Р больше 0,10 с как в правых, так и в левых отведениях. Зазубренность, расщепление зубца Р в отдельных отведениях оценивается так же, как нарушение внутрипредсердной проводимости. Уширение (больше 0,10 с) зубцов Р в левых отведениях наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Высокоамплитудные зубцы (Р больше 1/6 R) в правых отведениях отмечаются при гипертрофии правого предсердия. Отрицательный зубец Р в I отведении при положительном в aVR характерен для декстрокардии. Отрицательные зубцы Р во II, III, aVF отведениях при положительном Р в I отведении характерны для ритма коронарного синуса, а отрицательные зубцы Р в I, II, III, aVF отведениях при положительном Р в aVR отведении — для эктопического ритма. Чередование положительных зубцов Р с отрицательными в одном и том же отведении свидетельствует о миграции источника ритма.

Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведении он составляет до 1/3—1/4 R, в грудных отведениях — до 1/2 R (см. табл. 24).

Зубец R — наибольший, вариабельный по величине (5—25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R'y R" (г', г") или S\ S" (s', s"). При этом зубцы большей величины (R и S > 5 мм, Q > 3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей — строчными.

Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не оцениваются как патологические изменения. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS больше возрастной нормы. Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это — низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах.

Зубец S — отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03—0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.

Зубец Т у детей имеет высоту 0,5—б мм (от 1/3—1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных), он всегда положительный в I, II, aVF отведениях. В III, aVL отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях aVR он отрицательный. Зубец U — непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адреналина, лечения хинидином, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гиперкалиемия коронарной недостаточности, перегрузке желудочков.

-Длительность («ширину») интервалов и зубцов измеряют ев сотых долях секунды и сравнивают с возрастной нормой.

Табл. 26. Верхняя граница продолжительности Р—Q, с