Синдромы и заболевания сердечно-сосудистой системы, требующие неотложной помощи

2.1. Ишемическая болезнь сердца

Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, повышающейся при физической или эмоциональной нагрузке. Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз венечных артерий сердца, приводящий к сужению просвета сосудов более чем на 50%.

Помимо атеросклероза, причиной возникновения ишемии миокарда также могут быть: увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде в результате значительной гипертрофии миокарда (при артериальной гипертензии, стенозе устья аорты вследствие клапанного поражения или гипертрофии межжелудочковой перегородки); сужение просвета коронарных артерий тромбами, эмболами и др. Провоцировать или усугублять ишемию миокарда могут экстракардиальные факторы – состояния, при которых повышается потребность миокарда в кислороде (артериальная гипертензия, тахиаритмия, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками и др.) или снижается поступление кислорода (анемия, бронхиальная обструкция и др.).

2.2. Острый коронарный синдром

Патофизиология

ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострений. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда относятся к острым формам ИБС и являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса – разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией дистально расположенных участков коронарного русла. В настоящее время эти состояния объединены общим термином ОКС – предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и диагностические мероприятия. Исходя из этого необходимо установить клинические критерии, которые позволяют врачу принимать своевременные решения и выбирать наиболее рациональное лечение. В основе этого лежат оценка риска развития осложнений и целевой подход к назначению инвазивных вмешательств.

Непосредственной причиной ОКС является острая ишемия миокарда, возникающая чаще всего вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов. Активированные тромбоциты могут выделять вазоактивные соединения, что приводит к сегментарному спазму вблизи атеросклеротической бляшки и усугублению ишемии миокарда.

Причины острого снижения коронарной перфузии:

– тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);

– кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;

– длительный спазм коронарных сосудов.

Возникающая при этом интенсивная боль вызывает выброс катехоламинов, развивается тахикардия, которая увеличивает потребность миокарда в кислороде и укорачивает время диастолического наполнения левого желудочка, усугубляя, таким образом, ишемию миокарда. Другой «порочный круг» связан с локальным нарушением сократительной функции миокарда вследствие его ишемии, дилатацией левого желудочка и дальнейшим ухудшением коронарного кровообращения.

Через 4–6 часов от момента развития ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда. При улучшении коронарного кровотока возможно восстановление жизнеспособности кардиомиоцитов. Соответственно, чем короче длительность ишемии миокарда, тем меньше зона некроза и лучше прогноз.

Термином «ОКС» обозначаются симптомы обострения ИБС (боль или другие неприятные ощущения в грудной клетке), позволяющие подозревать острый инфаркт миокарда инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия (НС). Включает в себя различные виды ИМ (т.е. ИМ с подъемами и без подъемов ST. ИМ, диагностированный по биомаркерам, по поздним электрокардиологическим (ЭКГ) признакам, и НС).

Больной с симптомами обострения ИБС по характеру изменений ЭКГ может быть отнесен к одной из двух основных форм ОКС: с подъемами или без подъемов сегмента ST. ОКСПST или ОКСБПST. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику, в частности тромболитическую терапию ТЛТ, до окончательного диагноза перечисленных состояний. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии. При смещении сегмента ST вверх (подъеме ST ) ТЛТ эффективна и, соответственно, показана. При отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна. Таким образом, если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то выделение двух вариантов ОКС при первом контакте с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, с практической точки зрения целесообразно.

emp1

Соотношение диагностических терминов «ОКс» и «ИМ»

Термин «ОКС» используется, когда нет еще достаточной информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Основным симптомом ОКС является стенокардия – острая боль, часто описываемая как тяжелая, сжимающая, иррадиирующая в руку или челюсть.

К нестабильной стенокардии относят :

– впервые возникшую стенокардию (в течение 28–30 дней с момента первого болевого приступа);

– прогрессирующую стенокардию (условно в течение первых четырех недель). Болевые приступы становятся более частыми, тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглиценине;

– раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 недель от развития ИМ);

– спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15 – 20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).

Таблица 1

Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)

Таблица 2

Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)

• частоту, глубину, характер и качество дыхания;

• степень сознания пациента;

• АД и ЧСС;

• цвет кожных покровов и слизистых;

• характер болевого синдрома, провоцирующие факторы и эффективность лекарственных препаратов.

Первая помощь

• Вызовите врача.

• Помогите пациенту лечь в кровать.

• Обеспечьте доступ кислорода и подготовьте пациента к интубации и, при необходимости, к механической вентиляции легких.

• Установите продолжительное наблюдение за деятельностью сердца, сделайте ЭКГ в 12 отведений и рентгеновский снимок грудной клетки с помощью портативного оборудования.

• Определите уровень тропонина и Д-димера с помощью экспресс-тестов

• Следите за потреблением/выделением жидкости, сообщайте врачу о случаях, когда мочи выделяется меньше 30 мл/час.

По назначению врача провести адекватное обезболивание (морфин, нитраты). -адреноблокаторы (метапролол), антиагрегантную терапию (аспирин кардио, клопидогрель), введение антикоагулянтов (фракционированный и нефракицонированный гепарин), оксигенотерапию и восстановление коронарной перфузии (системный тромболизис).

Последующие действия

• Постоянно проводите измерение жизненно важных показателей.

• Получите анализы крови на тропонин и Д-димер.

• Подготовьте пациента к кардиостимуляции, в случае необходимости – к кардиоверсии.

• Подготовьте пациента для транспортировки.

Превентивные меры

• Проведите с пациентами беседу о пользе здорового образа жизни, сбалансированного питания, о необходимости соизмерять нагрузки со своими возможностями, заботиться о своем здоровье, поддерживая вес в норме, прекращении курения и воздержании от алкоголя и наркотиков, в особенности кокаина.

• Людям с коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда в анамнезе необходимо ежедневно принимать аспирин кардио.

2.3. Кардиогенный шок и отек легких

Патофизиология

Кардиогенный шок может быть результатом дисфункции левого желудочка со сниженным сердечным выбросом вследствие таких причин, как инфаркт миокарда, миокардиальная ишемия, конечная стадия кардиомиопатии.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Проверьте пульс.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

• Установите как минимум два внутривенных катетера для вливания растворов и медикаментов.

• По назначению врача поставьте капельницы с:

– внутривенными растворами (физиологический раствор, раствор Рингера);

– коллоидами;

– компонентами крови;

– вазопрессорами (допамин) для улучшения выброса сердца, артериального давления, почечного кровотока;

– инотропными препаратами (добутамин) для улучшения сократительной способности миокарда и сердечного выброса;

– вазодилататорами (нитроглицерин, нитропруссид) для улучшения сердечного выброса;

– диуретиками во избежание отеков;

– антиаритмическими препаратами для лечения аритмий (при необходимости);

– тромболитическими средствами для восстановления кровотока в коронарной артерии при инфаркте миокарда.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Возьмите кровь на клинический анализ.

• Установите мочевой катетер.

Превентивные меры

• Объясните пациенту необходимость постоянных профилактических осмотров.

Отек легких

Отек легких – клинический синдром острой сердечной недостаточности, обусловленный отеком легочной ткани. Отек легких часто является следствием остановки сердца или других сердечных нарушений. Отек может развиваться как постепенно, так и стремительно. Острая форма отека легких может вызвать смерть.

Патофизиология

• Повышается давление в легочных венах.

• Жидкость попадает в альвеолы, что препятствует нормальному кислородному обмену, вызывая одышку и гипоксию.

• Среди причин возникновения отека легких отмечают инфаркт миокарда, инфекционные заболевания, гиперволемию, отравление ядовитыми газами. Сердечные заболевания (например, кардиомиопатия) ослабляют работу сердечной мышцы и могут привести к отеку легких. Также к отеку могут привести пневмония и первичная легочная гипертензия.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента, отметьте наличие или отсутствие одышки, хронической одышки, приступы ночной одышки, затрудненное дыхание, кашля.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие кислородной насыщенности, увеличения центрального венозного давления, уменьшения сердечного выброса и гипотонии.

• Прослушайте легкие на наличие хрипов и уменьшение интенсивности дыхания.

• Прослушайте сердце (отметьте, ускорено ли сердцебиение).

• Отметьте, набухают и выступают ли шейные вены.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости к ИВЛ.

• Положите пациента на кровать в положение Фавлера.

• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.

• По показаниям врача введите мочегонные средства, инотропы для увеличения сокращаемости сердца, вазопрессоры для улучшения сократительной способности; антиаритмические средства в случае возникновения аритмий из-за снижения сердечной деятельности, артериальные вазодилататоры (например, нитропруссид) для уменьшения периферического сосудистого сопротивления и нагрузки, морфий для уменьшения беспокойства или улучшения кровотока.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Подготовьте пациента к установке артериального катетера.

• Сделайте ЭКГ.

• Определите уровень BNP или NT-proBNP в крови.

• Установите мочевой катетер.

• Следите за потреблением и выделением жидкости каждый час.

Превентивные меры

• Необходимо предупреждать развитие заболеваний, ведущих к отеку легких.

• Пациентам, находящимся в группе риска, необходимо соблюдать бессолевую диету с ограничением жидкости в рационе.

2.4. Разрыв папиллярной мышцы

Разрыв папиллярной мышцы – тяжелое состояние, вызванное травмой или инфарктом миокарда. Как правило, страдает задняя папиллярная мышца. Причиной смерти после инфаркта миокарда в 5% случаев является папиллярный разрыв мышцы.

Патофизиология

• Папиллярные мышцы крепко прикреплены к стенке желудочка.

• Сокращение папиллярных мышц помогает поддержать систолическое закрытие клапана.

• Когда вследствие травмы или инфаркта папиллярная мышца разрывается, развивается недостаточность митрального клапана и быстро прогрессирующая левожелудочковая недостаточность.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Оцените уровень сознания.

• Проконтролируйте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие увеличения центрального венозного давления и давления в легочной артерии.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, а в случае необходимости – к ИВЛ.

• Следите за появлением возможных признаков остановки сердца.

• По назначению врача введите пациенту мочегонные средства и инотропные препараты, снижающие нагрузку на сердце.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Сделайте ЭКГ в 12 отведениях.

• Установите мочевой катетер.

• Следите за количеством потребляемой и выделяемой жидкости.

• Обеспечьте пациенту покой.

• Подготовьте пациента к диагностическим исследованиям – эхокардиограмме, рентгену грудной клетки, ангиограмме.

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

• Расскажите пациентам о пользе здорового образа жизни, правильном питании, соразмерности нагрузок, необходимости профилактических осмотров, поддержании веса в норме, прекращении курения, воздержании от алкоголя и наркотиков (особенно кокаина).

• Чтобы предотвратить папиллярный разрыв мышцы необходимо применять фибринолитические препараты.

2.5. Нарушения ритма сердца

Аритмия – это изменения в сердечном темпе и ритме, вызванные аномальной электрической активностью или автоматизмом в сердечной мышце. Аритмии варьируют по тяжести от легкой и бессимптомной (которую нет необходимости лечить) до катастрофической фибрилляции желудочков, которая требует незамедлительной реанимации.

Патофизиология

Аритмия может быть результатом изменения автоматизма, пропуска ударов или неправильной электропроводности. Другие причины:

• врожденные дефекты проводящей системы сердца;

• органические заболевания сердца;

• лекарственная токсичность;

• нарушения строения соединительной ткани;

• электролитный дисбаланс;

• кислотно-щелочной дисбаланс;

Первичный осмотр

• Измерьте частоту, глубину, качество дыхания, отмечая диспноэ и тахипноэ.

• Определите степень сознания пациента.

• Измерьте АД и частоту пульса на лучевой артерии и сравните его частоту и наполнение.

• Сделайте ЭКГ в 12 отведениях.

Первая помощь

• Вызовите врача.

• Обеспечьте доступ кислорода.

• Если пациент не дышит, начните проводить искусственное дыхание и подготовьте пациента для эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Если у пациента отсутствует пульс, проведите сердечно-легочную реанимацию либо проведите дефибрилляцию при желудочковой тахикардии с отсутствием пульса или фибрилляции желудочков.

• По назначению врача введите медикаменты (при суправентрикулярной тахикардии и стабильной гемодинамике возможно проведение вагусных проб) для лечения специфических аритмий. Проведите антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. При наличии непосредственной угрозы жизни показана электроимпульсная терапия (ЭИТ) при тахиаритмии, временная элекрокардиостимуляция сердца (ЭКС) при брадиаритмии. При отсутствии непосредственной угрозы жизни решить вопрос о том, необходимо ли нарушение ритма купировать, при необходимости провести медикаментозную кардиоверсию.

Последующие действия

• Следите за сердечным ритмом пациента.

• Контролируйте жизненно важные параметры пациента, включая пульсоксиметрию и сердечный выброс.

• Подготовьте пациента к кардиостимуляции, если это необходимо.

• Постоянно следите за сердечным выбросом, изменением уровня электролитов, газовым составом артериальной крови.

• Подготовьте пациента к кардиоверсии, электрофизиологическому исследованию, ангиограмме, временному размещению сердечного дефибриллятора, кардиостимулятора или (по показаниям) его удалению.

Чрескожный кардиостимулятор, также названный внешним или неинвазивным, поставляет электрические импульсы через внешние прикладные кожные электроды. Чрескожный кардиостимулятор – самый удобный вариант в чрезвычайных ситуациях, так как он обладает более мягким действием по сравнению с другими препаратами и может быть установлен быстро.

Превентивные меры

• Обеспечьте адекватную оксигенацию.

2.6. Сбой работы кардиостимулятора

Сбой кардиостимулятора происходит из-за нарушения в его работе, что приводит к сбою в работе сердца.

Патофизиология

• Кардиостимулятор может давать сбои из-за вышедших из строя батареек или проблем с передачей импульсов.

• Вследствие этого кардиостимулятор перестает посылать адекватные электрические импульсы, заставляющие сердечную мышцу сокращаться, или сердечная мышца оказывается не в состоянии ответить на электрический стимул (например, из-за его слабости). Иногда возникают ситуации, когда временный кардиостимулятор перестает правильно функционировать.

Отсутствие электростимуляции сердца – ЭКГ не показывает деятельность кардиостимулятора, когда она должна быть.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Сделайте ЭКГ, которая поможет определить причину сбоя электрокардиостимулятора.

• Проверьте соединение с кабелем с помощью рентгена.

• Если индикаторы не высвечиваются, необходимо заменить батарейку.

• Отрегулируйте чувствительность кардиостимулятора.

Отсутствие ответа: ЭКГ показывает импульс, но сердце не отвечает.

Если состояние пациента ухудшилось, вызовите врача и помогите настроить другие параметры работы.

• Если настройки изменены, необходимо вернуть им нужные параметры.

• Если сердце не отвечает, согласно рекомендациям врача медленно увеличивайте чувствительность. Поверните пациента на левую сторону, сделайте рентген груди, чтобы определить положение электрода.

Сниженная чувствительность: работа кардиостимулятора видна на ЭКГ, но срабатывает он в неправильных периодах.

• Если кардиостимулятор не ощущается, поверните контроль чувствительности полностью направо.

• Если кардиостимулятор функционирует неправильно, нужно заменить батарейку.

• Удалите из помещения возможные источники нарушения работы кардиостимуляторов.

• Если наладить кардиостимулятор не удается, вызовите врача и выключите кардиостимулятор. При необходимости снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) используйте атропин. Если необходимо, примените кардиопульмональную реанимацию.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ в случае необходимости.

• При использовании временного кардиостимулятора проверьте целостность проводов, состояние батареи и отсутствие повреждений на коробке кардиостимулятора.

• Проследите по ЭКГ работу кардиостимулятора.

• Контролируйте пульс. Если пульс отсутствует, необходимы реанимационные действия, рекомендованные для подобной ситуации.

• При необходимости установите внешний чрескожный кардиостимулятор.

Последующие действия

• Постоянно следите за признаками жизни и работой сердца.

• Сделайте 12-строчную ЭКГ.

• Подготовьте пациента с постоянным кардиостимулятором к перепрограммированию, замене батареек или замене самого кардиостимулятора.

Превентивные меры

• Проинструктируйте пациентов с кардиостимуляторами о технике безопасности, возможных нарушениях в работе, необходимости периодической смены батареек.

• Расскажите пациентам с временным кардиостимулятором о правилах пользования устройством.

• Постарайтесь пропальпировать пульс.

• Проведите реанимационные мероприятия.

Первая помощь

• Вызовите врача и реанимационную бригаду.

• Проведите сердечно-легочную реанимацию.

• Установите мониторирование за сердечным ритмом.

• Подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

• Проведите дефибрилляцию при фибрилляции желудочков.

• Подготовьте пациента к проведению манипуляций (например, временной кардиостимуляции) и по назначению врача введите медикаменты для поддержки сердца.

• Подключите пациента к аппарату искусственного дыхания и автоматическому аппарату измерения давления и сделайте ЭКГ

Последующие действия

• Подготовьте пациента к гемодинамическому мониторингу.

• Постоянно проверяйте сердечный ритм пациента и признаки его жизнедеятельности.

• Проводите медикаментозную терапию для достижения желаемой эффективности.

Превентивные меры

• Проведите с пациентом беседу о здоровом образе жизни, в том числе объясните, что для здоровья сердца необходимо соблюдать специальную диету, избегать стрессов, регулярно делать зарядку, поддерживать здоровый вес, отказаться от курения и алкоголя.

• Пациенты с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков в анамнезе должны пройти электрофизиологические исследования, им должен быть установлен имплантируемый кардиодефибриллятор.

2.8. Тампонада

Тампонада сердца – быстрое, неуправляемое повышение внутриперикардиального давления, которое ослабляет диастолическое заполнение и уменьшает сердечный выброс. Повышение давления возникает из-за скопления крови или жидкости в перикардиальной сумке. Если жидкость накапливается быстро, необходимы неотложные меры, предотвращающие летальный исход. Медленное накопление и повышение давления (например, при пропотевании жидкости в полость перикарда, связанном со злокачественными опухолями) может проходить бессимптомно, так как волокнистая стенка полости перикарда может постепенно истираться, чтобы накопить 1–2 л жидкости.

Патофизиология

Жидкость входит между листками перикарда, что приводит к механическому сдавлению сердечной мышцы. Развивается сердечная недостаточность. Снижение насосной функции сердца ухудшает кровоснабжение тканей.