Физическая реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей.

Читайте также:

Среди заболеваний и нарушений сердечно-сосудистой системы у детей наиболее часто встречаются: острая ревматическая лихорадка, пороки сердца, миокардит и функциональные нарушения в работе сердца.

3.2.1. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) (в старой российской терминологии — ревматизм, болезнь Сокольского-Буйо) — это системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией поражений в сердечно-сосудистой системе (кардит, клапанные пороки сердца), развитием суставного (артрит), кожного (ревматические узелки, аннулярная эритема) и неврологического (хорея) синдромов. Наиболее часто возникает у детей 7-15 лет, в раннем возрасте (до 2 лет) практически не встречается. В 30% случаев имеет семейный характер.

В России частота острой ревматической лихорадки составляет 0,05%, а ревматических пороков сердца - 0,17%.

Заболевание развивается на фоне иммунного ответа организма на антигены бета-гемолитического стрептококка группы А и сопровождающегося изменениями в коллагеновой структуре сердечной мышцы.

Провоцирующим фактором часто является ангина – обострение хронического тонзиллита. В одних случаях ревматизм развивается сразу после ангины, в других – спустя 1 – 4 нед. К внешним причинам заболевания относятся нервное и физическое переутомление, а также переохлаждение.

По известнейшему выражению французского врача Ласега: «ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце». Поражение суставов, плевры и оболочек мозга проявляться очень ярко, но не имеет отдалённых последствий. Поражение сердца, может протекать незаметно в начале болезни, но приводит к формированию приобретенных пороков сердца — нарушению работы его клапанов, сопровождающееся серьёзнейшими осложнениями, значительно ухудшающими прогноз. Ревматическое поражение сердца (ревмокардит) протекает тем тяжелее, чем младше ребенок. С каждой последующей атакой болезни изменения со стороны сердца нарастают.

Характерно высыпание гранулем в сердечной мышце. Если гранулемы высыпали в эндокарде, это приводит к деформации и нарушению функций клапанов сердца, что проявляется клинически в виде клапанного порока. Чаще всего поражается митральный клапан, реже - аортальный.

Ревматизм протекает как хроническое заболевание, в котором выделяют две фазы: активную и неактивную. Различают три степени активности: I - минимальная, II - умеренная, III - максимальная, каждая из которых определяется выраженностью клинических симптомов и изменений лабораторных показателей. Неактивная фаза (межприступный период) у большинства больных характеризуется отсутствием жалоб и клинических признаков болезни. Лишь у некоторых больных в неактивной фазе могут периодически сохраняться недомогание, субфебрилитет и наблюдается медленное прогрессирование порока клапанов или кардиосклероза. Длительность неактивной фазы может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Определение степени активности процесса (I, II, III) проводится с учетом выраженности клинико-лабораторных проявлений. Острое течение отражает быстрое развитие ревматизма, полисиндромность, яркие клинико-лабораторные проявления (продолжительность - 2-3 мес). Подострое течение характеризуется более медленным возникновением заболевания, менее выраженными клинико-лабораторными проявлениями (длительность - до 6 мес). Затяжное течение отличается умеренными признаками активности, торпидностью к проводимой терапии (продолжительность - более 6 мес). При рецидивирующем течении отмечаются полисиндромность, тяжесть клинических проявлений, рецидивы. Для латентного течения характерно прогрессирование порока сердца при отсутствии признаков активности процесса.

Суставной синдром. Одним из наиболее ранних признаков ОРЛ является суставной синдром (артрит или артралгии), выявляемый у 60–80% заболевших детей. Ревматическому артриту свойственно острое начало, вовлечение крупных или средних суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых) в виде моно– или олигоартрита, летучесть поражения, быстрое обратное развитие процесса без формирования деформаций. Суставной синдром относительно редко развивается изолированно в начале заболевания, чаще он сопровождается кардиальными нарушениями.

Поражение сердца. Симптомы поражения сердца (кардит) определяются в 70–85% случаев в начале заболевания и несколько чаще при последующих атаках, зависят от преимущественной локализации процесса в миокарде, эндокарде, степени заинтересованности перикарда. В связи со сложностью выделения признаков поражения той или иной оболочки сердца в практической деятельности пользуются термином “ревмокардит”.

При своевременно начатом лечении первичный ревмокардит у большинства детей заканчивается выздоровлением. Формирование клапанных пороков сердца, чаще с развитием митральной недостаточности, определяется в 15-18 % случаев при первой атаке, преимущественно при тяжелом, затяжном или латентном течении заболевания.

Реабилитация осуществляется на всех этапах лечения:

I этап. Стационарное лечение – основной и самый важный этап терапии. Он включает:

- создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с включения занятий лечебной гимнастикой и других форм;

- проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии (противовоспалительную и антибактериальную);

- санацию очагов хронической стрептококковой инфекции.

Физической реабилитации для детей в активной фазе ревматизма этого этапа делится на три периода: щадящий, функциональный и тренировочный.

Периоды физической реабилитации определяются степенью активности ревматического процесса, клиническим течением заболевания и функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы.

Чрезвычайно важным является правильная организация двигательного режима. Больные ревмокардитом II - III степени активности должны находиться в течение 1-2 нед на строгом постельном режиме, а затем еще 2 - 3 нед - на постельном режиме с возможным участием в настольных играх в кровати. В этот период показаны дыхательная гимнастика и пассивные движения. Спустя 05-1 мес. (с учетом результатов функциональных проб) детей переводят на щадящий режим с разрешением пользоваться столовой, туалетом; расширяется комплекс лечебной физкультуры.

Основные задачи физической реабилитации для детей в активной фазе ревматизма:

1. Организация двигательного режима детей.

2. Облегчение работы сердца путем активизации экстрокардиальных факторов кровообращения и функции дыхания.

3. Воспитание правильного дыхания диафрагмального типа.

4. Активизация обменных процессов в миокарде.

Физическая реабилитация в первом щадящем периоде проводится в двух формах: занятия лечебной гимнастикой и утренней гигиенической гимнастикой.

Занятия лечебной гимнастикой направлены на облегчение деятельности сердечно-сосудистой системы, повышение обмена веществ и тонуса организма больного, улучшение психоэмоционального состояния ребенка (отвлечение от мыслей о заболевании), улучшение кровообращения в суставах, рассасывание экссудата в них, что ведет к уменьшению болей в суставах. Занятия лечебной гимнастикой назначают на фоне субфебрильной температуры, на фоне сохраняющейся припухлости в суставах и боли в них. При сильных болях в суставах на 1—2 дня движения в этих суставах прекращают Обычно через несколько дней занятий больные суставы значительно меньше реагируют на нагрузку, боль успокаивается и комплекс физических упражнений соответственно расширяется.

В щадящем периоде занятия проводятся в исходном положении – лежа Длительность занятия 10—15 мин. Комплекс лечебной гимнастики состоит из 8—10 активных упражнений, простых по форме и легких для выполнения. Включаются дыхательные упражнения всех типов и паузы отдыха в виде релаксации мышц. Темп выполнения медленный, в ритм глубокому дыханию.

В подостром функциональном периоде при снижении температуры, улучшении общего состояния и сохранении незначительных болей в суставах физические упражнения проводятся в исходном положении лежа, сидя и стоя (к концу периода). К первоначальным задачам прибавляют новые — постепенное восстановление адаптации сердечно-сосудистой системы к легким физическим упражнениям, укрепление и тренировка дыхательного аппарата, укрепление мышечной системы. Упражнения простые по форме, но с несколько большей нагрузкой, чем в щадящем периоде, должны охватывать все мышечные группы и все суставы. При невозможности больного совершать активные движения в пораженном суставе, выполняются пассивные упражнения, которые производяться с возможно большей амплитудой, по всем осям сустава. В комплекс лечебной гимнастики включают упражнения с гимнастической палкой, гантелями с малыми весами, набивными мячами. Допускаются спокойные игры с мячом. Занятия проводятся в медленном и среднем темпе в течение 20—25 мин.

В третьем тренировочном периоде при нормализации температуры и незначительных болевых явлениях в суставах, целесообразно проводить занятия лечебной гимнастикой групповым способом. Основная задача лечебной гимнастики заключается в приспособлении сердечно-сосудистой системы к условиям повышающейся физической нагрузки, усовершенствование основных движений и двигательных навыков. В занятия включают ходьбу обыкновенную и с различными положениями рук и ног; упражнения для верхних и нижних конечностей (выпады, приседания и др.); повороты и наклоны туловища; упражнения с гимнастикой палкой, легкими гантелями, набивными мячами; упражнения на сопротивление; упражнения на гимнастической стенке, гимнастических скамейках; малоподвижные игры и эстафеты. Для отдельных суставов возможны пассивные движения. Занятия проводятся из исходных положений сидя и стоя. Гимнастические упражнения чередуются с динамическими дыхательными упражнениями. Общая продолжительность урока 25—35 мин. Комплекс включает 12—-15 упражнений с количеством повторений каждого упражнения 8—10 раз. Во время упражнений во все периоды заболевания следят за правильностью дыхания.

Включается дозированная тренировка в подъеме и спуске по лестнице в сочетании с правильным дыханием.

II этап. Долечивание в местном кардио-ревматологическом санатории или дома в течение 2 - 3 мес. Продолжается лечение, начатое в стационаре, ребенок находится на тренирующем режиме.

При проведении занятий лечебной гимнастикой исходить из функциональных возможностей сердца. Увеличение нагрузки должно быть очень осторожным, постепенным и контролироваться показателями функциональной устойчивости сердца (данные ЧСС, частоты дыхания, электрокардиографии, функциональной пробы и др.).

Необходимо проводить осторожное закаливание организма больного, избегая при этом сильных охлаждений, которые могут вызвать рецидив заболевания.

При лечении больного в хронической стадии грязевыми аппликациями активные и пассивные упражнения проводятся спустя 10— 30 мин. после процедуры. При приеме общих грязевых ванн или полуванн необходимо дать отдых больному от получаса до часа и после этого провести занятие, давая нагрузку преимущественно на пораженные суставы и строго учитывая каждый раз общее состояние больного.

В дни приема грязевых процедур необходимо несколько ограничивать общий двигательный режим, допуская прогулки, экскурсии и возможные спортивные игры не раньше 2—3 час. после грязелечения.

При выраженных мышечных атрофиях и ослаблениях мышечного тонуса рекомендуется как общий, так и местный массаж.

III этап – диспансерное наблюдение в поликлинике включает необходимые оздоровительные мероприятия и лечебную физкультуру.

Для детей, перенесших острую ревматическую атаку 4 — 6 месяцев назад к лечебной гимнастике добавляются ежедневные прогулки по определенному маршруту с периодическими остановками через 20 — 30 минут.

В зимнее время года всем детям рекомендуются лыжные прогулки около дома. Продолжительность прогулки для младших детей 20 — 30 минут, для старших не более 1 часа.

В дальнейшем продолжительность ходьбы на лыжах увеличивают от 40 минут до 1,5 часов.

После прогулки, игр (малоподвижные и средней подвижности) и других форм ЛФК ребенок не должен чувствовать себя утомленным. Регулярные занятия лечебной гимнастикой способствуют урежению сердечных сокращений, снижают артериальное давление, создавая наиболее благоприятные условия для работы сердца.

Нередко ревматизм у детей приводит к возникновению порока сердца. Лечение которого может быть консервативным и оперативным.

Методы физической реабилитации детей при пороках сердца не отличаются от таковой для взрослых и характеризуются только тем, что при реабилитации детей важное место занимают игры и игровой метод, которые используются в любой части занятия.

3.2.2. Миокардит – поражение сердечной мышцы воспалительно-дегенеративного характера. При данном заболевании поражаются мышечные волокна или соединительно-тканная строма. Частота возникновения миокардита 1-10 на 100000 населения. Чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек. Они нередко возникают в 4-5 лет и в подростковом возрасте. Неревматические миокардиты – распространенная форма патологии сердца, обнаруживаемая не менее чем у 1% больных терапевтического профиля. Миокардиты часто развиваются под воздействием различных факторов: 1) вирусная инфекция; 2) бактерии, риккетсии и спирохеты; 3) различные виды простейших; 4) грибковая инфекция; 5) токсические агенты; 6) биологически активные вещества.

Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке ревматизма. При диффузном миокардите страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.

В большинстве случаев имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: тахикардия (реже брадикардия), приглушение первого тона, неинтенсивный систолический шум, небольшое расширение левой границы сердца. При УЗИ сердца выявляются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда.

По данным литературы у 70% детей в период острых проявлений болезни в процесс вовлекается эндокард.

По характеру течения наиболее распространенными являются острый и подострый миокардит, возникающие как осложнения различных заболеваний; вирусные инфекции (скарлатина, краснуха), ангина и т.д.

Дети больше, чем взрослые предрасположены к воспалительным заболеваниями сердечной мышцы.

Характер и тяжесть клинической картины при миокардитах зависят от степени и распространенности поражения миокарда, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний. Отмечается одышка, бледность кожных покровов, слабость. При объективном обследовании пульс частый, малого наполнения. Характерным при данном заболевании является снижение АД.

Течение и реабилитационный период заболевания зависят от тяжести основного заболевания, реактивности организма, своевременного и правильного проводимого лечения. Благоприятный прогноз при скарлатине и краснухе. Дифтерийный миокардит протекает тяжело и может явиться причиной летального исхода.

Лечение детей с миокардитом комплексное и направлено в первую очередь на устранение ведущего заболевания, вызвавшего развитие миокардита. Значительное место в реабилитации занимает ЛФК.

Задачи ЛФК при миокардите:

1. Улучшение периферического и коронарного кровообращения, сократительной способности миокарда.

2. Активизация метаболизма миокарда и обмена веществ в целом.

3. Развитие и усиление экстракардиальных факторов кровообращения.

4. Совершенствование моторно-висцеральных рефлексов с целью развития компенсации и адаптации организма к физическим нагрузкам.

5. Улучшение психоэмоционального состояния больного ребенка.

Методика ЛФК определяется задачами лечебно-двигательных режимов.

Во время острой фазы заболевания назначают постельный режим, затем физическая активность расширяется постепенно (Ю.М. Белозеров, 2004). Обычно постельный режим рекомендуют на 10-14 суток. (С.П. Кривопустов).

Основная форма ЛФК занятия ЛГ, которые на постельном режиме проводятся индивидуально, на палатном (полупостельном) малогрупповым методом и на свободном режиме - групповым. Последовательность исходных положений на занятиях лечебной гимнастикой такова – лежа на спине, сидя (в постели), сидя на стуле, стоя.

Средства ЛФК: физические упражнения с предметами и без предметов, массаж. Чем младше ребенок, тем больше игровых упражнений в комплексе лечебной гимнастики.

Начиная со свободного режима в занятия ЛГ включаются велотренажер, игры. Учитывая возрастные особенности детей в комплекс ЛГ включаются упражнения на воспитание и закрепление навыков правильной осанки.

Лечебный массаж является эффективным средством активной функциональной терапии. Рекомендуется использование сегментарного и точечного массажа для устранение застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения.

Проводится массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов (L1 -L2. C7 -C4 ), спины, шеи, вибрация 7-го шейного позвонка, сдавливание и растяжение грудной клетки, ее сотрясение, массаж верхних и нижних конечностей.

В амбулаторных условиях лечебная гимнастика проводится индивидуально или малогрупповым методом (по 2-4 человека).

Ребенок должен посещать занятия ЛФК в поликлинике или выполнять уп-ражнения дома в течение 3-6 мес.

В специальную группу в школе детей зачисляют через 3-6 мес, а при наличии аритмии - через 12 и более месяцев. Вопросы расширения режима физической нагрузки, перевода детей в подготовительную группу для занятий физкультурой решаются совместно с кардиоревматологом.