Атеросклероз коронарных артерий - описание, причины, симптомы (признаки), лечение.

Краткое описание

Атеросклероз коронарных артерий с их гемодинамически значимым стенозированием приводит к возникновению различных клинических вариантов ИБС (см. Болезнь сердца ишемическая) • Помимо атеросклероза (более 90% случаев ИБС), ИБС может быть обусловлена артериитами, коллагенозами, тромбозами и эмболиями, аномалиями развития коронарных сосудов и пр.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:
  • I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

Частота — см. Болезнь сердца ишемическая.

Причины

Этиология в большинстве случаев неизвестна • Основная роль, по - видимому, принадлежит различным нарушениям липидного обмена (см. Гиперлипидемия), выявляемым почти у всех больных ИБС • В части случаев атероматозу сопутствует диффузный дистальный склероз коронарных артерий без локальной липидной инфильтрации их стенки (Х - синдром).

Патофизиология • Сердцу необходимо 0,1–0,2 мл кислорода на 1 г массы в минуту. Такой интенсивный газообмен возможен в связи с высоким перфузионным давлением в коронарных артериях, отходящих непосредственно из устья аорты, высоким объёмом притока, составляющим 5% ОЦК, и усиленной экстракцией кислорода миокардом (более 75% в покое и почти 100% при максимальной нагрузке) • При стенозировании коронарных артерий менее 70–75% их просвета нарушения перфузии миокарда возникают только при нагрузке, а в покое снижение перфузии не превышает 5% нормальных показателей • Даже при полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий уровень перфузии «скомпрометированной» зоны миокарда снижается лишь на 50% благодаря коллатеральному кровообращению • При гемодинамически значимых стенозах нескольких коронарных бассейнов зависимость нарушения перфузии миокарда в покое от степени стеноза носит почти линейный характер, поэтому многососудистое поражение всегда ассоциируется с худшим прогнозом • Как правило, даже в зоне перенесённого инфаркта сохраняется некоторое количество жизнеспособного миокарда (см. Болезнь сердца ишемическая), поэтому реваскуляризирующие вмешательства улучшают сократительную функцию сердца даже в зоне инфаркта • При оценке степени поражения коронарного русла атеросклерозом и выборе тактики пользуются следующей классификацией.

Классификация атеросклероза коронарных артерий (Петросяна–Зингермана) • Анатомический тип кровоснабжения сердца •• Преимущественно левый (около 10%) •• Преимущественно правый (85–90%) •• Сбалансированный (около 5%) • Локализация поражения •• Ствол левой коронарной артерии (КА) •• Передняя межжелудочковая ветвь •• Огибающая ветвь •• Диагональная ветвь •• Правая КА •• Ветвь тупого края •• Прочие артерии • Распространённость поражения •• Локальное стенозирование •• Диффузное стенозирование • Локализация стенозов •• Проксимальный сегмент артерии •• Средний сегмент артерии •• Дистальный сегмент артерии • Степень стеноза просвета •• Без стеноза •• Умеренная (менее 50%) •• Выраженная (менее 75%) •• Резкая (от 75% до субтотального стенозирования) •• Окклюзия • Коллатеральный кровоток •• Анастомозы между передней межжелудочковой и огибающей ветвями •• Анастомозы между огибающей ветвью и правой КА •• Анастомозы круга Вьессена–Тебезия •• Прочие анастомозы.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина и диагностика.

• Жалобы и объективное исследование — см. Болезнь сердца ишемическая.

• Инструментальные методы •• ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, радиоизотопное исследование, нагрузочные пробы — см. Болезнь сердца ишемическая •• Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий ••• Показания: •••• стентирование узких коронарных артерий; •••• рестенозирование после имплантации стентов; •••• неудовлетворительные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики; •••• сомнительные стенозы, особенно ствола левой КА; •••• стенозы и имплантации стентов в устьях артерий; •••• необходимость оценки протяжённости стеноза и диаметра сосуда перед эндоваскулярными вмешательствами; •••• дополнительные показания находятся в стадии разработки ••• Методика •••• Определяют площади поперечных сечений коронарной артерии, степень стенозирования, поперечную площадь остаточного просвета в области максимального стеноза, протяжённость и индекс эксцентричности бляшки •••• При возможности трёхмерной реконструкции определяют объём бляшки и её структуру на протяжении •••• Исследование в режиме цветового допплеровского картирования проводят при затруднениях в интерпретации площади просвета сосуда, возникающих в области липидных бляшек с тонкой покрышкой, и при стентировании КА, когда измерения просвета КА в области имплантации могут существенным образом влиять на дальнейшую тактику •• УЗИ коронарных шунтов ••• Показания •••• Трансторакальное УЗИ коронарных шунтов на ножках выполняют всем пациентам в ближайшем периоде после коронарного шунтирования •••• Внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполняют при эндоваскулярной коррекции стенозов коронарных шунтов в послеоперационном периоде •••• Дополнительные показания находятся в стадии разработки ••• Методика •••• Трансторакальное УЗИ маммарокоронарных шунтов на ножке, коронарных шунтов из желудочно - сальниковой артерии на ножке, а также внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполнимы практически у всех пациентов •••• Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутовенозных аортокоронарных шунтов, по - видимому, бесперспективны •••• Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутоартериальных аортокоронарных шунтов находится в стадии разработки •• УЗИ артерий и вен, используемых в качестве коронарных шунтов ••• Выполняют всем пациентам перед коронарным шунтированием ••• Определяют наличие соответствующих артерий, их диаметр, длину, возможное их стенозирование в случае поражения атеросклерозом или другими патологическими процессами, аномалии развития артерий, объёмный кровоток в них ••• При использовании в качестве коронарных шунтов подкожных вен нижних конечностей выполняют диагностику варикозной болезни ••• При использовании в качестве шунтов внутренних грудных артерий проводят также УЗИ подключичных артерий ••• При УЗИ лучевых и локтевых артерий проводят компрессионный тест Алена для определения анатомического типа кровоснабжения кисти •• Рентгеноконтрастная селективная коронарная ангиография ••• Показания: выполняют всем больным, первично поступившим с диагнозом ИМ, перенёсшим острые коронарные события, при клинической симптоматике пациентам с хроническими формами ИБС, а также при положительных результатах нагрузочного тестирования ••• Методика •••• Обычно рентгеноконтрастную селективную коронарную ангиографию проводят из трансфеморального доступа, но при выраженном атеросклерозе бедренных артерий её можно выполнить из других доступов •••• В большинстве кардиологических центров катетеризацию коронарных артерий проводят по методике управляемого катетера Judkins •••• При исследовании выявляются показатели, указанные в рубрике Классификация атеросклероза коронарных артерий •••• При планировании эндоваскулярного лечения, кроме оценки локализации и степени стенозирования КА, важны наличие, тяжесть кальциноза и ангиоархитектоника коронарных артерий (в частности, извитость артерии, боковые ветви и др.) в области возможного проведения транскатетерной коррекции •••• При планировании коронарного шунтирования получают информацию о структурно - морфологических особенностях коронарной артерии дистальнее стеноза, где может быть наложен коронарный шунт, а также о функционировании коллатерального кровообращения в области нарушенной васкуляризации миокарда.

Лечение

Лекарственная терапия — см. Болезнь сердца ишемическая.

Хирургическое лечение.

• Показания: в целом показания определяются анатомическим вариантом коронарного атеросклероза, функцией левого желудочка и, в значительно меньшей степени, клинической картиной заболевания.

• Общие показания к эндоваскулярному лечению •• Одно - или двухсосудистое поражение коронарных артерий со стенозом или окклюзией типа А или В по классификации, приведённой ниже •• Внедрение новых методов эндоваскулярного лечения (стентирование, лазерная реваскуляризация) позволяет проводить вмешательства в части случаев при стенозах типа С.

• Ангиографическая характеристика стенозов по типам •• Тип А (минимальный комплекс) ••• Локальный (менее 10 мм) ••• Концентрический ••• Легко проходимый ••• Неизогнутый сегмент (<45°) ••• Неполная окклюзия ••• Отсутствие крупных ветвей в области стеноза ••• Отсутствие тромбоза ••• Гладкий контур ••• Незначительный или отсутствующий кальциноз •• Тип В (средний комплекс) ••• Тубулярный (10–20 мм) ••• Эксцентрический ••• Незначительная извитость проксимального сегмента ••• Незначительно изогнутый сегмент (45–90°) ••• Тотальная окклюзия, существующая менее 3 мес ••• Стеноз в области бифуркации, требующий применения двух проводников ••• Тромбоз ••• Неправильный контур ••• Средний или выраженный кальциноз •• Тип С (тяжёлый комплекс) ••• Диффузный (более 20 мм) ••• Эксцентрический ••• Выраженная извитость проксимального сегмента ••• Очень изогнутый сегмент (>90°) ••• Тотальная окклюзия, существующая более 3 мес, с развитыми коллатералями ••• Невозможность обхода всех крупных ветвей в области стеноза ••• Тромбоз ••• Неправильный контур ••• Выраженный кальциноз.

• Противопоказания к эндоваскулярному лечению •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения •• Относительные ••• Стенозы типа С ••• Неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из - за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании) ••• Диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х - синдром).

• Специфические осложнения эндоваскулярного лечения •• Периоперационный ИМ вследствие диссекции, заворота интимы, спазма или тромбоза коронарной артерии •• Рестенозы вследствие прогрессирования атеросклероза, артериита или гиперпластической реакции в зоне имплантации стентов •• Ложные аневризмы в месте доступа •• Побочные реакции, связанные с использованием контрастных средств.

• Общие показания к коронарному шунтированию •• Гемодинамически значимые стенозы ствола левой КА •• Вариант стволового поражения (стенозы передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви, правой КА) •• Двухсосудистое и однососудистое поражение с гемодинамически значимым проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви •• Двухсосудистое поражение без проксимального стеноза передней межжелудочковой ветви при снижении сократительной функции левого желудочка, выраженной ишемии, толерантной к консервативному лечению, а также когда стенозированные сосуды кровоснабжают большой объём жизнеспособного миокарда •• ИМ в ходу или рецидив ИМ, рефрактерный к интенсивной консервативной терапии •• ИМ, сопровождающийся левожелудочковой недостаточностью при наличии стеноза КА, обеспечивающей кровоснабжение жизнеспособного миокарда за пределами развившегося некроза •• Коронарное шунтирование в качестве первичной реперфузионной стратегии в ранние сроки (не позднее 6–12 ч) ИМ с элевацией сегмента ST •• Одно - или двухсосудистое поражение, ставшее причиной возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий, особенно если пациент перенёс реанимацию по поводу аритмической остановки сердца либо существует устойчивая желудочковая тахикардия •• Безуспешность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики при сохраняющейся ишемии, угрожающей окклюзией коронарной артерии, вовлекающей в зону риска значительный объём миокарда •• Инородное тело в коронарной артерии в позиции, угрожающей прекращением кровотока •• Толерантная к медикаментозной и эндоваскулярной коррекции ишемия жизнеспособного миокарда вне зоны кровоснабжения функционирующего маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви.

• Противопоказания к коронарному шунтированию •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения •• Относительные: диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х - синдром); неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из - за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании).

• Специфические осложнения коронарного шунтирования •• Периоперационный ИМ •• Остеомиелит грудины при лоскутном выделении обеих внутренних грудных артерий •• Ишемия кисти после выделения лучевой артерии при преимущественно лучевом типе кровоснабжения кисти.

Прогноз • Имеет выраженную зависимость от анатомического варианта поражения коронарных артерий, функций левого желудочка, наличия нарушений ритма и сопутствующей патологии • Оперативное лечение мало влияет на прогноз в отношении продолжительности жизни, за исключением случаев трёхсосудистого и стволового поражения • Коронарное шунтирование имеет преимущества перед эндоваскулярной коррекцией в отношении качества жизни, частоты рестенозов и необходимости в повторных вмешательствах • Эндоваскулярное лечение имеет преимущества перед коронарным шунтированием в отношении продолжительности госпитального лечения, его стоимости (в России это справедливо только при необходимости вмешательства на одном сосуде).

Синонимы: Ишемическая болезнь сердца, Коронарная болезнь (сердца).

Сокращения • КА — коронарная артерия

МКБ-10 • I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

Лекарственные средства и Медицинские препараты применяемы для лечения и/или профилактики "Атеросклероз коронарных артерий".