Автор:

Диабетическая стопа — сборное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета. при которых развиваются патологические изменения стоп в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающих на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.

Синдром диабетической стопы, осложненный гнойно-некротическими процессами, является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у больных со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации в 3 раза. Совершенствование вопросов диагностики, профилактики, лечения позволяют снизить частоту и уровень ампутаций.

Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа через 7-10 лет с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85% диабетическая стопа проявляется язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4-10% от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Симптомы

Симптомы заболевания многообразны. На ранних этапах пациенты жалуются на утомляемость ног, зябкость, парестезии. Постоянство и выраженность этих жалоб зависят от стадии заболевания. При длительном существовании диабета развивается деформация стопы с увеличением её поперечного размера, поперечным и продольным плоскостопием, увеличивается в объёме и деформируется голеностопный сустав. Развивается молоткообразная деформация пальцев, гипертрофия головок плюсневых костей с образованием натоптышей (так называемая стопа Шарко). Снижается чувствительность стоп (температурная, тактильная). Этот момент обуславливает частые микротравмы стоп (при выполнении педикюра, обработки мозолей, инородные тела в обуви, тесная обувь, тепловые процедуры). Ввиду расстройства сосудистой и нервной трофики тканей, снижения иммунных сил организма, самопроизвольного заживления полученных микротравм не происходит. В имеющиеся повреждения кожных покровов проникает инфекция. Микроорганизмы получают оптимальные условия для своей жизнедеятельности, бурно размножаются, что и приводит к развитию таких осложнений как флегмоны, трофические язвы, гангрены. Кроме вульгарной микрофлоры в имеющиеся микротрещины кожи стоп легко попадают и размножаются грибы, что способствует развитию поверхностных и глубоких микозов.

У больных с синдромом диабетической стопы снижается толерантность к физической нагрузке: больной не может пройти 500-600 метров без остановки из-за болей в ногах. С течением времени это расстояние стремительно сокращается.

Диагностика

В диагностике синдрома диабетической стопы ведущее значение имеют клинические проявления заболевания в сочетании с установленным диагнозом сахарного диабета.

Зачастую больные приходят к врачу с характерными жалобами на онемение. Похолодание стоп, парестезии в нижних конечностях. При осмотре выявляются характерные изменения кожных покровов. При обследовании таких пациентов у них впервые выявляется повышенный уровень глюкозы в крови и впервые в жизни устанавливается диагноз сахарного диабета.

Ведущими диагностическими методами являются: ультразвуковая доплерография с дуплексным сканированием сосудов нижних конечностей, нейромиография, определение кислородного насыщения тканей.

Примерная программа обследования:

1. Для всех больных при каждой консультации

• осмотр специалистов: эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога (осмотр глазного дна);

• измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);

• измерение транскутанного напряжения по кислороду;

• гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;

• липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.

2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением насыщения кислородом тканей ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты

• ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;

• консультация ангиохирурга.

3. У больных с деформацией стоп

• рентгенография стоп;

• консультация ортопеда.

4. У больных с язвенными дефектами стоп

• микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);

• рентгенография стоп.

Лечение

Консервативное лечение

Терапия диабетической стопы включает базовые — обязательные для всех больных и дополнительные, т.е. проводимые по показаниям мероприятия.

• подиатрический уход за стопой;

К дополнительным:

• антимикробная терапия;

• лечение болевого синдрома;

• лечение нейропатии;

• лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;

• лечение ангиопатии;

• местное лечение язв и ран.

При развитии синдрома диабетической стопы пациент должен быть переведён на инсулин, независимо от формы основного заболевания. Назначается группа препаратов, улучшающих трофику тканей (нейро- и ангиопртекторы), витамины группы В. Проводится коррекция имеющихся метаболических нарушений. Необходима коррекция системы свертывания крови. Назначаются общие и местные препараты антимикробного действия. Может потребоваться коррекция имеющихся нарушений иммунной защиты организма.

При присоединении гнойно-некротических осложнений может потребоваться неотложное оперативное вмешательство.

Оперативное лечение

• Оперативные вмешательства на магистральных сосудах нижних конечностей у больных с сахарным диабетом (ангиопластика, стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия) имеют ограниченное применение у данной категории больных. Это обусловлено тем, что при сахарном диабете в первую очередь страдает микроциркуляторное русло вследствие так называемого гиалиноза. Таким образом, вмешательство, направленное на усиление артериального кровотока тканей, не приведет к повышению насыщаемости их кислородом.

Вмешательства на магистральных артериях у больных с сахарным диабетом могут быть показаны при сочетании сахарного диабета с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов. Но к показаниям для такого рода оперативных вмешательств нужно подходить аккуратно и взвешенно.

• Вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии.

• Ампутации

На сегодняшний день идет постоянный поиск новых методов лечения для сохранения конечностей и заживления трофических поражений.

Профилактика

Необходимо:

• строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у эндокринолога;

• отказаться от курения;

• носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;

• ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;

• лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);

• не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться.

• при уже имеющейся диабетической стопе не реже 2 раз в год проходить курс инфузионной терапии в условиях стационара.

Нужно делать каждым вечером:

- внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);

- вымыть ноги тёплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;

- тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);

- смазать кожу смягчающим кремом тонким слоем (детский крем);

- если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо, не закругляя края (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).

Чего не делать

• не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;

• не парить ноги, не мыть их горячей водой;

• не пользоваться грелками;

• не делать солевых ванночек;

• не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;

• не применять средства для размягчения мозолей;

• не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;

• не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;

• не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;

• не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потёртости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.

Когда больному сахарным диабетом необходимо обратиться к специалисту

• при развитии вросшего ногтя;

• при ушибах, потёртостях, ожогах;

• при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;

• при потере чувствительности стоп;

• при ранах любого размера и любой причины;

• при язвах и нагноениях;

• когда подошёл срок, назначенный врачом или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.

К кому НЕЛЬЗЯ обращаться

• соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультаций пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено;

• реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной, и следовать ей без рекомендации врача не следует.

На заметку

- Специализированная ортопедическая обувь способна вдвое снизить количество рецидивов язв стоп при диабете. Отличительными особенностями "диабетической обуви" являются ее индивидуализация с учетом особенностей патологии стопы у каждого пациента, специальная бесшовная конструкция, наличие дополнительного объема для вкладывающейся стельки, а также способность рационально распределить давление на подошве с исключением избыточного давления на стопу.

- Важное место в профилактике занимает подиатрический уход за стопой, включающий обработку проблемных зон стопы, удаление гиперкератоза, применение увлажняющих и питательных кремов для кожи стоп. Гиперкератоз является фактором риска образование язвы и формируется вследствие усиленного ороговения кожи в местах биомеханической нагрузки. Гипергликемия и усиленное гликирование кожи и подкожной клетчатки ускоряют процесс образования гиперкератоза. Если гиперкератоз не обрабатывать, то он сам может стать пусковым механизмом развития язвенного дефекта.

- Фактически все кремы, разрешённые к применению больным сахарным диабетом, содержат мочевину в различной концентрации. Мочевина способствует активному увлажнению сухой кожи, развившейся в результате снижения функции потовых желез.

- Изменения в нерве обратимы в 50% случаев, и только у 25% больных они носят необратимый характер.

Таким образом, тщательное следование изложенным выше рекомендациям позволит сохранить как можно дольше нормальную функцию стопы у больного сахарным диабетом.