Острая артериальная непроходимость, клиника, лечение

Острая непроходимость бифуркации аорты и периферических магистральных артериальных сосудов .

Распространенность. Острой артериальной непроходимостью считают внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, что обусловливает развитие синдрома артериальной ишемии и гипоксии. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей является одной из наиболее трудных проблем экстренной хирургии сосудов. Доказательством тому является высокая летальность, которая последние 20 лет не имеет тенденции к снижению и достигает 25-35 %. Из выживших в среднем у 20 % развивается гангрена конечности, требующая высокой ампутации и приводящая к стойкой инвалидности. Жизнь этих больных находится под постоянной угрозой повторных, нередко смертельных, эмболий. Судьбу больных во многом определяют врачи поликлиник, медико-санитарных частей и бригад «скорой помощи». От знаний и действий медицинского персонала целиком зависит своевременная госпитализации больных с острой артериальной непроходимостью, существенно влияющая на сроки и эффективность оперативного вмешательства, а также профилактика повторных эмболий.

Типичными местами эмболических окклюзий являются зоны бифуркаций - аорты, подвздошных, бедренных. подколенных, плечевых и подключичных артерий. Чаще всего (40 % наблюдений) эмболии поражают бедренные артерии; на долю бифуркаций аорты и подвздошных артерий приходится 25 %; эмболии артерий верхних конечностей происходят гораздо реже. У 25 % больных отмечены этажные (тромбы располагаются на разных уровнях), комбинированные (одновременное поражение двух и более конечностей) и сочетанные (с закупоркой висцеральных и мозговых сосудов) эмболии.

Исторические данные .

Термин «тромбоз» (trombus - лат.) соответствует прижизненному образованию сгустка крови в сосуде и связанному с его стенкой. Его дал еще Гиппократ в IV в. до н. э.

Эмболия - механическая закупорка сосуда тем или иным материальным субстратом, принесенным током крови из других отделов сердечно-сосудистой системы. Термин «эмболия» (от греч. «вбрасывание», «вторжение») предложил Вирхов. Среди множества разновидностей эмболии - жировых, воздушных, газовых, тканевых, паразитарных и др. наибольшее практическое значение имеют эмболии фрагментами тромба -тромбоэмболии. Различают тромбоэмболии большого и малого круга кровообращения.

Сведения об артериальных эмболиях описаны А. Везалием (XV в.). Научное обоснование многих вопросов проблемы дано в фундаментальной работе Р. Вирхова «Тромбозы и эмболии» (1845-1854). В России данной проблемой занимались еще в XIX в. И. Клейн (1863) и М. Шах-Паронианц (1865). В 1768 г. I. Hunter высказал мысль о возможности тромбэктомии, но только в 1895 г. российский хирург И. Ф. Сабанеев впервые в мире выполнил эмболэктомию (тем не менее удаление эмбола из бедренной артерии на 7-й день от начала заболевания, естественно, не спасло конечность). Первую успешную эмболтромбэктомию через 6 ч от начала заболевания осуществил в 1911 г. во Франции G. Labey. В СССР только в 1930 г. первая успешная эмболэктомия сделана Г. М. Давыдовым.

Острую артериальную ишемию могут вызвать эмболии и тромбозы сосудов, спазм, сдавление, травма артерии и разрыв артериальной аневризмы.

В 95 % клинических наблюдений отмечаются тромбоэмболии, т. е. эмболии тромботическими массами. Наиболее частой причиной острого артериального тромбоза является атеросклероз. Конкретными причинами периферических артериальных эмболий большого круга кровообращения в 95 % клинических наблюдений служат заболевания сердца (в 50-55 % - атеросклеротическая кардиомиопатия; в 40-43 % - ревматические пороки сердца, в основном митральный стеноз; в 1-2 % - врожденные пороки; септический эндокардит; острый инфаркт миокарда; диффузный и постинфарктный кардиосклероз и др.). Среди 5 % заболеваний, при которых тромботические массы - источник эмболов - локализуются вне сердца, первое место занимают атеросклероз и аневризма аорты, тромбоз легочных вен (чаще вследствие пневмонии) и опухоли легких. К периферическим артериальным эмболиям могут привести также наличие добавочного ребра, искусственный клапан сердца, тиреотоксическая кардиопатия, мерцательная аритмия и другие заболевания.

Возникновение острого тромбоза периферических артерий имеет 3 основные причины :

- нарушение целости внутренней оболочки артерии (интимы), например, при атеросклерозе артерий и травмах;

- замедление кровотока (часто бывает в послеоперационном периоде и при артериальной гипотензии);

- повышение свертываемости крови.

Причины эмболизации тромба до настоящего времени изучены недостаточно. Известно, что это происходит при нарушениях ритма сердечных сокращений; повышении фибринолитической активности крови; дефибрилляции; резком изменении погоды и при физическом усилии.

После того как произошла эмболизация, тромб током крови может быть занесен в любую артерию большого и малого круга кровообращения согласно схеме Герке (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Схема Герке.

а - нижняя полая вена; б - печень; в -сердце; г - легкие; д - головной мозг; е -аорта; ж - почки.

Наиболее часто (до 40 %) поражаются висцеральные ветви брюшной аорты; в 35 % - сосуды головного мозга (с развитием ишемического инсульта и гемиплегии); в 25 % - бифуркация аорты и магистральные артерии конечностей.

Типичны следующие уровни блока кровотока :

- бифуркация брюшной аорты;

- общая подвздошная артерия в области бифуркации;

- бедренная артерия в области бифуркации;

- подколенная артерия;

- подключичная артерия;

- подмышечная артерия;

- плечевая артерия в месте бифуркации.

В 25 % клинических наблюдений имеются множественные эмболии, которые могут быть «этажными», комбинированными или сочетанными.

В результате острой артериальной непроходимости развивается острая ишемия конечности. Степень ишемии зависит от 4 факторов:

- мощности развития коллатералей;

- сопутствующего артериального спазма;

- длины продолженного тромба;

- состояние центральной гемодинамики.

Патогенез острой ишемии .

При острой ишемии конечностей наступает гипоксия тканей, в связи с чем нарушаются все виды обмена. В первую очередь следует отметить развитие ацидоза, связанного с образованием избыточного количества недоокисленных продуктов обмена. Нарушение клеточных мембран, а затем гибель клеток ведут к гиперкалиемии. В результате гибели мышечной ткани в крови появляется миоглобин. Развиваются внутрисосудистые, сосудистые и внесосудистые нарушения микроциркуляции в пораженной конечности. В системе вен образуются макро- и микросгустки. Появляются отеки. Вследствие системной токсемии могут развиться острая почечная и дыхательная недостаточность.

Клиническая картина .

В классическом варианте для острой артериальной непроходимости больные предъявляют жалобы на:

- внезапную острую боль в конечности;

- чувство онемения и похолодания;

- «ползание мурашек» в пораженной конечности.

При обследовании больных выявляют следующие признаки :

1) изменение окраски кожных покровов. В начале заболевания отмечают бледность кожных покровов, при выраженной ишемии появляется «мраморный» рисунок, запустевают вены; позже появляются признаки гангрены (рис. 3.7);

Рис. 3.7. Гангрена стопы (эмболия бедренной артерии; острая артериальная ишемия IV степени).

2) снижение кожной температуры, которое больше выражено в дистальных отделах конечности;

3) отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии наблюдается всегда и является основным симптомом. Выше места эмболии отмечается усиление пульсации (концевой пульс), чего не бывает при тромбозе;

4) расстройства поверхностной (тактильной, болевой) и глубокой (проприоцептивной) чувствительности. Выраженность ее различна: от снижения поверхностной чувствительности до полной анестезии;

5) нарушения двигательной функции конечности - от исчезновения активных движений до полной обездвиженности конечности за счет контрактуры мышц, которая появляется через 5-6 ч;

6) болезненность при пальпации мышц наблюдается при тяжелой степени ишемии;

7) субфасциальный отек мышц свидетельствует о резко выраженной ишемии.

Клиническая картина заболевания вариабельна и зависит в основном от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. Клинические проявления ишемии более выражены в дистальных отделах конечности, а их проксимальная граница всегда расположена ниже уровня окклюзии примерно на 15-20 см. В отличие от тромбоза начало эмболии острое и клиническая картина внезапна. При остром тромбозе нередко симптомы появляются на фоне хронической артериальной недостаточности и обычно развиваются относительно медленно.

Для оценки степени ишемии тканей конечностей пользуются классификацией степени острой ишемии, разработанной В. С. Савельевым и И. И. Затевахиным .

- Ишемия напряжения (Ин) - ишемия появляется только при нагрузке, в покое признаков ишемии нет.

- Ишемия IА степени - онемение, похолодание, парестезии.

- Ишемия IБ степени - боль в пораженной конечности.

- Ишемия IIА степени - частичное нарушение активных движений в суставах конечности и чувствительности (парез).

- Ишемия IIБ степени - полное нарушение глубокой чувствительности (плегия).

- Ишемия IIIA степени - начинающийся некробиоз с субфасциальным отеком.

- Ишемия IIIБ степени парциальная мышечная контрактура.

- Ишемия IIIB степени - тотальная мышечная контрактура.

- Ишемия IV степени - гангрена конечности.

Диагностика. Острая артериальная непроходимость (ОАН) подразделяется на функциональную, связанную со спазмом артерий, и органическую (тромбоз, эмболия, ранения сосудов). Обычно диагностика ОАН не вызывает трудностей, а если они возникают, целесообразна следующая последовательность обследования больных.

1. Оценка общего состояния больного; выявление эмбологенного или окклюзионного заболевания (как указывалось ранее, в 95 % клинических наблюдений причиной эмболии являются заболевания сердца, а тромбоза - атеросклероз). Если у больного не обнаружена болезнь сердца (в том числе отсутствуют нарушения ритма сердца), необходимо в первую очередь при эмболии артерии верхних конечностей искать возможную причину в аневризме восходящего отдела дуги аорты, подключичной, подмышечной артерии или добавочном шейном ребре. При эмболии артерии нижних конечностей - в аневризме брюшного отдела аорты или подвздошных артерий. Следует помнить также о возможности опухоли легкого или пневмонии. Для исключения или выявления указанных заболеваний используют дополнительные методы обследования: бронхоскопию, бронхографию, КТ и др.

2. Определение уровня окклюзии, который устанавливают пальпацией конечности в проекции сосудистого пучка и определением отсутствия пульса в типичных местах. Пальпацию необходимо осуществлять на всех конечностях. Отсутствие пульса ниже места окклюзии и сохранность его выше укажут локализацию блока кровотока. Определение границ кожной и проприоцептивной чувствительности также помогает уточнить уровень окклюзии.

3. Оценка степени ишемии конечности осуществляется с учетом классификации степени острой ишемии.

4. Специальные методы исследования: описано большое количество дополнительных инструментальных методов исследования, но их комплексное применение в условиях экстренной хирургии не всегда возможно. В практике наибольшее значение имеют ультразвуковая допплерография, ангиосканирование, контрастная и радионуклидная ангиография.

Лечение острой артериальной непроходимости

Догоспитальное лечение острой артериальной непроходимости начинают сразу после установления диагноза :

- для борьбы со спазмом назначают большие дозы спазмолитиков (но-шпа, галидор и др.);

- для предотвращения продолженных тромбов внутривенно одномоментно вводят 10-15 тыс. ЕД гепарина, применяют дезагреганты (бутадион, аспирин, клоридогрель (плавикс), трентал, курантил) и изоволемическую гемодилюцию;

- для улучшения сердечной гемодинамики используют сердечные гликозиды.

Лечение в стационаре .

Необходимо помнить, что функциональная полноценность конечности возможна только с ранним восстановлением магистрального кровотока. Даже хорошо развитое коллатеральное кровообращение не обеспечивает полноценную функцию конечности при окклюзии артерий. Если гангрена не развивается, то впоследствии отмечаются все признаки хронической артериальной недостаточности. Надежда на лизис эмболов несостоятельна, так как эмбол представляет организованный тромб. Единственно правильным методом лечения тромбоза и эмболии артерий является оперативный. Последний не показан только:

- при агональном состоянии больного;

- в случае гангрены нижней конечности, когда нужна первичная ампутация;

- при ишемии IА и IБ степени у больных старше 80 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В зависимости от степени ишемии хирургическая тактика должна быть следующей (Затевахин И. И. 2005):

1) больным с ишемией напряжения показана тромбэмболэктомия, но она может быть отсрочена до 7 суток с целью более детального обследования;

2) при ишемии IA и IБ показана срочная операция; она может быть выполнена в течение 48 ч (чем раньше, тем лучше);

3) при ишемии IIА и IIБ показана экстренная операция не позже чем через 1 ч с момента поступления больного. При эмболии степени IIБ восстановление кровотока в артерии дополняют флеботомией с венозным кровопусканием для удаления продуктов ишемии либо гемосорбцией;

4) при ишемии IIIА и IIIБ степени проводят экстренную эмболэктомию с ревизией сопутствующей магистральной вены баллонными катетерами типа Фогарти и последующей регионарной перфузией конечности фибринолитическими препаратами, гепарином или гемосорбцией. При ишемии IIIА с целью компрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительная фасциотомия;

5) при необратимых изменениях тканей (ишемия IIIБ и IIIВ) показана ампутация конечности.

Консервативное лечение острой артериальной непроходимости применяют как вспомогательный метод в качестве предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде. Как самостоятельный метод консервативное лечение проводят больным с ишемией напряжения или IA и IБ степени. Оно включает:

- антикоагулянтную терапию: прямые (обычный или фракционированный гепарин), непрямые (варфарин, фенилин и др.) антикоагулянты;

- тромболитическую терапию (стрептокиназа, стрептодеказа) внутривенно в 1-е сутки заболевания;

- спазмолитическую терапию (но-шпа, галидор и др.) внутривенно;

- дезагреганты (курантил, трентал, реополиглюкин);

- инотропную терапию (строфантин, дигоксин, корвалол);

- коррекцию метаболических нарушений;

- физиотерапевтическое лечение.

Оперативное лечение .

Обезболивание: обычно тромбэктомию выполняют под местным обезболиванием или перидуральной анестезией. Перидуральную анестезию и эндотрахеальный наркоз применяют, если:

- необходима фасциотомия или регионарная перфузия;

- показана реконструктивная операция;

- при сочетании эмболии артерий конечности и мезентериальных сосудов;

- при одновременном устранении причин эмболии (например, резекции добавочного ребра или аневризмэктомии);

- при прямой эмболэктомии из аорты.

При любом виде анестезии за больным во время операции обязательно должен наблюдать анестезиолог-реаниматолог. Надо быть особенно внимательным в момент восстановления кровообращения в конечности, так как в это время может развиться синдром включения с падением АД вследствие попадания в общий кровоток токсичных и избыточных продуктов метаболизма из ишемизированной конечности.

Методика оперативных вмешательств.

Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из типичного доступа по линии Кэна (соединяет середину расстояния между передневерхней остью подвздошной кости и лобком и внутренний мыщелок бедренной кости) с обнажением бифуркации бедренной артерии на глубокую и поверхностную ветви. Если эмбол располагается здесь же, то ниже на артерии накладывают сосудистые зажимы или резиновые турникеты. Над эмболом производят поперечный разрез, и тромб удаляют (прямая эмболэктомия). Если эмбол (или тромб) располагается выше (в общей или наружной подвздошных артериях), то удаление производят непрямым путем с помощью баллонных катетеров Фогарти или «Север» (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Этапы эмболэктомии с применением баллонного катетера Фогарти.

а - перфорация тромба зондом Фогарти; б -введение в баллончик 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида; в - извлечение тромба через артериотомический разрез.

Продолженные тромбы удаляют из периферической части сосуда таким же образом. Для удаления эмболов из подколенной артерии оптимальным является тибиомедиальный доступ в верхней трети голени. Ввиду технических трудностей (опасность ранения n. cruralis) можно обнажить заднюю большеберцовую и тыльную артерии стопы и выполнить непрямую эмболэктомию.

Для эмболэктомии из бифуркации аорты выделяют бедренные артерии обеих нижних конечностей. Это позволяет повторными ретроградными зондированиями аорты удалить эмбол по частям (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Ретроградная непрямая тромбэмболэктомия из аорты.

а - введение катетера Фогарти через тромбированную левую подвздошную артерию в аорту;

б - введение катетера Фогарти через левую подвздошную артерию в аорту для извлечения остаточных тромбов.

Во время и после удаления всех тромботических масс в артерию вводят 10 тыс. ЕД гепарина с новокаином, затем артериотомическое отверстие ушивают атравматичной иглой. Если отверстие невозможно ушить без значительного сужения просвета артерии, производят боковую пластику ее заплатой из вены. При эмболии артерий верхней конечности пользуются той же методикой операции.

Послеоперационный период .

Неправильное ведение послеоперационного периода может свести на нет результаты выполненной операции. Необходим постоянный врачебный контроль за комплексом консервативных мероприятий. У больных в любое время может развиться постишемический синдром (имеет много общих черт с синдромом длительного сдавления), проявляющийся резким плотным отеком конечности артериальной гипотензией, легочной недостаточностью («шоковое» легкое), острой почечной недостаточностью со всеми ее проявлениями, сердечной слабостью и остановкой сердца. Это требует экстренных лечебных мероприятий - интубации трахеи, ИВЛ, дефибрилляции, наружного массажа сердца и др.

На оперированной конечности могут развиться осложнения, требующие немедленного вмешательства, в том числе:

1) субфасциальный отек (показана экстренная фасциотомия);

2) ретромбоз магистральной артерии (показано повторное оперативное восстановление кровотока);

3) кровотечение из операционной раны (необходим операционный гемостаз).

В послеоперационном периоде возможны повторные эмболии. Об этом необходимо помнить и регулярно контролировать пульс на всех конечностях. Особое внимание следует уделять появлению боли в животе или пояснице, которое требует исключения диагноза эмболии брыжеечных или почечных артерий.

Для профилактики повторных эмболий необходимо лечить основное эмбологенное заболевание (проводить митральную комиссуротомию, иссечение аневризмы сердца, протезирование клапанов, аортальную аневризмэктомию, эндартерэктомию, удаление добавочного ребра и др.). Если общее состояние или возраст больного не позволяют ликвидировать основную причину эмболии или тромбоза, показана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого действия. Назначение антикоагулянтов позволяет снизить частоту повторных эмболии в 2-3 раза. Оптимальной следует считать дозу, при которой протромбин крови не превышает 40-50%.

Прогноз при острых тромбозах и эмболиях аорты и ее ветвей всегда серьезен. При остром тромбозе у 30 % больных выполняют ампутацию конечности в связи с декомпенсацией в ней кровотока. Летальность при этом составляет 30 %.

Отдаленный прогноз также неблагоприятный вследствие прогрессирования заболевания, приводящего к тромбоэмболии и гибели до 40 % больных от рецидива эмболии церебральных и висцеральных сосудов. Летальность среди оперированных по поводу острой артериальной непроходимости составляет 31,1 %, а гангрены конечности, потребовавшей ампутации, - 28,3 %.