Лечение - Сосудистая патология головного мозга и нейрохирургия

Страница 2 из 2

В связи с тем, что медикаментозное лечение при прогрессирующих формах сосудистой церебральной патологии далеко не всегда достигает цели, в последние десятилетия значительно шире стали использовать возможности нейрохирургической коррекции данной патологии. Часто они являются альтернативными в профилактике сосудистых катастроф, но удаление внутричерепной гематомы большого объема остается на сегодняшний день единственным патогенетически обоснованным методом лечения.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у пациентов с транзиторными ишемическими атаками, обусловленными стенотически-окклюзионными поражениями артерий мозга, вопрос о проведении операции должен решаться положительно, чему способствует диагностика этой патологии на ранних этапах развития. Это возможно при организации четкой системы оказания квалифицированной и специализированной дифференцированной медицинской помощи на начальных стадиях заболевания.

Хирургическое вмешательство при ишемических поражениях головного мозга преследует двойную цель:

— профилактическую — предупреждение ишемического инсульта в группе больных с транзиторными нарушениями мозгового кровообращения;

— лечебную — восстановление и улучшение кровоснабжения в зоне ишемии у больных с уже сформированным инсультом.

Главная цель хирургического лечения при стенотических поражениях магистральных артерий, которые снабжают кровью головной мозг, состоит в устранении местных факторов, вызывающих стеноз этого участка сосуда.

При окклюзирующих и стенозирующих поражениях сонных и позвоночных артерий хирургическое лечение направлено на ликвидацию источника тромбоза и эмболии, коррекцию изменений гемодинамики и, таким образом, на предупреждение острых нарушений мозгового кровообращения. Больным с транзиторными ишемическими атаками проводят (по индивидуальным показаниям) эндартерэктомию, тромбинти-мэктомию, дилатацию стенозированных сегментов сонных и позвоночных артерий с помощью баллон-катетеров, селективную интраоперационную фармакотерапию, а при патологической извитости внутренней сонной артерии в участке шеи — их хирургическую коррекцию.

Наиболее эффективным хирургическим способом считают каротидную эндартерэктомию, хотя уточнение показаний для этой операции в наше время является темой серьезных дискуссий.

При уточнении показаний к каротидной эндартерэктомии необходимо учитывать такие аспекты, как возраст, соматический статус больного, наличие факторов риска развития инсульта, характеристики атеросклеротической бляшки (по данным ангиографии и дуплексного сканирования — образование язв, гетерогенность строения), эффективность лечения антиагрегантами. Результаты рандомизированных исследований подтверждают положительный эффект каротидной эндартерэктомии по сравнению с медикаментозным лечением у больных с выраженными (свыше 70 %) стенозами внутренней сонной артерии и острых нарушений мозгового кровообращения. Однако остается не до конца выясненной эффективность операции у больных с умеренно выраженными стенозами внутренней сонной артерии и стенозирующими атеросклеротическими бляшками с язвами. Дискуссионной является целесообразность проведения каротидной эндартерэктомии асимптомным больным, у которых риск развития острых нарушений мозгового кровообращения в бассейне пораженной внутренней сонной артерии невысок. Тем не менее у некоторой части больных с наиболее высоким риском каротидной эндартерэктомии может быть оправданной.

При транзиторных нарушениях мозгового кровообращения, обусловленных латеральным смещением устья позвоночной артерии или ее деформациями, проводят скаленотомию, артериолиз позвоночной и подключичной артерий. Для устранения деформации позвоночных артерий в виде извитости, перегибов, спиралеподобного скручивания выполняют фиксацию артерии в муфте из синтетического материала.

В более выраженных случаях окклюзии выполняют ангиопластику стенозированного участка позвоночной артерии или реимплантацию ее в подключичную и общую сонную артерии.

При острых тромбозах и тромбоэмболиях показана внутрисосудистая реканализация мозговых артерий, а также внутриартериальная пролонгированная фармакотерапия в виде селективного введения сосудистоактивных препаратов (кавинтон,трентал, курантил) и гемоактивных (стрептокиназа, гепарин) препаратов в сочетании с противоотечными средствами (дексон, маннит, лазикс и др.).

Gruntzig, Н. Hopff (1974) впервые применили специальные сосудистые катетеры, которые вводятся через пункционную иглу.

Новым и перспективным является внедрение в практику способа миниинвазивной чрескожной транслюминальной ангиопластики   с помощью специальных сосудистых эндопротезов — стентов. По сравнению с каротидной эндартерэктомией чрескожной транслюминальной ангиопластики имеет определенные преимущества, поскольку является малоинвазивным вмешательством. Чрескожную транслюминальную ангиопластику применяют при лечении больных с сопутствующей соматической патологией; она позволяет в наикратчайший срок выключить артерию из кровообращения во время дилатации, что устраняет угрозу гипоперфузии мозга, а это чрезвычайно важно при недостаточном коллатеральном церебральном кровотоке. Во время одного вмешательства можно корригировать множественные стенотические поражения. Чрескожная транслюминальная ангиопластика позволяет избежать осложнений, связанных с риском прямой операции каротидной эндартерэктомии: повреждения черепно-мозговых кожных нервов, развития гематом и других осложнений в участке послеоперационной раны.

Если значительное сужение или тромбоз локализуется в участке сифона или супраклиноидного отдела артерии, выполняют операцию переключения кровотока из наружной сонной артерии в бассейн ветвей внутренней сонной артерии (реваскуляризационные операции), т. е. экстраинт-ракраниальный микроанастомоз — by pass (ЭИКМА).

В Институте нейрохирургии к настоящему времени выполнено более 450 таких оперативных вмешательств. Причем в 45 % случаев были сформированы множественные артериальные микроанастомозы, которые расширяют зону васкуляризации корковых участков полушарий головного мозга, что позволяет улучшить послеоперационные результаты на 5-10 % в зависимости от начальной степени нарушения кровообращения. Для уменьшения неврологического дефицита после ишемического инсульта у некоторых больных был выполнен ЭИКМА в сочетании с трансплантацией эмбриональной нервной ткани в очаге ишемии, что благоприятно влияет на метаболизм мозга благодаря заместительному эффекту, а также через стимулирование синтеза цитокининов, которые передают и ужесточают нейротрофическое действие трансплантата. Оперативное вмешательство противопоказано или является бесперспективным лишь там, где по данным функциональных тестов есть явные признаки недостаточности сосудистых механизмов головного мозга.

Проблему лечения больных с геморрагическим инсультом также нельзя считать в полной мере решенной. Это связано с тем, что до сих пор отсутствует единый подход в оценке тяжести состояния больных, градации локализации внутримозговых гематом, не решены вопросы приоритетности различных способов удаления внутримозговых гематом, оптимальных сроков выполнения оперативного вмешательства, не разработаны эффективные способы прогнозирования результатов лечения. Лечебная тактика при нетравматических внутримозговых гематомах изменяется с появлением новых диагностических возможностей и эффективных хирургических технологий.

Консервативное лечение при разрыве внутричерепной артериальной аневризмы сводится к строгому постельному режиму, полному покою, назначению препаратов, которые повышают свертываемость крови (аминокапроновая кислота, викасол, сухая плазма, кальция хлорид), понижают артериальное давление (папаверин, платифиллин, дибазол, магния сульфат, капотен и др.). Чтобы не усугубить ишемические явления, обусловленные спазмом сосудов, артериальное давление необходимо снижать с осторожностью (не ниже 100 мм рт. ст.). При спазме мозговых сосудов назначают сосудорасширяющие средства (эуфиллин, папаверин, но-шпу, нимотоп и т. п.), проводят блокаду синокаротидной зоны и шейно-грудного (звездчатого) узла. Для борьбы с отеком мозга в острой стадии рекомендуют дегидратационную терапию (маннит, дихлофтиазид, лазикс, мочевину и др.).

При геморрагическом инсульте операция направлена на удаление внутримозговой гематомы и остановку кровотечения, возникающего вследствие атеросклеротического изменения артерий или разрыва аневризмы. При решении вопроса о необходимости хирургического лечения важное значение имеют такие показатели: степень нарушения сознания, выраженность дислокационного синдрома, тип инсульта, возраст больного, срок проведения операции, соотношение объема непосредственно гематомы и общего ее объема вместе с зоной перифокальных изменений (по данным АКТ, МРТ). Между тяжестью состояния больного до операции, выраженностью неврологического дефицита, типом инсульта и результатом операции существует зависимость, которая проявляется при объемах гематомы больше 50 см3. У больных, оперированных в состоянии комы, летальность в 3 раза выше, чем у больных, находящихся в ясном сознании или в состоянии сопора.

На основе приобретенного опыта в клинике сосудистой нейрохирургии пришли к выводу, что оперировать нужно в ранние сроки после развития сосудистой катастрофы. Выполнение операций на протяжении первых трех суток после инсульта дало почти в два раза больше положительных результатов, чем при выполнении их на четвертые сутки. Вместе с тем при проведении операций через неделю и в более поздние сроки риск снова снижается.

Расположение гематом субкортикально в белом веществе мозга (лобарные и латеральные — объемом 40 см3 и больше) благоприятно для хирургического лечения. Раннее удаление гематом этой локализации дает положительные результаты более чем у 90 % пациентов. Не всегда эффективны операции при распространенных кровоизлияниях объемом 80 см3 и больше в медиальные отделы полушарий мозга, а также в ствол. Послеоперационная смертность в этих случаях возрастает до 40 %. При медиальных кровоизлияниях объемом больше 50 см3, осложненных прорывом в желудочки, показано наложение одно- и двустороннего вентрику-лярного дренажа. Дренаж устанавливают и при нарастании гидроцефалии, независимо от локализации гематомы. В случае кровоизлияний небольшого объема в передних отделах полушарий мозга, которые не ведут к росту общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов, в условиях специализированного сосудистого отделения возможно проведение консервативного лечения, осуществляемого под контролем АКТ и МРТ. Применяют современные дегидратационные, противоотечные средства, постоянно следят за динамикой внутричерепного давления.

Опыт применения хирургических методов лечения внутримозговых гематом имеет более чем столетнюю историю. Применяемые в настоящее время хирургические вмешательства в подавляющем большинстве случаев представляют собой определенные варианты костно-пластической трепанации, обеспечивающей достаточный обзор операционного поля. Главная тенденция развития новых методов и усовершенствования техники хирургических вмешательств по поводу внутримозговых инсульт-гематом состоит в уменьшении травматичности операций. Современные операционная увеличительная оптика и микрохирургический инструментарий позволяют улучшить результаты классических хирургических вмешательств.

Альтернативный метод лечения инсульт-гематом с помощью аспирации предусматривает использование технических приспособлений для удаления плотной части сгустка, а также введение в полость гематомы фибрино-литических препаратов для более радикального ее растворения. Развитие стереотаксических аспирационных методов непосредственно связано с широким внедрением в 70-х годах компьютерной томографии, которая позволяет с высокой точностью определить локализацию и объем кровоизлияния. Появление и прогресс малоинвазивной нейрохирургии базируются на разработке нового микроинструментария, внедрении компьютерных технологий, стерео-таксической техники в совокупности с нейро-навигацией и нейровизуализацией. Впервые эндоскопическая техника для удаления внутримозговых инсульт-гематом была применена в 1985 году австрийским нейрохирургом L. Auer. Операции с использованием эндоскопической ассистирующей техники (ЭАТ), применяемые для лечения больных с супратенто-риальными внутримозговыми гематомами, относятся к открытым малоинвазивным вмешательствам, при которых для визуализации гематомы и для ее удаления используют набор жестких эндоскопов и операционный микроскоп. ЭАТ сочетает в себе преимущества микрохирургии, видеохирургии и эндоскопической инспекции, позволяет выполнять малоинва-зивные высокоэффективные оперативные вмешательства стандартным микрохирургическим инструментарием и использовать полный арсенал способов гемостаза (биполярную коагуляцию, клипирование кровоточащих сосудов, аппликацию гемостатичес-кой губки, временную тампонаду полости гематомы турундами с перекисью водорода).

Таким образом, при своевременной диагностике и раннем хирургическом лечении большинство больных с аневризмами — наиболее сложной ургентной патологией — выживают и возвращаются к работе. В настоящее время при мешотчатых артериальных аневризмах применяются два способа оперативного лечения — эндоваскулярный и микрохирургический транскраниальный. Каждый из них имеет свои строгие показания и противопоказания; выбор метода хирургического вмешательства определяется после ангиографического обследования всех сосудов головного мозга.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции состоят в выключении патологических сосудистых образований из кровообращения путем целенаправленного перемещения катетера по сосудистому руслу и доставки к определенным его отделам специальных устройств или веществ — композиций, способных «склеивать» сосуды (эмболии).

Среди различных видов эндоваскулярных операций у пациентов с артериальными аневризмами наибольший эффект достигается при использовании сосудистых баллонов-катетеров. Техника таких операций, разработанная Ф.А. Сербиненко (1971) и усовершенствованная В.И. Щегловым (Киев, Украина), состоит во введении в артерию тонкого полиэтиленового катетера, оснащенного на дистальном конце специальным баллончиком, объем которого произвольно изменяют в заданном участке сосудистого русла. Это позволяет выключать пораженные сосуды и патологические сосудистые образования при реконструкции сосудистого русла. Эндоваскулярное выключение артериальных аневризм является методом выбора в тех случаях, когда эти патологические образования труднодоступны для прямого хирургического вмешательства.

После введения баллона-катетера в полость аневризмы в него помещают быстро застывающую массу (силикон), а когда полость аневризмы оказывается полностью заполнена силиконом, катетер осторожно подтягивают, отделяя от баллона, и выводят из артерии.

Отделяемые баллоны-катетеры новой, усовершенствованной конструкции позволяют выключать аневризмы практически любой внутричерепной артерии, в которую может быть введен катетер. Однако J. Debrun и соавторы (1981) считают, что применение такой техники опасно при аневризмах передней соединительной артерии и сосудов вертебробазилярного бассейна.

Эндоваскулярное выключение артериальных аневризм головного мозга — это операция выбора. Особенно важное значение такой метод имеет при мешотчатых аневризмах труднодоступной или недоступной для транскраниального подхода локализации. Эндоваскулярное выключение мешотчатой аневризмы показано в случаях, когда диаметр аневризмы составляет не менее 0,5 см, а ширина шейки позволяет ввести в ее полость баллон.

Эндоваскулярное выключение противопоказано при небольших (менее 0,5 см в поперечнике) мешотчатых аневризмах с узкой и деформированной шейкой, а также при фузиформных аневризмах. Оно противопоказано и тогда, когда от аневризмы отходят артерии, которые снабжают кровью функционально важные отделы мозга. В таких случаях необходимо применять прямое микрохирургическое выключение аневризмы. Эндоваскулярная операция имеет относительные противопоказания при крайне тяжелом состоянии больных (V степень по W. Hunt, R. Hess, 1968). Временным ограничением или противопоказанием является выраженный распространенный спазм магистральных внутричерепных артерий. Поэтому помимо эндоваскулярных операций применяется транскраниальное микрохирургическое вмешательство. В период с 1996 по 2001 год в сосудистом отделении Института нейрохирургии прооперировано около 500 больных с субарахноидальными геморрагиями, вызванными разрывом артериальных аневризм сосудов головного мозга различной локализации. Большинство из них находились в тяжелом состоянии, которое соответствовало III—IV степени по W. Hunt, R. Hess (1968). Ангиографическую верификацию спазма сосудов наблюдали на 4-7-е сутки в 81 % случаев и на 11-14-е — в 100 %. Оперативные вмешательства проводили с использованием микрохирургического инструментария и оперативного микроскопа. Около 80 % пациентов были прооперированы в период с 3-х по 14-е сутки с момента возникновения субарахноидального кровоизлияния. Послеоперационная летальность в этой группе составляла 18,9 %.

В специализированные сосудистые невролого-нейрохирургические отделения следует госпитализировать всех больных со спонтанными субарахноидальными или субарахно-идально-паренхиматозными кровоизлияниями, поскольку они требуют срочного обследования, и в том числе проведения ангиографии с контрастированием всех сосудистых бассейнов. Одновременно решают вопрос о выборе лечебной тактики. Если кровоизлияние обусловлено разрывом артериальной аневризмы, нужно выполнить оперативное вмешательство, направленное прежде всего на удаление гематомы (если она выявлена), выключение аневризмы. При отсутствии гематомы следует как можно раньше провести выключение аневризмы из кровотока, что достигается эндоваскулярным или микрохирургическим транскраниальным способом.

Подход к лечению больных с арте-риовенозными мальформациями должен быть дифференцированным. Определение показаний к оптимальной лечебной тактике, выбор адекватного способа оперативного вмешательства (эндоваскулярного или микрохирургического) является сложной задачей, требующей учета многих факторов.

Показаниями к внутричерепным операциям при артериовенозной мальформации служат кровоизлияния с частыми эпилептическими припадками, признаками прогрессирующего очагового поражения мозга, нарастающие психические расстройства. Наиболее благоприятными условиями для тотального удаления аневризм являются относительно небольшие их размеры и расположение в поверхностных отделах функционально менее значимых зон мозга. Показанием к микрохирургическому удалению артериовенозной мальформации является прежде всего их сочетание с внутримозговыми гематомами, требующими удаления. Эффективность операции оценивают путем контрольной ангиографии, при необходимости проводят эндоваскулярное вмешательство.

Противопоказаниями к прямому удалению артериовенозной мальформации является их расположение в речевых, двигательных и жизненно важных зонах мозга. В таких случаях решают вопрос о применении методов эндоваскулярной эмболизации. Эндоваскулярные операции, обеспечивая тот или иной объем выключения артериовенозной мальформации, могут быть использованы как первый этап их тотального удаления, что уменьшает интенсивность кровоснабжения, риск и травматичность, присущие радикальной операции.

При каротидно-кавернозном соустье хирургические методы лечения направлены на частичное или полное выключение патологического соединения из кровообращения. На сегодняшний день наиболее перспективной является внутрисосудистая окклюзия с помощью баллона-катетера, который вводят во внутреннюю сонную артерию и перемещают в зону соединения. Баллон заполняют быстро застывающей массой и отсоединяют катетер. Таким образом соустье выключается из кровообращения при сохранении проходимости сосуда.

Следовательно, современные достижения науки и техники позволяют рассмотреть проблему острых нарушений мозгового кровообращения в пользу расширения показаний к хирургическим вмешательствам при ишемиях, обусловленных окклюзионно-стенотическими поражениями сосудов головы и шеи, а также дифференцированного подхода к раннему хирургическому лечению больных с нетравматическими внутримозговыми геморрагиями.

В связи с этим насущной необходимостью является создание системы квалифицированной профилактики, диагностики и лечения нарушений мозгового кровообращения   на начальных стадиях их развития. Для этого необходимо осуществить следующие мероприятия:

• совместно с невропатологами и кардиологами разработать государственную программу по диагностике и лечению цереброваскулярной патологии; создать невролого-нейрохирургические центры ранней диагностики и лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения

• разработать профилактические мероприятия (медикаментозные и хирургические), направленные на предупреждение острых нарушений мозгового кровообращения как ишемического, так и геморрагического характера

•подготовить кадры по дифференцированному лечению и интенсивной терапии острых нарушений мозгового кровообращения

•разработать и внедрить новые технологии лечения больных с аневризмами, окклюзионно-стенотическими поражениями сосудов головного мозга и внутричерепными гематомами.

По мере изучения нейрохирургических аспектов сосудистой патологии головного мозга и применения современных хирургических методов значительно расширяются возможности успешного лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Прогресс знаний в области этиопатогенеза сосудистых поражений головного мозга, а также развитие новых диагностических технологий и микрохирургической техники так стремительны, что можно надеяться в ближайшие десятилетия на дальнейшее успешное научное решение данной проблемы.