Эректильная дисфункция: причины, профилактика, лечение. Атеросклероз сосудов малого таза

Сафар Исраилович Гамидов

Д.м.н. проф. кафедры урологии РГМУ, проф. курса клин. андрологии при кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ММА им. И.М. Сеченова

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Как сказал Вуди Аллен: «Мозг — это мой второй любимый орган». Можно не сомневаться, что многие мужчины согласятся с высказыванием знаменитого кинорежиссера. Секс занимает большое место в жизни мужчин всех возрастов и в значительной степени определяет качество их жизни. Полноценная сексуальная жизнь придает мужчине уверенность в собственной состоятельности, повышает настроение и общий жизненный тонус. Во многих эпидемиологических исследованиях отмечена прямая связь между сексуальной активностью и длительностью жизни мужчин. При этом не следует думать, что вопросы сексуальности интересуют только молодежь. По данным проведенных исследований более 60% мужчин в возрасте > 80 лет все еще живут половой жизнью в той или иной степени. В то же время, многие из них испытывают опасения по поводу своего здоровья в связи с сексуальной активностью. Среди людей распространено множество различного рода заблуждений, в том числе и о том, что секс может стать причиной инсульта, инфаркта или даже смерти. Эти заблуждения подкрепляются историями об известных людях, смерть которых связывают с сексуальной активностью. К примеру, в 1975 г. бывший вице-президент США Нельсон Рокфеллер умер в возрасте 70 лет, находясь в обществе своей 27-летней помощницы Меган Маршак. Другим историческим примером смерти во время секса является легенда о гибели Аттилы, вторгшегося в Европу в V веке нашей эры.

Все вышеизложенное делает крайне важным знакомство широкой аудитории врачей с вопросами безопасности сексуальной активности. К сожалению, многие кардиологи и терапевты не уделяют достаточного внимания сексуальной жизни своих пациентов. В то же время, страх и неуверенность в безопасности половой жизни со стороны мужчины или его партнерши, которая может беспокоиться о его здоровье в еще большей степени, могут приводить к полному отказу от секса, что может стать причиной депрессивных нарушений, способных по современным данным, утяжелять течение кардиологических заболеваний. Полноценная консультация по данным вопросам может избавить пациентов от ненужных опасений, вернув им и их партнершам уверенность в безопасности продолжения или возобновления половой жизни.

По данным эпидемиологических исследований, более значимо влияет на качество жизни мужчин такое сексуальное нарушение, как эректильная дисфункция (ЭД). ЭД – широко распространенное заболевание, поражающее примерно 150 миллионов мужчин по всему миру. В 1993 г. согласительная комиссия Национального института здравоохранения США оценила количество мужчин, страдающих ЭД в 30 миллионов человек. Распространенность ЭД в Европе также растет по мере старения населения. В то время как в 1995 г. количество больных ЭД в Европе оценивалось в 31 миллион человек, к 2025 г. ожидается его увеличение до 43 миллионов, а в мире в целом предполагается рост числа подобных больных со 152 до 322 миллионов за тот же период.

Основными факторами риска развития ЭД служат сосудистые нарушения. Эти данные позволяют рассматривать ЭД в качестве одного из клинических проявлений системных сосудистых нарушений, как функциональных (например, дисфункция эндотелия), так и структурных. Важно отметить, что степень выраженности ЭД коррелирует с числом и тяжестью сосудистых факторов риска.

Причинно-следственная связь между гиперхолестеринемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями хорошо известна, однако, данных о ее влиянии на эректильную функцию пока не так много. В недавнем исследовании Roumeguere и соавт. выявлена корреляция между ЭД и уровнем липопротеидов высокой плотности, а также между общим холестерином и липопротеидами высокой плотности.

Курение также является одним из важнейших факторов риска развития ЭД, что обусловлено поражением эндотелия сосудов, а также периферических нервов. При ежедневном выкуривании одной пачки сигарет в течение 10 лет вероятность атеросклеротического поражения внутренней подвздошной артерии возрастает в 1,31 раза.

ЭД служит частым осложнением сахарного диабета, которое может иметь место более чем у половины больных мужчин, при этом показана корреляция между тяжестью ЭД и степенью выраженности метаболических нарушений.

Другими причинами артериальной недостаточности полового члена могут стать: врожденная гипоплазия артерий полового члена, облучение органов малого таза, травмы промежности, переломы костей таза, впрочем, в 2 последних случаях нарушения артериального кровотока не являются единственной и основной причиной ЭД. Смешанный характер носят также нарушения эрекции, развивающиеся у больных с хронической почечной недостаточностью и у пожилых мужчин.

Нарушение веноокклюзивного механизма возможно после повреждений промежности и кавернозных тел, а также при болезни Пейрони и гипогонадизме.

ЭД часто встречается при таких неврологических заболеваниях, как инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травма спинного мозга и остеохондроз поясничного отдела позвоночника, а также после радикальных операций на органах малого таза.

ЭД может оказаться следствием эндокринных заболеваний, таких как гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипои гипертиреоз.

К фиброзу эректильной ткани с развитием васкулогенной ЭД может также привести приапизм, особенно длящийся более 72 часов, интракавернозные инъекции, перелом полового члена.

От 20 до 55% больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, страдают ЭД. Также она нередко отмечается у больных с циррозом печени.

Среди больных раком предстательной железы, получающих лечение эстрогенами и (или) аналогами гонадотропин-рилизинг-фактора (золадекс, супрефакт, простап, диферелин), также часто встречается ЭД, что, вероятно, обусловлено нарушениями гормональной регуляции, имеющими место у этих больных.

В последние годы в периодических изданиях стало появляться все больше данных, свидетельствующих о возникновении и/или прогрессировании ЭД в связи с наличием и выраженностью у мужчин симптомов нижних мочевых путей. Биологически такая взаимосвязь возможна благодаря 4 механизмам: уменьшению содержания оксида азота (NO), гиперактивности вегетативной нервной системы, нарушению регуляции Ро-киназы и атеросклерозу сосудов малого таза. Эти механизмы могут действовать как раздельно, так и дополняя друг друга.

Несмотря на то, что амбулаторные урологи часто связывают ЭД с хроническим простатитом, достоверная связь между этими заболеваниями отсутствует. Однако следует подчеркнуть, что при наличии хронического простатита часто встречаются другие сексуальные нарушения (преждевременная или болезненная эякуляция, тусклый оргазм и т. д.), и эти факторы со временем могут способствовать возникновению психогенной ЭД у части больных.

Очень часто ЭД сочетается с преждевременной эякуляцией (ПЭ), но период появления этих 2 патологических состояний может различаться. Вначале может возникнуть ПЭ, а в дальнейшем, если пациент длительно страдает этим заболеванием, к ней может присоединиться психогенная ЭД. В некоторых случаях ЭД может привести к ПЭ, так как нестойкая эрекция не позволяет проводить полноценный половой акт, что связано с невольным желанием пациентов сократить его время.

Прием определенных медикаментов также может служить причиной медикаментозной ЭД. Предполагаемые фармакологические механизмы влияния психотропных и гипотензивных препаратов центрального действия на половую функцию включают нарушения в нейротрансмиттерных системах – серотонинергической, норадренергической и дофаминергической, которые участвуют в сексуальной функции. У пациентов с шизофренией основной проблемой зачастую является снижение либидо, при этом на фоне приема нейролептиков либидо может восстановиться, однако эти препараты часто ведут к затруднениям в достижении эрекции, оргазма и сексуального удовлетворения.

Блокаторы -адренорецепторов могут вызывать ЭД в результате потенцирования 1-адренергической активности в тканях полового члена. Еще одним важным механизмом служит гемодинамическое действие.

Антигипертензивные средства являются наиболее важной причиной медикаментозной ЭД. Как говорилось выше, ЭД часто встречается у больных артериальной гипертензией, в то же время нередко она впервые выявляется у больных, уже получающих антигипертензивную терапию. Наиболее определенно показано неблагоприятное действие на эректильную функцию тиазидных диуретиков и неселективных -блокаторов, хотя до сих пор неясно, оказывается ли оно следствием снижения системного артериального давления или других неизвестных эффектов данных лекарственных препаратов. В пользу последнего предположения свидетельствует тот факт, что некоторые гипотензивные препараты не только не снижают эректильную функцию, но даже улучшают ее. В первую очередь это касается препаратов из группы -адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, а также антагонистов ангиотензиновых рецепторов. Обследование больных ЭД включает в себя диагностические мероприятия, которые необходимо выполнять у всех больных, а также специальные методы, цель которых – точное определение патогенеза заболевания.

У всех пациентов проводят сбор общемедицинского и сексуального анамнеза, анкетирование, общий осмотр и лабораторные исследования. Всем больным ЭД следует выполнять исследование гормонального статуса (уровень свободного тестостерона, пролактина, эстрадиола, гонадотропных гормонов), определять содержание глюкозы в крови и/или концентрации гликозилированного гемоглобина (HbА1c), а также оценивать липидный профиль крови.

Результаты представленного выше обследования могут позволить заподозрить ту или иную патогенетическую форму ЭД, однако для точного определения состояния кровоснабжения и иннервации полового члена необходимо выполнение специальных методов исследования.

В настоящее время основным методом диагностики артериогенной ЭД является ультразвуковое исследование полового члена с фармакодопплерографией (ФДГ), выполняемой на фоне фармакологически индуцированной эрекции.

Вопрос о необходимости инструментальной диагностики причин ЭД в каждом конкретном случае остается открытым. Многие исследователи полагают, что на современном этапе развития андрологии, когда существуют высокоэффективные медикаментозные препараты (в первую очередь ингибиторы ФДЭ-5), знать точную причину нарушения эрекции у больного не обязательно. Проведение дополнительных диагностических мероприятий считается показанным только в случае неэффективности медикаментозного лечения, а также при наличии у больного желания выяснить точную причину ЭД.

По нашему мнению, комплексное андрологическое обследование, включающее помимо вышеперечисленных методов также исследование системной и локальной эндотелиальной функции, при необходимости ФДГ и электромиографию (ЭМГ) полового члена, а при соответствующих показаниях и другие диагностические процедуры, показано всем больным ЭД, что обусловлено рядом причин.

Во-первых, крайне важным является выявление артериогенной ЭД в связи с ее значением в качестве проявления системной сосудистой патологии.

Во-вторых, определение патогенеза ЭД и тяжести нарушений эректильного ответа в каждом конкретном случае позволяет прогнозировать эффективность разных методов лечения, что зачастую может позволить сделать выбор в пользу какого-либо определенного терапевтического подхода.

Кроме этого, выполнение комплексного андрологического обследования позволяет врачу проводить динамическое наблюдение, объективно оценивать эффективность проводимой терапии и, по мере необходимости, вносить изменения в курс лечения.

Также это позволяет врачу разобраться в сложных ситуациях. К примеру, в литературе и на практике мы встречали снижение эффективности силденафила при длительном применении. Это может быть связано как с эффектом тахифилаксии, так и с прогрессированием основного заболевания, в том числе и выраженности ЭД. Если врач не знает исходных показателей пенильного кровотока, определяемых при допплерографии сосудов полового члена, и кавернозной электрической активности, регистрируемой при ЭМГ кавернозных тел, то ему будет очень трудно разобраться в подобных ситуациях.

И, наконец, не следует забывать, что практически все пациенты с ЭД испытывают разного рода психологические проблемы, важнейшей из которых является неуверенность в своей мужской состоятельности. В такой ситуации врач, ограничивающий прием только короткой беседой и общим осмотром, вряд ли сможет внушить больному уверенность в собственных назначениях, что лишь усугубляет психологическое состояние больного и снижает эффективность лечебных мероприятий.

Комплексное обследование позволяет врачу оценить безопасность половой жизни и проводимой терапии для здоровья пациентов. В действительности, сексуальная активность мужчин обязательно связана с определенной физической нагрузкой. Во время полового акта частота сердечных сокращений (ЧСС) возрастает в среднем до 120–130 уд/мин, а систолическое артериальное давление повышается до 150–180 мм рт. ст. Интересно, что при половом акте с супругой максимальная ЧСС достигает 120 уд/мин, а с любовницей – 180 уд/мин. Полученные данные свидетельствуют о том, что количество людей, смерть которых была связана с сексуальной активностью, не превышает 1%. Среди них у 75% мужчин сексуальная активность была внебрачной и в большинстве случаев с молодой партнершей, в непривычных условиях и/или после чрезмерного приема алкоголя и обильной еды.

С целью стандартизации вопросов, связанных с опасностью сексуальной активности для больных с сердечно-сосудистой патологией, 4–5 июня 1999 г. в Принстонском университете прошло заседание международной согласительной рабочей группы по вопросам сексуальной активности и кардиального риска. Рекомендации были сформулированы в виде алгоритма распределения по группам риска, предназначенного для клинического ведения пациентов с сексуальной дисфункцией и сопутствующей ишемической болезнью сердца или сердечно-сосудистыми факторами риска.

На протяжении многих веков с целью продления сексуального долголетия использовали различные стимулирующие средства, преимущественно растительного происхождения, многие из которых относятся к разряду галлюциногенов, психостимуляторов и наркотических средств. Подобные препараты в настоящее время объединены под названием «афродизиаки». Несмотря на то, что эффективность различных афродизиаков не доказана, а их применение не имеет под собой четких научных обоснований, рынок подобных средств достаточно велик и постоянно продолжает расти. В связи с отсутствием достоверных сведений об этой обширной группе препаратов, их механизмах действия и эффективности, мы сдержанно относимся к их использованию.

Существующие на сегодня способы и методы коррекции ЭД можно объединить в 4 основные группы: психосексуальная, медикаментозная, вакуумно-эректорная терапия и хирургическое лечение. В последние годы интерес исследователей также стали привлекать возможности коррекции образа жизни в лечении ЭД.

Известно, что ЭД может сочетаться с обратимыми факторами, такими как образ жизни или прием лекарственных препаратов, что может быть скорректировано применением специальных лечебных приемов. Для всех пациентов признается положительным эффект от устранения факторов риска до или одновременно с началом непосредственного лечения, даже если это окажется недостаточным для полного излечения ЭД.

У больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими видами лечения.

При специфической терапии ЭД необходим комплексный подход. Больной и его партнерша, по возможности, должны быть проинформированы об инвазивности, стоимости и обратимости лечения. В настоящий момент препаратами выбора в лечении ЭД являются ингибиторы ФДЭ-5: силденафил, тадалафил и варденафил.

В последнее время особой популярностью среди мужчин пользуется тадалафил (Сиалис), что вполне заслуженно. Результаты последних научных исследований показали, что ингибиторы ФДЭ 5-го типа, в том числе и Сиалис, могут использоваться не только по требованию, но и в регулярном режиме. Единственным абсолютным противопоказанием к их применению является прием нитратов, что связано с возможностью потенцирования гипотензивного эффекта. У Сиалиса есть преимущества перед другими ингибиторами ФДЭ-5: фармакокинетика не зависит от приема пищи, отсутствие изменения в цветоощущениях, способность поддерживать эрекцию в условиях сексуальной стимуляции в течение 36 часов (что важно для молодых пациентов), действие препарата начинается уже через 16 минут после приема.

Применение интракавернозных инъекций для искусственной эрекции было предложено Virag в 1982 г. что стало одним из главных событий в истории лечения ЭД.

Первым, интракавернозно вводимым лекарством для лечения ЭД, стал папаверин. Еще одним препаратом, способным вызывать эрекцию при интракавернозном введении, служит простагландин Е1 (ПГЕ1). Существует также комбинированный препарат папаверина-фентоламинапростагландина, являющийся наиболее удачным препаратом для интракавернозного введения. К локальным побочным эффектам интракавернозных инъекций относятся боль, кровоподтеки, инфекция, фиброз кавернозных тел и приапизм. Вакуумные устройства в общем и целом обеспечивают адекватные для полового акта эрекции примерно у 60% мужчин, страдающих нарушениями эрекции, хотя полная эрекция при этом зачастую недостижима. Такую терапию лучше применять у пожилых больных.

В связи с недостаточной эффективностью и наличием большого числа более безопасных и продуктивных консервативных методов лечения, роль сосудистой хирургии в лечении ЭД невелика. Однако в некоторых случаях оперативные вмешательства применимы, особенно у молодых (< 40 лет) пациентов с артериогенной ЭД, без признаков атеросклероза или других сосудистых факторов риска. Венозная хирургия выполняется в случае поражения веноокклюзивного механизма полового члена. Эффективность венозной хирургии в лечении ЭД составляет 50–60%. Несмотря на относительно невысокие результаты, применение венозной хирургии полового члена оправдано тем, что в ситуациях, когда не удается полностью восстановить эректильную функцию, операция, как правило, повышает эффективность различных видов консервативной терапии.

Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД. В случае неудачного исхода, применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно. Подобный подход оправдан при полной неэффективности всех других, существующих на сегодняшний момент, методов лечения. Все современные протезы делятся на 3 большие категории: упругие, механические и надувные. Результаты протезирования полового члена обычно удовлетворительны, и в целом этот метод можно рассматривать как наиболее эффективный в лечении ЭД. Главным осложнением (до 10%) является развитие воспалительного процесса в области протеза.

Учитывая, что выраженность ЭД негативно влияет на эффективность проводимой терапии, крайне важным оказывается предотвращение развития тяжелых форм эректильных нарушений, в том числе у больных с сосудистыми факторами риска.

Среди методов профилактики ЭД основное значение придается коррекции факторов образа жизни и снижению массы тела. Увеличение физической активности в значительной мере способствует сохранению эректильной функции у больных с сосудистыми факторами риска, даже в зрелом возрасте, что было доказано несколькими эпидемиологическими исследованиями. Коррекция других сердечно-сосудистых или эндокринных заболеваний, включая артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет, может потребовать проведения медикаментозной терапии. Однако сами по себе лекарства, используемые для подобной терапии, могут негативно влиять на эректильную функцию, что приводит к необходимости избирательного подхода при выборе препаратов.