Хирургическое лечение патологической извитости

Впервые связь нарушения мозгового кровообращения с извитостью (кинкингом) внутренней сонной артерии была установлена в 1951 г. М.М. Ризером и соавторами. Они осуществили хирургическую коррекцию данного поражения. Авторы выполнили паллиативную операцию - артериопексию к кивательной мышце. Первая радикальная операция осуществлена в 1956 г. во время которой была сделана резекция ствола внутренней сонной артерии (ВСА) с имплантацией в старое устье.

Нет единого мнения о роли патологической извитости в генезе сосудисто-мозговой недостаточности. Большинство авторов, исповедующих эмболическую теорию мозговой ишемии, считают, что при данном патологическом процессе нет источника эмболии и, следовательно, не требуется его коррекция. Другие считают, что при кинкинге ВСА существует механизм ишемии, так как повышение АД и пульсирующий характер кровотока увеличивают перегиб артерии и тем самым вызывают градиент давления за ним, а следовательно, и ишемию мозга. А.В. Покровский выступает за активную хирургическую тактику.

Лечебная тактика при сочетанных поражениях различных артериальных сегментов не однозначна и решается индивидуально. Разные авторы решают ее по-разному:

  1. Первоочередная коррекция коронарного кровотока (М. Cooper-man, 1979 г.; J. Brenowitz, 1988 г.).
  2. Первоочередная коррекция мозгового кровотока (B.C. Работников, 1988 г.; J. Fabian, 1987 г.).
  3. Одномоментная коррекция коронарного и мозгового кровотока (А.А. Спиридонов, 1986 г.; Mills, 1984 г.).

Показанием к одномоментной операции является гемодинамически значимое поражение обоих сосудистых регионов у больных с сохраненной функцией миокарда и удовлетворительным мозговым резервом (Ю.В. Белов, 1986 г.).

Большинство хирургов не придерживаются возрастного ценза при определении показаний к операции. Показаниями к операции у больных, перенесших инсульт, являются: возможность регресса неврологической симптоматики на фоне восстановления кровотока; профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Клиническая тяжесть инсульта обусловлена уровнем развития и временем "включения" коллатерального кровообращения.

Несмотря на высокий уровень диагностики сосудистых поражений мозга, нельзя четко и однозначно говорить о корреляции между кровообращением, функцией и морфологией мозга. Современные ультразвуковые дуплексные системы позволяют визуализировать атеросклеротические бляшки и дифференцировать их на эхогомогенные и эхогетерогенные. Гомогенные бляшки, представляющие собой однородную, чаще всего фиброзную, структуру, редко являются источником эмболии, но могут вызывать дисциркуляцию по типу "ишемии" только при высоких степенях стеноза. Градиент скорости кровотока или градиент давления возникает при повышении степени стеноза до 60% и выше диаметра сосуда. При гетерогенности бляшки, обусловленной кровоизлиянием, отложением кальция, расслоением бляшки, изъязвлением, вероятность эмболии резко возрастает, и подобные изменения требуют хирургической коррекции, несмотря на степень поражения.

К абсолютным противопоказаниям для реконструкции брахиоцефальных сосудов относятся:

  • острое нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда (менее трех месяцев);
  • нестабильная стенокардия;
  • тотальное поражение дистального сосудистого русла, когда нет условий для выполнения коррегирующей операции.

Предоперационная подготовка должна включать коррекцию реологических свойств крови, создание нормоволемической гемодинамики, улучшение метаболизма мозга, коррекцию нарушений, обусловленных сопутствующими заболеваниями, сосудорасширяющую терапию.

Местная анестезия - метод выбора за исключением индивидуальной непереносимости местных анестетиков и лабильности психического состояния больного. Общее обезболивание снижает метаболизм мозга, является само по себе фактором протекции, и поэтому у больных с низкой исходной степенью толерантности при необходимости использования внутреннего шунта операция преднамеренно выполняется в условиях общего обезболивания. Временное шунтирование не является абсолютным гарантом безопасности пережатия, и используют его только в случаях нетолерантности больного к пережатию. Пересмотрены представления о допустимости уровня ретроградного давления. Минимально допустимым уровнем коллатеральной компенсации служит кровоток, обеспечивающий индекс ретроградного давления до 30% от степени артериального давления.

При высокой извитости ВСА используют доступ, разработанный в клинике Вильнюсского государственного университета П.А. Поулюксом (1987 г.). Особенности доступа: пересечение брюшка двубрюшной мышцы, резекция одной-двух ветвей наружной сонной артерии, резекция шиловидного отростка и мобилизация языкоглоточного нерва. При закрытии артериотомического отверстия непрерывным обвивным швом частота рестеноза в области эндартерэктомии в 4-5 раз чаще, чем при использовании заплаты.

При патологической извитости лучше накладывать анастомоз с общей сонной артерией. Резекцию ВСА с последующим наложением анастомоза "конец в конец" следует выполнять лишь в тех случаях, когда в местах изгиба ВСА отмечается образование микроаневризм.

Выполнение экстраторакального шунтирования возможно при наличии интактнои подключичной артерии, когда ее можно использовать в качестве артерии донора и при хорошей функции сосудов вилизиева круга, что позволяет пережимать одну из них.

Интраторакальным операциям отдается предпочтение у больных относительно молодого возраста, без тяжелых сопутствующих заболеваний и при отсутствии "донорской" подключичной артерии. Выполнение перекрестных операций (подключично-подключичных, подключично-сонных) представляется не очень адекватным, так как в подобных ситуациях необходимо проводить трансплантат по обеим кивательным мышцам, и последний ложится непосредственно на трахею, что создает неприятные ощущения, затрудняет дыхание, и несколько неадекватен гемодинамически.

Е.Кохан, И.Заварина

"Хирургическое лечение патологической извитости" и другие статьи из раздела Заболевания сосудов