Профессор Ю.А. КАРПОВ: «Только при взаимодействии терапевта, кардиолога и эндокринолога можно решить сложную задачу снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности»

Сердечно-сосудистые осложнения являются главной причиной смерти у больных сахарным диабетом 2 типа. Об общих факторах риска развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета, о способах предотвращения сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета, возможности и необходимости достижения целевых уровней артериального давления, показателей углеводного и липидного обмена у коморбидных пациентов, об эффективности и безопасности сахароснижающих и гиполипидемических препаратов и многом другом мы беседуем с заместителем генерального директора по науке Российского кардиологического научно-производственного комплекса, президентом Национального общества по изучению атеросклероза, вице-президентом Российского кардиологического общества, д.м.н. профессором Юрием Александровичем КАРПОВЫМ.

– Юрий Александрович, одной из проблем современной медицины является прогрессирование и сосуществование мультифакторных заболеваний. Какие из них являются наиболее значимыми в отношении прогнозов?

– Необходимо констатировать, что сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются главной причиной смерти. Согласно последним данным, в России сердечно-сосудистые события становятся причиной смертельных исходов приблизительно в 56% случаев. Большой вклад в печальную статистику вносят ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, а также транзиторные ишемические атаки, ишемический и геморрагический инсульт.

Ведущую роль в указанных исходах отводят артериальной гипертензии. Следующие по значимости факторы риска – это нарушения липидного обмена, нарушения углеводного обмена, лежащие в основе развития сахарного диабета (СД), курение, низкая физическая активность, избыточный вес. Для нашей страны характерна очень высокая распространенность этих факторов риска, особенно артериальной гипертензии и дислипидемии, что показали первые результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, которое проводится в рамках госзадания Министерства здравоохранения РФ в 10 регионах.

При этом кардиологи и терапевты часто диагностируют у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями СД (приблизительно 30–40% пациентов с тяжелым течением ИБС страдают СД, чаще всего 2 типа), а эндокринологи отмечают высокую распространенность сердечно-сосудистых событий у больных СД.

– Означает ли это, что артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обмена являются факторами риска развития как сердечно-сосудистых заболеваний, так и сахарного диабета?

– Несомненно. И в первую очередь это касается нарушений углеводного обмена – формирования механизма резистентности к инсулину. Именно поэтому предпринимаемые в последние годы попытки повлиять на развитие атеросклероза на ранних стадиях во многом сочетаются с теми механизмами, которые лежат в основе развития СД.

Свойственны данным заболеваниям и нарушения липидного обмена. Если мы посмотрим на популяцию больных СД, то обнаружим, что распространенность дислипидемии там очень высока, хотя она и имеет некоторые особенности: снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышение уровня триглицеридов и т.д. Это в дальнейшем способствует развитию атеросклеротического процесса и формированию сердечно-сосудистых заболеваний.

– Можно ли считать сахарный диабет предиктором сердечно-сосудистых событий?

– Уже 15–20 лет назад мы стали говорить о том, что СД может быть предшественником развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня мы говорим, что СД – это по сути сердечно-сосудистое заболевание. Именно поэтому наличие в анамнезе СД, в первую очередь 2 типа, является поводом проведения дополнительных мероприятий по снижению сердечно-сосудистого риска: контроль показателей липидного обмена, артериального давления (АД), которые, несмотря на общие принципы, имеют у данных пациентов некоторые особенности.

– Какие клинические признаки должны вызвать настороженность врача в отношении сахарного диабета и сердечно-сосудистых рисков?

– Прежде всего это уровень АД, избыточный вес больного, отягощенная наследственность в отношении риска развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний, наличие вредных привычек, изменение показателей углеводного и липидного обмена. А в дальнейшем следует комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования, которые дадут полное представление о состоянии здоровья. На этом этапе важная роль отводится терапевтам: необходимо собрать анамнез и на его основе принять решение, к какому специалисту направить больного (кардиологу или эндокринологу).

К сожалению, клиническая практика показывает, что выявление СД, как и сердечно-сосудистой патологии, нередко становится случайной находкой: пациент с инфарктом миокарда попадает в больницу, где у него впервые выявляется СД.

Именно поэтому мы возлагаем большие надежды на диспансеризацию, которая вновь стала проводиться в нашей стране. Она позволит выявить не только факторы риска развития заболеваний, но и лиц, у которых уже развился СД, которые перенесли инфаркт миокарда или имеют другие осложнения атеросклероза. И выбрать оптимальную тактику лечения.

Хочу подчеркнуть, что в последние годы в кардиологии, да и в других медицинских специальностях, тактика ведения больного зависит не только от каких-то конкретных показателей, например от уровня давления, холестерина, но и от степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (концепция стратификации риска). То есть, если у пациента при первичном обращении к терапевту выявляется повышенное АД, лечение должно строиться не только на данных АД, но и на оценке совокупности всех факторов риска. И после определения степени риска развития осложнений, которая может быть от низкой до очень высокой, принимается решение о необходимости назначения лекарственных препаратов и дальнейшего контроля.

– Какой должна быть тактика ведения пациента с артериальной гипертензией и сахарным диабетом?

– Это очень важный вопрос. При впервые выявленной артериальной гипертензии у больного СД сразу же назначаются антигипертензивные препараты, поскольку наличие СД дает основание для стратификации пациента в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Как правило, речь идет о препаратах, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны), часто в комбинации с антагонистами кальция или диуретиками.

– Есть ли различие в целевых уровнях артериального давления у пациентов с диабетом и без диабета?

– Мы отказались от концепции жесткого контроля АД у больных с высоким риском развития осложнений. Это относится к больным с ИБС, перенесшим ишемический инсульт и к пациентам с СД 2 типа.

Дело в том, что недавно завершившиеся исследования показали, что снижение систолического АД меньше 130 мм рт. ст. не улучшает прогноз в отношении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (по сравнению с целевым уровнем САД менее 140 мм рт. ст.). В этой связи эксперты сделали вывод: у больных СД 2 типа следует контролировать САД