Новые авторы

при медицинских профилактических осмотрах и ЭКГ-скрининге

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский

университет Росздрава»

ГУЗ Республиканская детская клиническая больница

Выявление сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков

при медицинских профилактических осмотрах и ЭКГ-скрининге

«УТВЕРЖДАЮ»

Заместитель министра

здравоохранения РБ

____________Р. М.Шакирова

«___»______________2009 г.

Выявление сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков

при медицинских профилактических осмотрах и ЭКГ-скрининге

Методические рекомендации для врачей

Уфа – 2009

Малиевский В. А. Муратов Р. А. Выявление сердечно – сосудистых заболеваний у детей и подростков при медицинских профилактических осмотрах и ЭКГ-скрининге: Методические рекомендации для врачей. - Уфа, 2009. – 38 с.

В методических рекомендациях отражены методические подходы к исследованию сердечно-сосудистой системы, вопросы раннего выявления кардиальной патологии у детей и подростков.

Методические рекомендации предназначены для педиатров. детских кардиологов. кардиологов, врачей функциональной диагностики. Рекомендации могут быть использованы при обучении клинических ординаторов, интернов, курсантов института последипломного образования, студентов медицинских вузов.

Рецензенты:

Хайретдинова Т. Б. – зав. кафедрой факультетской педиатрии с пропедевтикой ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», докт. мед. наук, профессор

Яковлева Л. В. – профессор кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», докт. мед. наук, профессор

© В. А. Малиевский, Р. А.Муратов

Раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний является одной из наиболее актуальных проблем педиатрии и детской кардиологии. При отсутствии ранней диагностики и своевременного лечения большинство сердечно-сосудистых заболеваний прогрессируют и приводят к развитию различных осложнений (сердечная недостаточность, синкопальные состояния, аритмогенная кардиомиопатия, внезапная сердечная смерть).

На протяжении последнего десятилетия наиболее высокий показатель распространенности болезней системы кровообращения среди детей и подростков в Республике Башкортостан отмечался в 2002 году (соответственно 3729,6 и 4951,7 на 100 000 детей соответствующего возраста), когда проводилась Всероссийская диспансеризации детского населения, что, на наш взгляд, несомненно свидетельствует о ведущей роли диспансерных осмотров в выявлении кардиальной патологии.

Плановые медицинские осмотры детей проводятся в соответствии с «Инструкцией по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико – биологических нормативов (утверждена Приказом Минздравмедпрома №60 от 01.01.2001 г.).

На доврачебном этапе проводится сбор данных анкетного опроса родителей, а также измерение АД (начиная с 7-летнего возраста). Педиатром проводятся анализ данных анкетного опроса, дополнительный сбор анамнеза. объективное обследование детей.

Сбор жалоб и анамнеза

Нередко заболевания сердечно-сосудистой системы в детском и подростковом возрасте протекают бессимптомно для самого больного, либо имеющиеся жалобы рассматриваются как следствие переутомления или каких-либо других причин. С другой стороны, большое количество жалоб предъявляют, как правило, больные с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистой дистонией).

К потенциально кардиогенным жалобам относятся кардиалгии, сердцебиения, синкопальные и предсинкопальные состония.

Кардиалгии в детском возрасте редко (около 5%) имеют кардиогенную причину. Наиболее часто они отмечаются при синдроме вегетативной дисфункции, не связаны с физической нагрузкой, возникают без видимой причины или при эмоциональном напряжении, ощущаются как покалывание в области сердца, исчезают спонтанно или после приема седативных препаратов. Однако, учитывая то, что боли в сердце могут быть и при органических заболеваниях (миокардит, перикардит, аномалии развития коронарных сосудов), необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование больного для исключения кардиальной патологии.

Сердцебиение – это ощущение учащенной, усиленной или неправильной работы собственного сердца. Сердцебиение является основным и, как правило, первым клиническим проявлением нарушения ритма сердца.

Выделяются три клинических варианта сердцебиений у детей и подростков (Макаров Л. М. Кондрыкинский Е. Л. 2005):

1) ощущение учащения ритма сердца;

2) ощущение перебоев в работе сердца;

3) сочетание ощущений «учащения» ритма и перебоев в работе сердца.

У здоровых детей ощущение сердцебиения возникает на фоне физической нагрузки при увеличении ЧСС более 125 уд/мин (физиологическое сердцебиение). Патологическое сердцебиение возникает на фоне сердечных аритмий и/или вегетативных дисфункций и психологических нарушений. Патологическое сердцебиение может быть симптомным (возникать в связи с документированным нарушением ритма сердца) или фантомным (при отсутствии аритмий). В детском возрасте в основе сердцебиения нередко лежат нарушения сердечного ритма (пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии), при перебоях - экстрасистолии. У 30% детей жалобы на сердцебиение носят «фантомный характер» и обусловлены психовегетативными нарушениями. Степень ухудшения самочувствия во время сердцебиения не всегда коррелирует с частотой сердечный сокращений: дети с тахикардией до 100-120 на фоне вегето-сосудистой дистонии могут чувствовать намного хуже, чем больные с приступом пароксизмальной тахикардии до 180-200 в 1 мин.

Обморочные состояния (синкопе) – приступ кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности с последующим быстрым и полным восстановлением утраченных функций. По данным крупных популяционных исследований частота синкопе составляет 126 на 100 000 детей и подростков. Не менее 15% детей имели как минимум один синкопальный эпизод. Причинами синкопальных состояний могут быть заболевания сердечно-сосудистой, нервной или эндокринной систем, нарушения обмена веществ, психогенные расстройства. В зависимости от причин развития выделяют следующие варианты синкопальных состояний:

1) нейромедиаторные (нейрокардиогенные);

2) кардиогенные;

3) неврогенные;

4) психогенные;

5) метаболические.

Нейромедиаторные синкопе – приступы потери сознания, связанные с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. В данной группе в зависимости от механизма развития выделяют вазовагальные, ситуационные, нагрузочные и ортостатические синкопе, синдром каротидного синуса. Нейромедиаторные синкопе являются наиболее частыми среди детей и подростков (61–91%). Для вазо-вагальных синокопе характерны наличие предвестников (слабость, головокружение, потемнение в глазах), развитие в вертикальном положении, преимущественно при длительном стоянии и в душных помещениях.

Неврогенные синкопе обусловлены заболеваниями центральной нервной системы (эпилепсия, мигрень, нарушения мозгового кровообращения, объемные новообразования).

Метаболические синкопе развиваются при эндокринных заболеваниях и метаболических нарушениях (гипогликемия, гипокапния и др.).

Кардиогенные синкопе развиваются вследствие снижения сердечного выброса ниже критического уровня, необходимого для эффективного кровотока в церебральных сосудах, что приводит к гипоксии головного мозга. Основным механизмом развития синкопе является асистолия длительностью более 3 секунд или брадикардия менее 40 уд/мин.

Характерными отличиями кардиогенных синкопе от вазодепрессорных являются внезапность развития, отсутствие четкой связи с изменением положения тела. Наиболее частыми причинами аритмогенных синкопе являются брадиаритмии (атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла) и тахиаритмии (пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий).

Синкопальные состояния у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе с нарушениями сердечного ритма и проводимости, являются прогностически неблагоприятным фактором, так как показатель смертности среди этих больных составляет 18–33%.

При сборе анамнеза уточняют время появления жалоб, их связь с провоцирующими факторами. Большое внимание следует уделять сбору перинатального анамнеза: течению беременности и родов. Вирусная инфекция (энтеровирусы, цитомегаловирусы, вирусы краснухи, кори, гриппа), перенесенная матерью во время беременности, и трансплацентарная передача вирусов от матерей с персистирующей формой инфекции к плоду, являются причиной формирования врожденных пороков сердца. Патология родов (стремительные или затяжные роды, асфиксия ) обусловливают развитие перинатальной энцефалопатии, внутричерепной гипертензии, которые в школьном возрасте проявляются синдромом вегето-сосудистой дистонии.

Обязательным является генеалогическое обследование: выявление нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии, инфарктов миокарда в молодом возрасте (до 50 лет), случаев внезапной смерти среди родственников.

Объективное обследование является основным методом ранней диагностики нарушений ритма сердца. У большинства детей заболевания сердечно – сосудистой системы протекают бессимптомно и выявляются при тщательном врачебном осмотре или регистрации ЭКГ и/или ЭхоКГ.

Основными методами объективного обследования являются осмотр больного, пальпация области сердца и периферических артерий, перкуссия границ сердечной тупости, аускультация сердца в положениях лежа и стоя, измерение АД.

При осмотре оценивают:

1) цвет кожи и слизистых,

2) область сердца,

3) пульсацию периферических сосудов,

4) наличие отеков.

Бледность кожи отмечается при хронической сердечной недостаточности вследствие периферической вазоконстрикции; при этом пальцы, как правило, холодные и влажные. При анемии пальцы обычно теплые.

Цианоз лучше выявляется в местах поверхностного расположения капилляров (губы, слизистые, ногтевые ложа). Периферический цианоз (синюшные и холодные конечности) возникает при сердечной недостаточности вследствие замедления кровотока и увеличения экстракции кислорода в тканях. Центральный цианоз обусловлен снижением сатурации крови кислородом (артериальная гипоксемия) вследствие поступления венозной крови в большой круг кровообращения («синие» врожденные пороки сердца). На фоне артериальной гипоксемии развиваются признаки хронической артериальной гипоксемии: «барабанные палочки» и «часовые стекла».

Мраморный рисунок кожи с легким акроцианозом характерен для вегето-сосудистой дистонии по ваготоническому типу.

При осмотре прекордиальной области грудной клетки обращают внимание на ее форму. При длительной кардиомегаии развивается деформация грудной клетки – «сердечный горб». При дилатации левых отделов отмечается выбухание левой половины рудной клетки, при дилатации правых отделов – в области грудины (парастернальный «сердечный горб»).

Верхушечный толчок визуально определяется в пределах одного межреберья (у школьников в V межреберье) кнутри от передней подмышечной линии. Его усиление свидетельствует о дилатации левого желудочка. О дилатации сердца может свидетельствовать усиленная пульсация в прекордиальной области (сердечный толчок), обусловленная выраженной кардиомегалией. Усиленная эпигастральная пульсация свидетельствует о дилатации правого желудочка.

При осмотре шеи обращают внимание на сонные артерии и яремные вены. Усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид») свидетельствует об увеличении сердечного выброса (аортальная недостаточность, открытый артериальный проток и др.). Набухание шейных вен отмечается при правожелудочковой сердечной недостаточности (застой по большому кругу кровообращения), а их пульсация при трикуспидальной недостаточности.

Отеки на нижних конечностях (стопы, голени) свидетельствуют о наличии правожелудочковой сердечной недостаточности. При вынужденном положении (лежа) отеки могут локализоваться в крестцовой области и на веках.

При пальпации прекордиальной области ладонь кладут основанием на мечевидный отросток, пальцы направлены вдоль межреберий в левую подмышечную область. После определения верхушечного толчка проводят его пальпацию кончиками II и III пальцев. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу (резистентность) толчка. В норме верхушечный толчок локализован в V межреберье: у детей до 7 лет – кнаружи от средне-ключичной линии, старше 7 лет – по средне-ключичной линии или кнутри от нее. Площадь толчка не превышает 1-2 кв. см. Разлитой верхушечный толчок (его выявление в двух межреберьях или площадь более 2 кв. см), особенно при его смещении вниз и влево, усиление высоты и силы свидетельствуют о дилатации левого желудочка.

После пальпации верхушечного толчка продолжают пальпацию области сердца, для чего кладут ладонь вдоль левого и правого краев грудины. Пальпация области сердца позволят выявить симптом «кошачьего мурлыканья», который свидетельствует о наличие внутрисердечных турбулентных потоков крови вследствие врожденных или приобретенных пороков сердца.

Пальпация пульса проводится кончиками II, III и IV пальцев на сонных, лучевых, бедренных артериях и тыльных артерии стопы обязательно с обеих сторон. Оцениваются частота, ритмичность, симметричность, наполнение и напряжение пульса.

При оценке частоты пульса необходимо учитывать возрастные особенности. Вариантами нормы являются отклонения частоты пульса в пределах 10–15% от возрастной нормы. Учащенный регулярный пульс отмечается при хронической и пароксизмальной тахикардии. Уреженный регулярный пульс может быть при синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде III степени, синоатриальной и атриовентрикулярной блокадах. Выявление пауз на фоне регулярного ритма характерно для нарушений проводимости (синоатриальная и атриовентрикулярная блокады II степени). Появление преждевременной пульсовой волны с последующей паузой свидетельствует об экстрасистолии.

В норме пульс симметричный. Поскольку лучевая и бедренная артерии находятся примерно на одинаковом расстоянии от сердца, пульс на данных артериях должне пальпироваться одновременно. Отсутствие пульса на артериях нижних конечносстей характерно для коарктации аорты, на левой руке – для неспецифического аортоартериита (болезнь Такаясу).

Наполнение пульса определяется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны. В норме напряжение пульса умеренное. Напряженный (твердый) пульс отмечается при артериальной гипертензии, мягкий – при артериальной гипотензии, острой сосудистой недостаточности. По амплитуде и скорости пульсовой волны выделяют также быстрый (скорый) пульс, обусловленный высоким ударным выбросом (аортальная недостаточность), медленный пульс (аортальный стеноз). По наполнению выделяют полный (увеличение ударного объема) и малый пульс (сердечная недостаточность).

Перкуссия границ относительной сердечной тупости позволяет приблизительно оценить размеры сердца.

Границы относительной сердечной тупости