Эндоскопические методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Методика бронхоскопии

08 Ноября в 21:22 214 0

Методика бронхоскопии

При проведении бронхоскопии ребенок лежит на спине в положении Джексона, т. е. с максимальным разгибанием головы за счет опускания ее па специальной приставке к столу или подкладывания под плечи ребенка плоского валика (рис. 15). Правильно, когда резцы и голосовые связки находятся на одном уровне. Бронхоскопическую трубку вводят в голосовую щель с помощью ларингоскопа.

Рис. 15. Положение больного при бронхоскопии

Несколько удобнее вводить бронхоскопическую трубку с помощью ларингоскопа с изогнутым клинком, так как при этом не уменьшается вход в трахею и не травмируется надгортанник. Во время введения ларингоскопа следует внимательно следить за тем, чтобы не травмировать зубы и нижнюю губу. Для этого на нижнюю губу и нижние зубы накладывают влажную салфетку; большим пальцем левой руки, введенным в полость рта, приподнимают нижнюю челюсть, несколько придавливая и фиксируя язык. Первоначально ларингоскоп удобно держать в правой руке.

Скользят клинком ларингоскопа по языку, приподнимают корень языка движением дистального конца клинка кверху без изменения положения проксимальной части клинка, находят надгортанник и подводят конец клинка между корнем языка и надгортанником. Еще приподнимают корень языка дистальным отделом клинка. Открывается голосовая щель. Затем осторожно перекладывают рукоятку ларингоскопа в левую руку, правой берут бропхоскоп и строго под контролем зрения вводят тубус бронхоскопа в трахею. После введения бронхоскона в трахею ларингоскоп удаляют. При определенной сноровке можно с самого начала ларингоскоп держать в левой руке. Врач-бронхоскопист с большим опытом может вводить бронхоскоп в трахею, не прибегая к помощи ларингоскопа.

Бронхоскопист обязан последовательно, внимательно и аккуратно осмотреть все отделы трахео-бронхиалыюго дерева, начиная с голосовых связок и подсвязочного пространства, с целью обнаружения сопутствующих заболеваний, пороков или аномалий развития (рис. 16).

Рис. 16. Эндоскопическая картина устьев бронхов (цифрами обозначен порядковый номер бронха).

При осмотре трахеи обращают внимание на характер ее просвета с возможным расширением (трахеобронхомаляция, синдром Мунье-Купа) или сужением просвета, характер изменения слизистой оболочки, локальное выбухание стенки трахеи (опухоль, трахеальная киста, дивертикул трахеи), наличие дефекта стенки трахеи, связанного с трахео-пищеводным свищом или сообщающейся кистой (дивертикулом) трахеи, и возможное смещение трахеи от средней линии при наличии массивного ателектаза легкого, агенезии и гипоплазии его и пр. При осмотре обращают внимание на правильность нормального анатомического ветвления бронхов, наличие сверхкомпактных и смещенных бронхов.

Затем осматривают главные и долевые бронхи. При наличии воспалительного процесса в легких осмотр правильнее начинать с менее пораженной стороны для уменьшения возможного инфицирования здорового легкого. Важно отметить диаметр бронхов, возможное сужение устьев, состояние слизистой оболочки, наличие гиперемии, отечности, повышенной кровоточивости, фибринозных и язвенных изменений слизистой оболочки (локальных, диффузных) и т. д. Обращают внимание на наличие характера и количество секрета (серозный, гнойный, геморрагический). Секрет, полученный из бронхов, направляют на микробиологическое и цитологическое исследования.

Для введения тубуса бронхоскопа в главные бронхи некоторые бронхоскописты рекомендуют переводить бронхоскоп в противоположный угол рта, а голову и шею больного поворачивать в противоположную исследуемому бронху сторону. Подобная тактика у детей является травматичной. При переводе бронхоскопа из одного угла рта в другой возможно повреждение зубов.

У детей вполне достаточным является постоянное стабильное расположение тубуса бронхоскопа но средней линии, при необходимости ввести тубус бронхоскопа в один из главных бронхов голову вместе с бропхоскопом наклоняют в противоположную сторону. Подобная методика дает возможность достаточно хорошо осмотреть все ыижнедолевые бронхи (кроме 6-го сегментарного бронха) и относительно хорошо — 4—5-й сегменты.

Для осмотра верхпедолевых и 6-го сегментарного бронхов нет необходимости применять насильственные манипуляции. Их достаточно хорошо можно осмотреть с помощью оптических телескопов. При использовании тубусов № 3, 4, 5, особенно у маленьких детей, и при необходимости уточнить характер изменений в локальном участке у старших детей необходимо использовать телескопическую лупу.

Значительно расширяет возможности бронхоскопии применение фотоприставок.

При хронических воспалительных процессах в легких у детей эндоскопическая картина воспаления не может быть идентична эидобропхиту взрослых. У детей значительно реже наблюдают гипертрофические и атрофические изменения слизистой оболочки в связи с «коротким анамнезом». Патогиомоиичиым для детского возраста является гиперемийно-отечная форма бронхита (Е. В. Климапская, 1972).

Анализируя известные классификации и учитывая собственный опыт, Е. В. Климанская разработала рабочую группировку эидобропхита у детей, основанную на классификации Lemoine (1965). Все иеспецифические бронхиты подразделяют в зависимости от стороны поражения, распространенности процесса (диффузный, диффузно-локальный, локальный), характера эпдобронхита (катаральный, аллергический, катарально-гнойный, гнойный) и изменения слизистой оболочки (гипертрофия, атрофия).

Принципиально соглашаясь с предложенной группировкой, следует вместе с тем указать, что вообще при проведении бронхоскопии одновременно у одного и того же ребенка в разных бронхах можно выявить различные формы эндобронхита, в том числе и переходные. Поэтому при описании бронхоскопической картины правильнее освоить локальные изменения в конкретных бронхах, а не приводить все к одному знаменателю. В связи с этим бропхоскописту приходится манипулировать следующими основными терминами: катаральный, гнойный, фибринозный, язвенный эндобронхиты и различные их сочетания. Основные формы эндобронхита имеют следующую броихоскопичеокую картину.

Катаральный эндобронхит — слизистая оболочка блестит, покрыта слизью, умеренно отечна и гиперемирована. Рисунок хрящевых колец прослеживается хорошо. Не исключено исчезновение сосудистого рисунка.

Гнойный эндобронхит — слизистая оболочка утолщена, набухшая, пшеремировапа, рыхлая, легко кровоточит. Устья бронхов сужены. Нечеткий рисунок хрящевых колец. В просвете бронхов гнойная мокрота.

Фибринозный эндобронхит — на гиперемированной и отечной слизистой оболочке фибринозные наложения белого и серого цвета. После механического отторжения фибринозных наложений слизистая оболочка под ними начинает кровоточить.

Язвенный эндобронхит — на воспаленной слизистой оболочке разных размеров и глубины язвы.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук