«Утверждаю»

«____»____________2007г.

Методические рекомендации

для студентов 3 курса педиатрического факультета

по теме:

Методика исследования сердечно-сосудистой системы у де­тей и подростков.

Продолжительность занятия – 2 часа

- звучность тонов

-лабильность сердечного ритма

- физиологическая тахикардия

- дыхательная аритмия

- наличие III то­на

- акцент и расщепление II тона на легочной артерии.

6. характеристика сердечных шумов

7. измерение и оценка артериального давления у детей.

8. особенности методики исследования ССС у детей раннего возраста.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. освоить методики и интерпретацию результатов клинического обследования сердечно-сосудистой системы у де­тей различных возрастных групп.

Значение осмотра в диагностике поражений сердечно-сосудистой системы у детей.

Особенности пальпации сердца и сосудов у детей.

Методику перкуссии границ относительной и абсолютной сердечной тупости у детей и подростков, возрастные изменения.

Особенности аускультации сердца и сосудов у детей.

Аускультативные феномены: тонов, лабильность сердечного ритма, физиологическая тахикардия, дыхательная аритмия, наличие III то­на, акцент и расщепление II тона на легочной артерии.

Студент должен уметь:

определять границы относительной и абсолютной сердечной тупости методом перкуссии

дифференцировать функциональные и органические шумы сердца

измерять и оценивать артериальное давление

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1.Особенности сбора анамнеза у детей с патологией ССС

2.Шумы "малых" аномалий сердца и сосудов.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ: макротаблицы, видеофильмы, СД с записью сердечных шумов у здоровых детей и при патологии ССС

УИРС:

1.Пролапс митрального клапан

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сбор жалоб

Ребенок старшего возраста может сам предъявить жалобы на:

-боль в области сердца:

при этом нужно детализировать:

* характер боли – острая, тупая, жгучая, колющая

* время возникновения боли – ночью, днем или постоянно, при нервно-психическойфизической нагрузке или в спокойном состоянии;

* связь боли с положением больного — изменение боли при подъеме, на левом или правом боку;

* иррадиация боли — чаще в левую руку;

* возможное изменение боли при приеме лекарственных средств

сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелымвдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном

ощутимое сердцебиение (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);

бледность, цианоз кожных покровов; необходимо выявить условия,при которых они возникают, их характер;

боль в области крупных и мелких суставов;

отеки нижних конечностей и других частей тела;

резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повыше­

нии артериального давления (АД).

Жалобы общего характера : повышение температуры, утомляемость, сла­бость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др.

При заболеваниях детей раннего, особенно грудного возраста сбор жалоб ма­лоинформативный, так как родители обычно замечают только выраженные симптомы. Внимательные родственники могут указать на такие нарушения:

внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением,продолжительной вялостью и бледностью;

нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь, но после короткого времени перестает, и появляются признаки устало­сти, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;

одышечно-цианотнческие приступы — внезапные бледность, одышкаи плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;

значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;

цианоз и бледность кожных покровов.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить ро­дителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появи­лись первыми, как они изменились (например, если родители знают о на­личии шума, необходимо провести констатацию этого признака — время появления, какой шум, его динамика и др.), возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ и др.), сравнить их в динамике.

Анамнез жизни

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы сбор анамнеза жизни имеет особое значение. В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение многих заболеваний, вызвавших поражение миокарда.

Сбор акушерского анамнеза должен быть проведен очень внимательно: токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные забо­левания матери, профессиональные вредности — все это может быть при­чиной врожденных заболеваний сердца.

В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой си­стемы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний. Наиболее частым повреждением у детей школьного возраста являетсяревматизм. Предполагая возможность ревма­тизма, следует выяснить следующие вопросы:

-наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболева­ний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина);

-семейный анамнез, так как склонность к ревматизму передается по наследству;

-если рецидив ревматизма не первый, то необходимо подробно рас­спросить время, течение, проведенное лечение предыдущих.

Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы. особенно в период по­лового созревания. В таком случае нарушения со стороны сердца и сосудов могут быть неревматического происхождения.

Немаловажными являются материально-бытовые условия ребенка (не­полноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать со­противляемость организма.

Из рассмотренного следует необходимость детального сбора анамнеза для выяснения генеза сердечно-сосудистого заболевания — врожденного или приобретенного.

Внешний осмотр

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки па­тологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.

- широко раскрытые глаза у ребенка, страх. страдание— признак сильной сердечной боли;

- апатия на лице указывает на тяжелую одышку.Существует несколько видов характерногоположения в постели :

при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находится ввынужден-ном положении, что облегчает его состояние —по лусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные под ушки. Такое положение способствует оттоку крови в нижние конеч­ности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

приэкссудативном перикардите больной лежит или сидитв вынужден­ ном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится приодышечно-цианотических паро­ ксизмах (при ВПС пентаде Фалло);

при сосудистой недостаточности (коллапсе) положениепассивное —больной лежит .

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка :

задержка развития является частым признаком у детей раннего возра­ста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше дав­ность заболевания;

одним изпатогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения, аорты является диспропорция туловища, когда у ребенкашкольного (!) воз­ раста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.

Цвет кожных покровов :

бледность (коллапс, пороки сердца с артериально-венозным шунтом )

цианоз — синдром обусловлен гипоксемией, однако если при заболеваниях органов дыхания синюшность кожиреспираторного проис хождения. то при патологии сердечно-сосудистой системы —циркулятор ного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики-классическим вариантом его являются пороки сердца с венозно-артериальным шунтом;

* цианоз бывает общим и местным ( локальным)

* цвет при цианозе может быть разного оттенка — фиолетовый, голубой и др. что зависит от порока сердца. Пример возникновения цианоза — коарктация аорты и от­крытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступле­нию в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникно­вению цианоза кожи.

Отеки сердечного генеза:

- вначале появляются на стопах;

у маленьких детей и тяжелых больных. если они находятся в горизон­тальном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в нижерасположенных частях туловища;

- у мальчиков — в области мошонки;

- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются наголенях,

бедрах, появляетсяодутловатость лица. раз­виваютсяасцит и гидроторакс. возникает

анасарка — общий отек все­го тела;

место отеков зависит от положения больного — если ребенокдли­ тельное время (!) лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже рас­положенную сторону;

отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почеч­ными отеками :

сердечные отеки

* сочетаются сцианозом кожи,

*возникают или усилива­ются при физической нагрузке,

* заметныв конце дня и уменьшаются после ночного сна;

* отеки плотные (ямка, которая образуется при на­жатии, выравниваетсямедленно)

* не характерно перемещение оте­ков, если изменяется положение тела;

* при ухудшении состояния онираспространяются снизу вверх, т.е. вначале появля-ются на сто­пах, а затем распространяются на ноги и туловище

почечные отеки

* развиваются на фонебледности,

* первые признаки в видеотека век возникаютв утреннее время, в течение дня они уменьшаются или исчезают;

* * неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравниваетсябыстро )

* характерно перемещение оте­ков при изменении положение тела

* при ухудшении состояния почечные оте­кираспространяются сверху вниз, т.е. после отека век развиваетсяотечность нижних частей туловища

Ве рхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок ввиде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.

Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной тол­щине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный тол­чок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок име­ет видсильной пульсации .

При осмотре устанавливаются такие критерии:

- место расположения верхушечного толчка по горизонтальной ли­ нии —

в норме до 1,5 лет он находится в IV , старше 1,5 лет - в V межреберном промежутке;

-место расположения по вертикальной линии :

* до2 летна 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

* от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;

* от 7 до 12 лет — по этой линии;

* у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

-плошадь верхушечного толчка — в нормене более 1x1 см, у старших

детей может быть 2x2 см.

Изменение этих границ происходит как при заболеваниях сердца, так и при патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в про­екции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы ;

сердечный толчок визуально в норме не определяется : его наличие при ос­мотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостатках сердца); могут быть при эмфизе­ме легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.

Сердечный горбэто выпячивание грудной клетки в виде деформа­ ции в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока).

Возникает горб главным образом у детей младшего возра­ста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно груди­ны частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее — левый.

Пульсация периферических сосудов :

«пляска каротид» — это пульсациясонных артерий .

визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая нанедостаточность аортальных клапанов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происхо­дить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется -симптом Мюсси. Механизм этих проявлений — значительное колебание артериального давления.

Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в го­ ризонтальном положении;

- относительно шейных вен , расположенныхпозади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, вы-ражена она слабо и, что особенно важно,не совпада­ ет с пульсацией сонных артерий. Выпячивание и пульсация шейных вен,которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называетсяпо­ ложительный венный пульс, — это признак недостаточности 3-створчато го клапана. Механизм этих проявлений — возвращение во время сис­толы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что ухуд­шает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;

пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации:пригипертрофии правого желудочка она особенно заметнав конце вдоха. при патологии структурыаорты она более сильнаво время выдоха .

Пальпация

Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы определяется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводитсяпальпация области сердца, устанавливается наличиеотеков.

Частота пульса ( ЧП ) определяется при пальпации крупных сосудов. Часто­та сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушеч­ного толчка или аускультации сердца

У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно ко­личеству сердечных сокращений в 1 минуту. Итак, сосчитав частоту пульса, можно получить информацию о ЧСС и наоборот.

Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса, т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распростра­няется по сосудам. В этом случае ЧП будет меньше ЧСС. Таким образом, при первичном осмотре ребенка нужно определить и сравнить ЧП и ЧСС.

Правила определения частоты пульса:

*наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна, на­тощак*ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуж­дение и физическая нагрузка приводят к повышению частоты сердеч­ных сокращений;

*ребенок сидит или лежит;

*впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой

артерии в области лучезапястного сустава. Врач при этом большим пальцем обнимает руку ребенка с тыльной стороны.Приодинаковых показателях на обеих руках во время первого осмот­ра, т.е. пульс синхронный, в дальнейшем можно определять состоя­ние пульса только на одной руке;

*такой способ малоприменим у грудных детей. У них удобнее опреде­лить частоту сердечных сокращений при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка

1 пульсовый удар — 1 сер­дечное сокращение

1 верхушечный толчок =2 сердечных тона

*считать пульс можно 15 или 20 секунд, а потом полученную цифру умножить соответственно на 4 или 3;

при значительном увеличении ЧСС v детей раннего возраста для облег­чения подсчета можно принять 2 сердечных сокращения за одно, сосчи­тать их на протяжении 1 минуты и умножить полученную цифру на 2.

Методика определения пульса на лучевых (А) и сонной (Б) артериях

С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается: