СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Сердечно-сосудистые заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной патологии. Материнская смертность при этой патологии выходит на 3—4 место, уступая кровотечениям и гестозам.

Общепринята точка зрения, что при активном ревматическом процессе беременность недопустима. Она также противопоказана при тяжелых клапанных пороках (стенозе митрального клапана III — IV степени и других), декомпенсированной сердечной недостаточности, высокой легочной гипертензии, многоклапанных пороках, особенно в стадии декомпенсации. Однако беременные с такими поражениями сердца поступают в стационар, в ряде случаев категорически отказываясь прервать беременность. В таких ситуациях необходимо правильно выбрать методы и тактику лечения, учитывая не только опасность прогрессирования патологии для матери, но и отрицательное влияние многих препаратов на плод.

Для выбора оптимальной тактики ведения беременной и метода родоразрешения необходимо установление точного диагноза (уточнение порока сердца), определение характера и тяжести гемодинамических расстройств, активности ревматического процесса (при ревматических пороках), наличия аритмии, состояния других жизненно важных органов — печени, почек, легких; и, конечно, должны быть учтены особенности акушерской ситуации.

Предоперационное клинико-лабораторное обследование таких пациенток должно обязательно включать эхокардиографию с определением сократительной способности миокарда левого желудочка, ЭКГ и показатели ЦВД в динамике; исследуются клинические и биохимические анализы, коагулограмма, электролиты, кислотно-основное состояние и газы крови, пробы на активность ревматического процесса; рентгенография органов грудной клетки и спирометрия проводится дополнительно по назначению специалистов* Необходимы консультации кардиолога, кардиохирурга.

Патофизиология сердечной недостаточности.

Следствием сердечно-сосудистой патологии, как правило, является сердечная недостаточность: при клапанных поражениях сердца, гипертонической болезни, кардиомиопатии — это хроническая сердечная недостаточность, при инфаркте миокарда — острая.

Основные клинические признаки сердечной недостаточности — тахикардия, снижение переносимости физической нагрузки и одышка, периферические отеки, застой в малом круге кровообращения и кардиомегалия. Следствием уменьшения сердечного выброса является неадекватный ответ на физическую нагрузку с быстрым возникновением мышечной слабости.

Внешняя нейрогуморальная рефлекторная компенсация снижения сердечного выброса включает в себя два основных механизма: это симпатическая нервная система, увеличивающая периферическое сосудистое сопротивление, частоту и силу сердечных сокращений и тонус вен, а также ренин-ангиотензин- альдостероновый гормональный ответ. Последний через задержку ионов натрия и воды приводит к увеличению объема крови и в результате — к отеку. С другой стороны, усиление симпатической активности и повышение артериального тонуса вызывает повышение постнагрузки, уменьшает фракцию изгнания, сердечный выброс и почечную перфузию.

Внутренним компенсаторным механизмом хронической сердечной недостаточности является гипертрофия миокарда, способная поддерживать сердечную деятельность в условиях нагрузки давлением или объемом или снижении сократимости сердца.

Однако в последующем на фоне гипертрофии может развиться ишемия и нарушение диастолического наполнения.

В практике для определения степени тяжести гемодинамических расстройств пользуются классификацией сердечной недостаточности по Н. Д. Стражеско — В. X. Василенко (1953) или классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, выделяющей следующие функциональные классы (ФК):

I ФК — органические заболевания сердца без ограничения двигательной активности;

II ФК — одышка при дополнительной двигательной активности, например, быстрой ходьбе, тяжелой домашней работе, мытье полов и т. д.; больные могут пройти один лестничный пролет, но останавливаются на площадке, чтобы «перевести дыхание»;

III ФК — затруднение дыхания при обычной физической деятельности, легкой домашней работе; больные не способны пройти один лестничный пролет без остановок;

IV ФК — одышка в покое; больные не способны к физической деятельности.