Перкуссия сердечно-сосудистой системы - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Важным физическим методом исследования сердца является перкуссия. С помощью перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка. Результаты перкуссии сердца нужно сопоставлять с другими данными объективного обследования больного. Перкуссию можно проводить в горизонтальном и в вертикальном положениях (у не слишком ослабленных больных). Размеры сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном, в связи с подвижностью сердца и опущением диафрагмы в этом положении. Существует несколько методик перкуссии: палец о палец, скользящая, по Образцову (одним пальцем), с помощью плессиметра и др.

При перкуссии пальцем по пальцу, перкутируемый палец нужно держать параллельно определяемой границе. Перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по ребрам. Часть сердца, которая выявляется с помощью перкуссии и прилегает к поверхности передней стенки грудной клетки, обозначается как поверхностная, или "абсолютная тупость", а часть передней поверхности сердца, прикрытая легкими (истинные границы сердца) и дающая при перкуссии притуплённый звук, называется глубокой, или "относительной сердечной тупостью". Перкуссию сердца начинают с определения относительной, а затем абсолютной тупости, т.к. изменение границ относительной сердечной тупости зависит, главным образом, от изменения величины самого сердца. При определении границ сердца придерживаются следующего порядка: вначале по срединно-ключичной линии справа определяют верхнюю границу печеночной тупости, а затем - правую, левую и верхнюю границы сердца.

Определение относительной сердечной тупости. Границы относительной сердечной тупости начинают определять с нахождения верхней границы относительной печеночной тупости, перкутируя справа с третьего межреберного промежутка по парастериальной линии, идя вниз. Непосредственно над ней начинают перкутировать справа налево по межреберыо до первого изменения перкуторного звука (перкуторный удар должен быть средней силы). По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу сердца. У здорового человека она располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины. Правый контур тупости сердца и сосудистого пучка образован в направлении сверху вниз верхней полой веной до верхнего края третьего ребра, а ниже его соответствует краю правого предсердия.

Нахождение левой границы относительной сердечной тупости начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка и затем перкутируют в соответственном межреберье от подмышечной линии параллельно искомой границе до получения притуплённого звука. В том случае, когда верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница относительной сердечной тупости в норме располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Образована она в первом межреберье и па втором ребре аортой, во втором межреберье - легочной артерией, затем на маленьком пространстве - ушком левого предсердия и в остальной части - левым желудочком.

Верхнюю границу относительной сердечной тупости определяют, перкутируя перпендикулярно грудине около ее левого края, перемещаясь вниз до появления притупления. В норме она расположена на третьем ребре.

Нижняя граница сердца перкуторно не определяется, так как сердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью. Поперечник сердца можно измерить сантиметровой лептой. Для этого определяют расстояние от крайних точек границ относительной сердечной тупости до передней срединной линии. У здоровых людей расстояние от правой границы относительной тупости до срединной линии - 3-4 см, от левой до этой же линии - 8-9 см. Сумма этих величин (11-13 см) обозначается как поперечник относительной тупости сердца.

Чтобы получить представление о конфигурации сердца, палец плессиметр перемещают параллельно границам ожидаемой тупости (границам сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева и относительной тупости сердца в четвертом-третьем межреберьях справа и в пятом, четвертом и третьем межреберьях слева) и обозначают точками на коже больного наметившиеся притупления. Соединив точки, получают контуры относительной тупости сердца.

Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Перкутировать можно от ясного легочного звука к тупому или от тупого тона к ясному. В последнем случае перкуссию начинают с центра абсолютной сердечной тупости. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости проходит по левому краю грудины, левая граница расположена на 1-2 см снутри от границы относительной тупости сердца, верхняя граница располагается па 4-м ребре.

Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии, перкутируют справа и слева по второму межреберью от срединно-ключичной линии в сторону грудины. При появлении притупления делают отметку по наружному краю пальца. У здоровых людей границы сосудистого пучка располагаются но краям грудины, его поперечник равен 5-6 см. Изменение границ сердца может быть вызвано сердечными и внесердечными причинами. Внесердечными причинами являются:

1. асцит, метеоризм, беременность, опухоли, при которых увеличивается давление в брюшной полости, способствующее поднятию диафрагмы и увеличение сердечной тупости за счет большого прижатия сердца к грудной клетке;

2. развитие опухоли в заднем средостении также способствует прижатию сердца к передней стенке грудной клетки;

3. воспаление, туберкулез, опухоль, ателектаз в легких способствуют появлению безвоздушных пространств в них и ведет к увеличению размеров сердечной тупости, если они прилегают к сердцу; то же происходит при появлении жидкости в плевральной полости;

4. при эмфиземе легких площадь абсолютной тупости сердца резко уменьшается или исчезает, то же происходит при опущении диафрагмы.

Сердечные причины, т.е. изменения размеров самого сердца больше связаны с расширением его полостей. Увеличение левого желудочка приводит к увеличению тупости влево и вниз. При увеличении левого предсердия происходит увеличение абсолютной сердечной тупости вверх до третьего ребра, а относительной до второго. При увеличении правого желудочка увеличивается относительная тупость вправо и незначительно влево. Увеличение сердечной тупости вправо происходит при увеличении правого предсердия. Расширение аорты приводит к увеличению поперечника тупости во втором межреберье.