Занятие № 8. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при Заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Контрольные вопросы:

1. Клиническая фармакология кардиотонических препаратов:

- Сердечные гликозиды (СГ). Клинико-фармакологическая характеристика. Показания к применению. Типы дигитализации и режим дозирования. Выбор препарата с учетом особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, функционального состояния печени и почек. Критерии эффективности применения СГ у детей. Интоксикация СГ, причины и меры по ее профилактике. Противопоказания. Взаимодействие с другими лекарственными средствами (ЛС).

- Негликозидные кардиотонические препараты:

• Стимуляторы b-адренорецепторов. Клинико-фармакологическая характеристика. Особенности применения у детей

• Ингибиторы фосфодиэстеразы. Клинико-фармакологическая характеристика. Особенности применения у детей

• Блокаторы b-адренорецепторов, дозировка и особенности применения у детей

2. Классификация периферических вазодилятаторов. Клинико-фармакологическая характеристика, показания к применению в педиатрической практике. Побочные эффекты. Противопоказания.

3. Мочегонные средства. Классификация, сравнительная клинико-фармакологическая характеристика отдельных групп, взаимодействие с другими лекарственными препаратами, побочные эффекты, их коррекция и профилактика. Противопоказания к назначению отдельных групп.

4. Клиническая фармакология антиаритмических средств:

- классификация антиаритмических средств:

• препараты I класса: блокаторы быстрых натриевых каналов клеточной мембраны.

• препараты II класса: b-адреноблокаторы.

• препараты III класса, вызывающие удлинение фазы реполяризации и потенциала действия.

• препараты IV класса: блокаторы кальциевых каналов.

• препараты V класса: препараты калия и магния.

- Выбор препарата для купирования и профилактики аритмий с учетом его фармакокинетики и фармакодинамики, вида аритмий, функционального состояния сердечно-сосудистой системы ребенка.

- Взаимодействие антиаритмических препаратов между собой и с другими лекарственными средствами.

- Побочные эффекты и противопоказания к назначению антиаритмических препаратов.

5. Клиническая фармакология антигипертензивных препаратов. Классификация. Клинико-фармакологическая характеристика, особенности фармакокинетики и фармакодинамики у детей. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Показания. Противопоказания. Побочные действия.

6. Клиническая фармакология кардиотрофных средств. Классификация. Клинико-фармакологическая характеристика, особенности фармакокинетики и фармакодинамики у детей. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Показания. Противопоказания. Побочные действия.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

Лечение сердечной недостаточности имеет перед собой следующие цели:

1. повышение степени насыщения крови кислородом

2. снижение потребления кислорода тканями

3. коррекция метаболических нарушений;

4. улучшение сократительной способности миокарда

1. Степень насыщения крови кислородом может быть быстро повышена путем подачи пациенту увлажненного кислорода. Причем наличие цианоза вовсе не является единственным критерием для такого назначения: врач должен ориентироваться, прежде всего, на газовый состав крови (КОС). Однако необходимо помнить, что новорожденным с открытым артериальным протоком, атрезией аорты, коарктацией или перерывом дуги аорты кислород лучше не назначать или назначать с большой осторожностью, т.к. высокое парциальное давление кислорода в артериальной крови может вызывать артериальную вазоконстрикцию.

2. Снизить потребление кислорода тканями можно несколькими путями: лечением текущего инфекционного процесса, снижением температуры тела (в случае, если она повышена), снятием психоэмоционального возбуждения, а также, в особо тяжелых случаях, переводом ребенка на искусственную вентиляцию легких. Положение в кровати должно быть с приподнятым головным концом, у более старших детей можно использовать полусидячее положение. При резко выраженном психо-эмоциональном напряжении используется реланиум 0,5-1 мг/кг. У больных в крайне тяжелом состоянии проводится интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию.

3. Большинство детей с сердечной недостаточностью имеют метаболические нарушения, требующие коррекции. Чаще всего наблюдается гипогликемия в связи со снижением поступления глюкозы и повышением ее потребления тканями. Коррекция в данном случае производится внутривенным введением 40% раствора глюкозы. У новорожденных и детей раннего возраста при любых причинах возникновения сердечной недостаточности, может наблюдаться дефицит кальция и магния. Коррекция производится внутривенным введением соответствующих растворов (10% раствор кальция глюконата внутривенно в разовой дозе 0,3-0,5 мл/год жизни, 25% раствормагния сульфата внутривенно в разовой дозе 0,2 мл/кг).

Анаэробный метаболизм, который часто развивается в тканях при сердечной недостаточности, приводит к лактоацидозу со снижением рН крови. Коррекцию метаболических нарушений проводят путем внутривенной инфузии натрия бикарбонатаили трометамола (TRIS). Объем внутривенно вводимого натрия бикарбоната рассчитывается по формуле:

К=ВхЕ. где В - дефицит оснований (ммоль/л); Е - масса больного (кг).

В тех случаях, когда определить дефицит оснований (BE) затруднительно, а клинические данные указывают на наличие метаболического ацидоза, вводится 4-8 мл/кг 4% раствора натрия бикарбоната. Коррекцию метаболических нарушений можно также проводить неинвазивными способами: промыванием желудка 2% содовым раствором, содовыми клизмами, ингаляциями.

4. Улучшение сократительной функции миокарда

Сердечные гликозиды. Препараты этой группы вызывают положительный инотропный эффект, замедляют возникновение импульсов в синоатриальном узле, снижают проводимость в атриовентрикулярном узле, повышают автоматизм сердца. Исходя из фармакологических свойств, сердечные гликозиды могут использоваться для терапии сердечной недостаточности, а также при суправентрикулярных формах аритмии. Однако необходимо помнить, что эти препараты могут быть опасны при некардиогенной синусовой тахикардии, а их передозировка может привести к остановке сердца.

Наиболее часто в детской практике используется дигоксин (дилакор, ланикор,табл. 0,00025 и амп. 0,025% - 1 мл). Доза насыщения дигоксина зависит от возраста и массы тела больного: 0,025 мг/кг для новорожденных и грудных детей, 0,05 мг/кг для детей до 2-х лет и 0,025-0,05 мг/кг для детей старше 2-х лет.

Поддерживающая доза составляет 1/5 дозы насыщения. Первый раз поддерживающая доза дается не ранее, чем через 12 часов после приема последней части дозы насыщения, принимается в фиксированное время суток с 12-часовым перерывом.

Контроль за дигитализацией лучше всего осуществлять путем определения концентрации дигоксина в крови, особенно у детей с сопутствующей почечной недостаточностью и получающих терапию противоаритмическими препаратами.