Читать книгу "Поликлиническая педиатрия: конспект лекций" автора М. Дроздова

ЛЕКЦИЯ № 17. Реабилитация детей с болезнями органов системы дыхания

Целями реабилитации детей с болезнями органов системы дыхания являются снижение классов функциональных нарушений до полного восстановления функций при острых и рецидивирующих заболеваниях и стабилизация минимальных нарушений при хронической патологии.

Детские санатории пульмонологического профиля могут рассматриваться как санаторий (поздняя реабилитация) и как курорт (восстановительное лечение) в зависимости от состояния больного и проводимых методов реабилитации.

Отдельным вопросом в проблеме реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания является иммунореабилитация – одно из основных звеньев, особенно при рецидивирующей и хронической патологии.

При ранней реабилитации речь может идти лишь об иммунотерапии, но не об иммунокоррекции. В периоде поздней реабилитации иммунокорригирующая терапия намечается и в полном объеме выполняется во время восстановительного лечения.

Основными принципами иммунореабилитационного лечения являются:

1) обоснование стабильного иммунодефицитного состояния;

2) последовательное использование иммунокорригирующих препаратов, начиная с активации экспрессии рецепторов тех лимфоцитов, которые представляют наибольший дефект в структуре патологического ответа;

3) подбор препаратов для корригирующей терапии желательно проводить в системе in vitro;

4) использование комбинации препаратов с разным механизмом действия;

5) назначение мембраностабилизирующих препаратов по достижении клинико-иммунологической ремиссии;

6) проведение иммунореабилитации – наиболее эффективно при нормальном балансе функций эндокринной и центральной нервной систем.

Краткий перечень препаратов и методов воздействия на иммунную систему

К Т-миметическим препаратам относятся: тималин, Т-акти-вин, тимоген, тимозин – экстракты из вилочковой железы новорожденных телят; витамин А, карнитина хлорид, соляно-кислая соль левамизола.

Воздействовать на функцию Т-клеток можно ультразвуком в области проекции вилочковой железы, инфракрасными лучами.

К В-миметикам относят спленин, берлопентин, миелопид, просплен, препарат IRS-19, иммунал, бронхомунал, рибомунал и др.

Воздействовать на функцию В-лимфоцитов можно ультразвуком на проекцию грудины и селезенки, полухроматическим лазером, КВЧ-терапией, УФО по рефлексогенным зонам.

Иммуномодулирующим эффектом обладают витамин В, ну-клеинат натрия, фосфаден, метилурацил, дибазол, фитосплат, настои и настойки адаптогенных растений, аутогемосеротерапия, тепловые процедуры на область солнечного сплетения, рефлексотерапия и др.

1. Бронхит

Бронхит – воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической).

Критерии диагностики: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически – отсутствие инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани; может наблюдаться двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких.

Острый бронхит – бронхит, протекающий без признаков бронхиальной обструкции.

Ранняя реабилитация включает медикаментозное лечение, начатое при первых проявлениях бронхита, приводящее к улучшению функции бронхов. Для улучшения общего состояния используются адаптогенные препараты, витамины, микроэлементы. На этом этапе назначаются ЛФК, дыхательная гимнастика, ионофо-рез с противовоспалительным действием.

Поздняя реабилитация осуществляется в местном санатории или в условиях поликлиники с использованием всех факторов санаторного лечения, назначаются дыхательная гимнастика, ЛФК. Проводится вакцинация рибомунжом, бронхомуналом и т. д.

Восстановительное лечение включает ЛФК (тренирующий режим), назначение мембраностабилизирующих препаратов, репа-рантов.

Проводятся коррекция иммунодефицита при его стабилизации, фитотерапия, терренкуры, закаливающие процедуры.

Динамическое наблюдение осуществляется участковым врачом в течение года. Через месяц после законченного лечения проводятся физикальные методы исследования, общие клинические анализы, определение параметров иммунного статуса.

Острый обструктивный бронхит, бронхиолит – острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Для бронхиолита характерны дыхательная недостаточность и обилие мелкопузырчатых хрипов; для обструктивного бронхита – свистящие хрипы.

Острый облитерирующий бронхиолит – тяжелое заболевание вирусной или иммунопатологической природы, приводящее к облитерации бронхиол и артериол.

Ранняя реабилитация – на фоне этиологического лечения назначаются секретолитические, бронхолитические, отхаркивающие средства, разгружающие малый круг кровообращения, восстанавливающие микроциркуляцию слизистой и подслизистой оболочек бронхов, репаранты, витаминотерапия. Используются дыхательная гимнастика, ЛФК, ионофорез лекарственных веществ.

Поздняя реабилитация – применяются факторы санаторного лечения, методы восстановления трофики бронхов, проводят коррекцию иммунитета, стимулирующую иммунотерапию.

Восстановительное лечение – для профилактики рецидивов назначаются иммуномодуляторы, адаптогены. Показаны тренирующая дыхательная гимнастика и другие факторы курортного лечения и закаливания.

Динамическое наблюдение проводится участковым врачом совместно с пульмонологом. Осмотр проводят раз в квартал с исследованием функции внешнего дыхания. Лор-врач осматривает 2 раза в год. Проводится санация очагов хронической инфекции. Длительность наблюдения – год.

Рецидивирующий бронхит – бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2–3 раза в течение 1–2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 недели и более).

Рецидивирующий обструктивный бронхит – обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфекций. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов.

Иногда повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы (группы риска: дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с тремя и более эпизодами обструкции).

Ранняя реабилитация – на фоне этиологического лечения назначаются интерфероногенные противовоспалительные препараты, бронхолитики, секретолитические средства, отхаркивающие препараты, охранительный и тренирующий режим. Улучшают циркуляцию на уровне малого круга кровообращения, проводят физиотерапию с противовоспалительным действием.

Поздняя реабилитация – назначаются все факторы санаторного лечения. Проводится иммунотерапия адаптогенами растительного и животного происхождения. Используются антибактериальные препараты, пролонгированные метилксантины, иммуномодуляция, витаминотерапия, микроэлементы, ферменты с заместительной целью, ЛФК, массаж.

Восстановительное лечение – назначаются вакцинация препаратами – вытяжками из бактерий, закаливающие, физические процедуры, ингибиторы аллергического воспаления. Ребенку разрешается полная учебная и физическая нагрузка.

Динамическое наблюдение: участковый врач осматривает ребенка раз в квартал, лор-врач – 2 раза в год. Дополнительные исследования: проводят аллергические тесты, исследуют функцию внешнего дыхания (определяют пиковую скорость на выдохе). Больные снимаются с учета при отсутствии клинико-лаборатор-ных отклонений в течение 3 лет.

Хронический бронхит, бронхиолит, хроническая пневмония в детском возрасте чаще служат проявлениями других хронических болезней легких. Как самостоятельные заболевания представляют собой хроническое респираторное воспалительное поражение бронхов, легочной ткани, протекающее с повторными обострениями; диагностируются при исключении легочной и смешанной формы муковисцидоза, синдрома цилиарной дискине-зии и других наследственных заболеваний легких.

Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 2–3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет.

Хронический бронхиолит (с облитерацией) – заболевание, являющееся последствием острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого служит облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы.

Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (так называемый синдром Маклеода) и есть частный случай данного заболевания, который проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, наличием стойких мелкопузырчатых хрипов.

Критерии диагностики: характерные клинические данные при наличии рентгенологических признаков повышенной прозрачности легочной ткани и резкого снижения легочного кровотока в пораженных отделах легких при сцинтиграфии.

2. Хроническая пневмония

Хроническая пневмония – хронический воспалительный неспецифический процесс, содержащий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или некоторых сегментах, сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах, а также легочной ткани.

Чаще всего хроническая пневмония развивается в результате неполного излечения острой пневмонии, ателектазов различного происхождения, последствия попадания инородного тела в бронхи.

Критерии диагностики: наличие характерных клинических симптомов различной выраженности, кашель с мокротой, стабильные локализованные хрипы в легких, периодически возникающие обострения. Рентгенологически выявляются признаки ограниченного пневмосклероза, бронхографически – деформация и расширение бронхов в очаге поражения.

Ранняя реабилитация – при обострении назначаются антибактериальные препараты, секретолитические и отхаркивающие средства, бронхолитики, постуральный дренаж, ЛФК, дыхательная гимнастика, витаминотерапия, репаранты, массаж общий и грудной клетки, рекомендуется физическая активность. Физиотерапия включает высокочастотную электротерапию, ингаляции муколитических средств.

Поздняя реабилитация осуществляется на санаторном этапе. Используются все факторы санаторной реабилитации, терапия микроэлементами, фитотерапия, общий массаж, высокочастотные методы, не примененные на первом этапе реабилитации, гальванизация легких и лекарственный электрофорез.

Восстановительное лечение – применяются иммунокорригирую-щая терапия; биопрепараты для устранения дисбиоза кишечника, препараты, восстанавливающие трофику тканей, иммуномодуляция физическими факторами воздействия, курортная реабилитация.

Динамическое наблюдение детей с хроническими бронхолегоч-ными заболеваниями проводится постоянно участковым врачом и пульмонологом, осмотр – раз в квартал. Полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование показано 2 раза в год при госпитализации детей. Ребенку необходимы постоянные занятия ЛФК, закаливающие процедуры.

3. Острые пневмонии

Острые пневмонии – острое воспалительное заболевание легких. Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, риккетсиозными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, некоторыми химическими воздействиями, а также аллергическими факторами.

Критерии диагностики: нарушение общего состояния, повышение температуры тела, кашель, одышка различной степени выраженности и характерные физикальные изменения. Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых инфильтра-тивных изменений в легких.

По морфологическим формам различают очаговую, сегментарную, очагово-сливную, крупозную и интерстициальную пневмонии. Интерстициальная пневмония выявляется при пневмо-цистозе, сепсисе и некоторых других болезнях.

Форма болезни может быть легкой, средней тяжести и тяжелой, которая проявляется нейротоксикозом или инфекционно-токсическим шоком.

Течение болезни чаще острое, бывает затяжным.

Затяжная пневмония диагностируется при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 недель до 8 месяцев от начала болезни; это должно стать поводом для поиска возможных причин такого течения.

При рецидивировании пневмонии (при исключении ре– и суперинфекции) необходимо обследовать ребенка на наличие му-ковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и т. д.

Пневмония может быть неосложненной и осложненной. Основными осложнениями являются: инпневмотический плеврит, метапневмотический плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс.

Формулировка полного диагноза должна включать наряду с указанными параметрами данные о локализации пневмонического процесса (легкое, доля, сегмент, очаговая, интерстициальная), сроки от начала болезни и сведения об уточненной (при возможности) или предполагаемой этиологии.

Ранняя реабилитация – на фоне этиологического лечения применяются секретолитические средства, заместительная иммунотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, иммуномодулирую-щее лечение адаптогенами.

При поздней реабилитации используются санаторные факторы, витаминотерапия, по возможности устраняют инфекционную аллергию.

Показаны общий массаж и массаж грудной клетки, вакцинация против условно-патогенной флоры (назначаются бронхому-нал, иммунал, бронховакс и др.), устранение дисбактериоза.

На этапе восстановительного лечения проводятся устранение дисбактериоза, санация очагов хронической инфекции, используются курортные факторы реабилитации, закаливание.

Динамическое наблюдение осуществляет участковый врач, осматривая детей в возрасте до 3 лет 2 раза в квартал, старше 3 лет – раз в квартал, лор-врач – 2 раза в год. Раз в год проводится рентгенография легких, оценивается функция внешнего дыхания, санируются очаги инфекции; показаны закаливающие процедуры. Длительность наблюдения – год.

4. Альвеолиты

Экзогенный аллергический альвеолит представляет собой заболевание иммунопатологического характера, вызванное вдыханием органической пыли, содержащей различные антигены, и проявляющееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого с последующим развитием пневмофиброза.

Критерии диагностики: острое, подострое или хроническое заболевание легких, сопровождающееся кашлем, диффузными крепитирующими и мелкопузырчатыми хрипами, одышкой, ре-стриктивными и обструктивными нарушениями вентиляции при наличии указаний на контакт с причинно-значимым аллергеном. Рентгенологически характеризуется диффузными инфильтратив-ными и интерстициальными изменениями.

Токсический фиброзирующий альвеолит – заболевание, обусловленное токсическим влиянием химических веществ, а также некоторых лекарственных препаратов на легочную ткань.

Критерии диагностики те же, что и для аллергического альвео-лита, при наличии указаний на контакт с соответствующими химическими агентами или лекарственными препаратами.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит является первично-хроническим заболеванием неизвестной этиологии с локализацией основного патологического процесса в интерстиции легкого, который, прогрессируя, приводит к диффузному легочному фиброзу.

Критерии диагностики: неуклонно прогрессирующее заболевание, сопровождающееся одышкой, кашлем, рестриктивными нарушениями вентиляции, развитием легочного сердца в отсутствие указаний на этиологические факторы, характерные для других видов альвеолитов.

Ранняя реабилитация – при всех альвеолитах назначаются ан-тигистаминные препараты, глюкокортикоиды, ферменты тканевого дыхания, ингибиторы медиаторов аллергии, витамины, микроэлементы, охранительный режим по контактам с аллергенами и химическими агентами.

Поздняя реабилитация, или санаторный этап, проводится в поликлинике или санатории с использованием всех факторов санаторного лечения. Назначаются антимедиаторы, мембраностабили-зирующие средства, гистамин, гистоглобулан, антиаллергический глобулин, ЛФК, массаж, аэрозольтерапия кислородом.

Восстановительное лечение направлено на общее укрепление организма, закаливание. Используются курортные факторы реабилитации.

Динамическое наблюдение проводится участковым врачом и аллергологом при осмотре раз в квартал. Обследование проводится 2 раза в год.

5. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление дыхательных путей. Как правило, отмечаются гиперреактивность бронхов, в типичных случаях – периодическое возникновение приступов с нарушением проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи.

Бронхиальная астма также протекает в виде астматического бронхита без типичных приступов, спастического кашля, астмы физического напряжения.

Критерии диагностики: приступы удушья, астматический статус, астматический бронхит, приступы спастического кашля, сопровождающиеся острым вздутием легких и затруднением выдоха. Рентгенологически во время приступа наблюдается вздутие легких, на фоне которого нередко выявляется усиление бронхо-сосудистого рисунка.

Выделяют атопическую и неатопическую формы бронхиальной астмы. В детском возрасте преобладает атопическая форма заболевания.

Периоды болезни: обострение, ремиссия. Провоцируют обострение наряду с причинно-значимыми аллергенами такие неспецифические факторы, как респираторно-вирусная инфекция, загрязнение атмосферы и воздуха жилых помещений, физическая нагрузка, нейро– и психогенные воздействия, некоторые лекарственные средства, химические вещества (например, ацетилсалициловая кислота).

По тяжести бронхиальная астма делится на легкую, среднетяже-лую и тяжелую. При оценке тяжести наряду с критериями международного консенсуса следует также учитывать состояние больного во внеприступном периоде, наличие функциональных изменений со стороны аппарата внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Осложнения: ателектаз легкого, пневмоторакс, медиастиналь-ная эмфизема, легочное сердце, эмфизема легких (при наличии двух последних необходимо исключить другие хронические об-структивные заболевания легких, являющиеся более частой причиной этих осложнений).

Не рассматривается также поражение легких при ряде системных и наследственных заболеваний (таких как синдром Картан-гера, цилиарная дискинезия, иммунодефицитные состояния, му-ковисцидоз, поражения легких при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, опухолях легких и плевры и др.).

В рамках этой классификации, как любой другой, по мере накопления новых данных возможна дальнейшая углубленная характеристика клинических проявлений болезни легких у детей.

Ранняя реабилитация предусматривает купирование приступа, назначение антимедиаторов (кетофен, кетотифен, задитен, кетас-ма – ранний возраст / таблетки 2 раза 1–2 месяца, остальным по / таблетки 2 раза 1–2 месяца; терфенадин – до 3 лет по 15 мг 2 раза в день, старшим детям – по 30 мг 2 раза в день, 14–16 лет – по 60 мг 2 раза в день в течение месяца; зиртек – по 2 мг 1 раз в день 10–14 дней детям до 3 лет, старшим детям – по 3–5 мг, курс до 10–14 дней); ингибиторы медиаторов воспаления комбинируют с пролонгированными теофиллинами (до 3 лет – / таблетки 2 раза в день, старшим детям – по / / таблетки 2 раза в день, при необходимости – до месяца).

Поздняя реабилитация – использование интала в капсулах и аэрозоле; аэрозоль недокромила натрия (по 1–2 вдоха 2 раза в день в течение 6 недель и более), аутосеротерапия на фоне других факторов санаторного лечения с применением дыхательной гимнастики (по Бутейко и т. п.), специфическая гипосенсибилизация.

На этапе восстановительного лечения проводятся коррекция иммунологических нарушений, мембраностабилизация, реабилитация гистоглобулином, лизатами лейкоцитов, аутолимфоцитов. Используются курортные факторы реабилитации, переход к физической активности, ЛФК.

Диспансерное наблюдение проводится до 15-летнего возраста. Осмотры участкового врача и аллерголога после приступного периода осуществляются раз в квартал, при стойкой ремиссии – 2 раза в год. Проводится профориентация.

6. Инвалидность детей при болезнях органов системы дыхания

Инвалидность сроком от 6 месяцев до 2 лет не устанавливается.

1. Инвалидность сроком на 2 года устанавливается при врожденных и приобретенных болезнях дыхательных органов (включая состояние после резекции легких).

Клиническая характеристика: стойкая дыхательная недостаточность II степени и более или тяжелые и частые приступы бронхиальной астмы (4 и более в году).

2. Инвалидность сроком на 5 лет не устанавливается.

3. Инвалидность на срок до достижения 16-летнего возраста устанавливается однократно при заболеваниях, патологических состояниях и пороках развития органов дыхания, не подлежащих оперативному лечению, с явлениями дыхательной недостаточности II степени и сердечной недостаточности; гормонозависимой бронхиальной астме; легочно-сердечной недостаточности III степени.

Медицинская реабилитация (третичная профилактика) осуществляется через медико-санитарную помощь, организуемую органами здравоохранения по местожительству детей-инвалидов, а также детей, находящихся в стационарных учреждениях.

Задачами медицинской реабилитации инвалидов с детства являются улучшение или стабилизация критериев выживания и жизнедеятельности (ориентация в окружающем, физическая независимость, мобильность общения, способность к занятиям; экономическая независимость, предупреждение перехода нарушений функций в физические и другие дефекты, мешающие инвалиду участвовать в жизни общества). Инвалидам гарантируется квалифицированная бесплатная медицинская помощь за счет средств бюджета в государственных медицинских учреждениях.