Рентгенологическое исследование болезней сердечно-сосудистой системы

Методика

Рентгенологический метод исследования при болезнях сердечно-сосудистой системы имеет большое значение при исследовании сердечно-сосудистой системы, главным образом самого сердца. Он позволяет судить о форме (конфигурации) сердца и различных его частей, о величине сердца и крупных сосудов, о положении сердца, о его подвижности, его активных движениях (пульсации) и пр. Вследствие большей плотности сердца сравнительно с легочной тканью тень его при рентгеноскопии отчетливо выделяется на светлом фоне легочных полей в виде своеобразной фигуры, составляя вместе с сосудами, идущими к сердцу и отходящими от него, так называемую медиастинальную тень.

Для изучения рентгеновского изображения сердца пользуются почти исключительно рентгеноскопией в различных положениях. Редко прибегают к рентгенографии, так как даже при снимке с экспозицией всего в полсекунды теневая фигура сердца будет смазана вследствие смещения сердца во время отдельных фаз сердечных сокращений. Исследование сердца и сосудов производится главным образом в переднем и полубоковых положениях.

Помимо рентгеноскопии и рентгенографии, при исследовании сердца сравнительно широко применяется ортодиаграфия, которая позволяет с большой точностью определять размеры органа и при повторных исследованиях следить за их изменениями.

При обычном рентгенологическом исследовании тень органов получается увеличенной и несколько искаженной. Для получения более точных размеров рентгеноскопируемых органов, в частности сердца, служит метод ортодиаграфии. Принцип ортодиаграфии состоит в том, что контуры проецируемого на экран органа обрисовываются центральным лучом или, вернее, близким к нему по положению пучком лучей, не имеющим расходящегося направления. Очевидно, что при обрисовке таким лучом (или пучком) сердечной фигуры получаемое теневое изображение не будет ни искажённым, ни увеличенным. Осуществляется ортодиаграмма помощью специального пишущего приспособления на современном штативе легко, так как трубка и экран хорошо центрированы, параллельно и прочно укреплены относительно друг друга и в то же время легко подвижны благодаря шариковым подшипникам и уравновешивающему их грузу. Ортодиаграфом любой системы просвечивание совершается так: прибор тщательно центрируется, т. е. устанавливается так, чтобы середина антикатодного зеркальца и центр экрана были на одной прямой; затем между трубкой и экраном помещается больной, лучше в вертикальном положении (в таком случае фиксация его представляется необходимой); вслед затем включают трубку и острым концом карандаша или другим, подобным предметом, соответствующим центральному пучку лучей, следят за проецирующимся на экране контурам сердечной тени, отмечая время от времени пишущим приспособлением совпадение последней с центральной точкой экрана (соответствующей центральному лучу); целым рядом точек постепенно таким образом наносятся на бумагу границы сердечной тени.

Измерение величины сердца производится также при помощи снимка или просвечивания на далеком расстоянии – телерентгенография, телерентгеноскопия. Сердце при отстоянии трубки от пластинки или экрана на 2 м и более дает изображение, принимаемое по величине и фигуре с небольшими поправками за истинное, как проецируемое почти параллельными лучами.

Кимография. Для более детального изучения сердечно-сосудистых пульсаторных движений в рентгеновском изображении предложен Гётт и Розенталь, Штумпф оригинальный графический метод исследования, помощью которого легко удается обнаружить и анализировать мельчайшие нарушения в ритме и глубине сердечных сокращений в целом или на отдельных участках сердечной тени и, кроме того, по некоторым авторам, определить увеличение границ различных отделов сердца раньше, чем это возможно установить при обыкновенном рентгеновском исследовании.

Методика Гётта и Розенталя заключается в том, что при помощи узкой щелевой диафрагмы определенный участок контура сердечной тени рентгенографируется на пленке, движущейся перпендикулярно щели. На такого рода кимограмме на фоне светлого легочного поля получается своеобразная волнообразная тень, изображающая пульсаторные движения определенного участка сердечной тени или сосудистого пучка.

Нормальная картина сердца и больших сосудов в рентгеновском изображении

Данные рентгеноскопии. Контуры сосудисто-сердечной тени в переднем положении обрисовываются в виде своеобразной фигуры, верхне-правый контур которой в области тени сосудистого пучка соответствует верхней полой вене, прилегающей к восходящей аорте; нижняя же правая дуга соответствует контуру правого предсердия; далее кнутри расположен правый желудочек, который при данной проекции лучей не участвует в рисунке контура сердца; изредка обнаруживается в виде небольшой тени в углу между правым контуром сердечной тени и диафрагмой нижняя полая вена. Слева образуются три изгиба контура: верхний соответствует дуге аорты и ее нисходящей части, следующий - главным образом легочной артерии и отчасти левому предсердию (ушку) и нижний - левому желудочку. Некоторые авторы выделяют четыре изгиба или дуги слева, соответствующие аорте, легочной артерии, ушку левого предсердия и левому желудочку.

Тень сердца дает очень отчетливое изображение, но нижний ее контур только в редких случаях удается дифференцировать от густой тени печени. При глубоком вдохе нижняя граница видна на несколько большем протяжении благодаря опусканию диафрагмы, а с нею и печени.

Сердечная тень изображается в виде неправильно-эллиптической фигуры, напоминающей больше всего куриное яйцо, (поставленное так, что его узкий конец обращен влево и вниз и продольный диаметр с горизонтальной линией составляет угол, приблизительно равный 35-45°. При высоком стоянии диафрагмы, что часто наблюдается у гиперстеников, указанный угол уменьшается до 25-30°, и сердце принимает более поперечное положение, т. е. его продольный диаметр приближается к горизонтальной линии. Наоборот, у астеников диафрагма стоит относительно низко, и верхушка сердца занимает соответственно более низкое положение, отчего угол наклонения сердца достигает 60° и более. У выраженных астеников сердце, будучи по своим размерам относительно малым («малое сердце»), как бы висит на сосудах («висячее сердце», «капельное сердце») и отличается значительной подвижностью при переменах положения тела («подвижное сердце»).

При исследовании в правом полубоковом (первом косом) положении сердечно-сосудистая тень получается менее ясно контурированной. В верхней ее части видна дуга и начало восходящей части аорты, ниже и левее выступает тень легочной артерии и правого желудочка, еще ниже проецируется часть тени левого желудочка; правый контур, обращенный к ретрокардиальному пространству, или, что одно и то же, к позвоночнику, вверху составляется восходящей частью аорты и верхней полой веной, ниже - левым предсердием, еще ниже - правым предсердием и у диафрагмы - нижней полой веной (иногда) или частью правого желудочка.

При исследовании в левом полубоковом (втором косом) положении сердечно-сосудистая тень незначительной своей частью покрывает позвоночник. Контуры ее составляют: сверху дуга аорты (еще выше и правее - верхняя полая вена), ниже - правое предсердие и нижний контур у диафрагмы - правый желудочек; слева вверху контур рисуется восходящей частью аорты, ниже - легочной артерией и левым предсердием и еще ниже - левым желудочком. При этом иногда отчетливо видна вся аорта, начиная от ее выхода из сердца и кончая местом прохождения через диафрагму.

Пульсаторные сокращения сердца при рентгеноскопии. При рентгеноскопии сердца мы имеем возможность наблюдать отдельные фазы сокращений как самого сердца, так и сосудистого пучка, изучать их величину и правильность. Пульсаторные сокращения имеют волнообразный характер и при нормальном состоянии сердца выражены не очень резко, но все же настолько заметно, что обнаруживаются даже неопытными исследователями. Надо сказать, что слабые сокращения сердечнососудистой тени отнюдь не свидетельствуют о слабой деятельности сердца, и, наоборот, резко выраженная пульсация, встречаясь часто у сухощавых субъектов, сама по себе также ничего патологического не представляет.

Данные ортодиаграфии. Классическая ортодиаграмма Морица в лежачем положении больного при просвечивании в вентральном направлении представляет фигуру, правая граница которой сверху изображается в виде прямой линии соответственно положению верхней полой вены; книзу эта граница обрисовывает правое предсердие почти правильной, дугообразной линией. Левая граница ортодиаграммы дает три дуги: верхняя соответствует дуге аорты, средняя - легочной артерии и отчасти правому желудочку (conus arteriosus), реже видно лежащее сзади и сбоку легочной артерии ушко левого предсердия, наконец, нижняя - левому желудочку. Верхняя и нижняя границы сердца ортодиаграфически не определяются, чему препятствует вверху тень крупных сосудов, внизу - главным образом тень печени. Для представления о полной фигуре сердца эти границы проводятся искусственно, причем при определении верхней границы соединяют дугообразной линией начальные верхние точки правого и левого контуров сердца, а при определении нижней границы продолжают линии дуг, оканчивающиеся справа и слева у диафрагмы.

Рентгеносемиотика сердечно-сосудистых заболеваний

Пороки сердца. При некоторых изолированных клапанных пороках форма сердца изменяется определенным образом, так что можно говорить о типичной фигуре. Так, говорят о митральной и аортальной конфигурациях. С другой стороны, те или иные признаки, характеризующие данный порок, взятые в отдельности, не являются патогномичными для него, но встречаются и при других заболеваниях.

Митральные пороки. При недостаточности двустворчатого клапана теневая фигура сердца изменяется следующим образом: правый контур описывает почти правильную крутую дугу с значительной выпуклостью вправо и сглаживанием угла, образуемого правым предсердием и верхней полой веной; левый контур очерчивается не косой параболической линией, пересекающей диафрагму под острым углом, а дугой, обращенной выпуклостью кверху и наружу, так что верхушка сердца закругляется и сердечно-диафрагмальный угол становится тупым или прямым в зависимости от периода заболевания. Расширение левого желудочка выражается увеличением сердечной тени влево. Выпуклость дуги в области левого предсердия сглаживает бухтообразное углубление между тенями дуги аорты и левого желудочка, т. е. сердце, как говорят, теряет свою «талию». Расширение левого предсердия особенно ярко выступает при просвечивании в правом полубоковом положении, при котором видно, как тень его вдается в светлое ретрокардиальное пространство. При наступившей декомпенсации наблюдается более или менее значительное увеличение сердечной тени вправо, так что получается треугольная форма сердца.

При стенозе левого венозного устья левое предсердие еще резче выпячивается, левый желудочек почти не отличается от нормального, выпуклость нижней правой дуги увеличивается за счет правого предсердия и правого желудочка. Талия сердца сглажена как за счет левого предсердия, так и еще больше за счет расширенного правого желудочка (conns pulmonalis). При просвечивании в правом полубоковом положении особенно ясно выражено выпячивание левого предсердия в ретрокардиальное пространство. Стеноз левого венозного отверстия, в противоположность недостаточности двустворчатого клапана, рано вызывает застойные явления в легких, что рентгенологически отмечается усилением легочного рисунка, расширением теней ворот легких и равномерным затемнением легочных полей.

При часто встречающейся комбинации сужения левого венозного отверстия и недостаточности двустворчатого клапана конфигурация сердца складывается из описанных выше типов, причем типичной фигуре недостаточности противоречит тогда слишком резкое выпячивание левой средней дуги, фигуре стеноза - расширение левого желудочки.