ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Д-р С.Стотт, Королевская больница Абердина, Абердин, Шотландия

Вступление

Предоперационная подготовка и обследование являются важной составной частью анестезиологического пособия как у плановых, так и срочных больных. Все больные должны осматриваться анестезиологом, который будет выполнять анестезию. Эта практика не только исключает возможность ошибки на стыке смен, но и обеспечивает контакт между больным и анестезиологом.

Предоперационная подготовка зависит от результатов клинического обследования и вида операции. В этот период можно предпринять специальные лечебные меры, чтобы достигнуть наилучшего состояния здоровья пациента к моменту проведения анестезии и операции.

Клиническая оценка выполняется путем стандартного сбора анамнеза, обследования и лабораторных исследований. Последние в большинстве случаев необходимы для подтверждения мнения после сбора анамнеза и обследования и не должны подменять клиническую оценку.

Сбор анамнеза и обследование

Сбор анамнеза следует фокусировать на симптомах, предупреждающих анестезиолога о потенциальных проблемах во время анестезии. В большинстве случаев они относятся к дыхательной и сердечно-сосудистой системам.

Система дыхания

Ведущие признаки респираторных заболеваний включают в себя

кашель, одышку и кровохаркание. Выделение гнойной мокроты и наличие хрипов могут указывать на легочную патологию. Функциональные способности больного косвенно оценивают с помощью вопросов типа ”Сколько Вы сможете пройти до наступления одышки?” или ”Какая нагрузка вызывает у Вас одышку?”.

Наличие продуктивного кашля связано с увеличением послеоперационных легочных осложнений и, если кашель начался недавно, лучше отложить операцию и начать соответствующее лечение антибиотиками и физиотерапией. Если у больного хронический продуктивный кашель, то плановая операция может быть отложена только в случае дополнительных признаков наличия инфекции. При обследовании грудной клетки изменения аускультативных данных могут указывать на патологию лёгких. Бронхоспазм и увеличение чувствительности воздушных путей определяется по наличию хрипов на выдохе. Лёгкая крепитация на вдохе, не исчезающая после одного-двух глубоких вдохов, вызвана левожелудочковой недостаточностью, а грубая крепитация указывает на наличие мокроты в бронхах. На наличие выпота в плевре указывает тупость при перкуссии и снижение или отсутствие дыхания при аускультации.

Сердечно-сосудистая система

При оценке сердечно-сосудистой системы надо помнить, что у больного может быть сердечная патология без явных клинических при знаков. В развивающихся странах патология клапанов распространена больше, чем ИБС и надо всегда спрашивать о ревматизме в анамнезе. Митральный стеноз в 60% возникает после атаки ревматизма, но 30% больных не имеют в анамнезе ревматизма. Симптомы поражения клапанов включают одышку при нагрузке, пароксизмальное ночное диспное, сердцебиения, кровь в мокроте, головокружение и стенокардию. При тщательном сборе анамнеза и клиническом обследовании можно оценить резервы сердечно-сосудистой системы, степень стеноза, регургитации и подвижности клапанов. Наиболее точным способом диагностики причины сердечных шумов является эхокардиография. Как правило, все диастолические шумы и громкие систолические являются патологическими и указывают на сердечные заболевания. Когда функция сердца серьёзно скомпрометирована, тогда симптомы сердечной недостаточности выходят на первое место.

Признаки левожелудочковой недостаточности включают тахикардию, ритм галопа, базальную крепитацию на вдохе, наличие увеличения сердца и смещения верхушки сердца. Правожелудочковая недостаточность сопровождается увеличением пульсации яремных вен, печени и периферическими отёками.

ИБС может быть бессимптомной, либо проявляться стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе. Надо помнить о таких предрасполагающих факторах как анемия или патология клапанов. Стенокардия, связанная с одышкой, указывает на левожелудочковую недостаточность. Недавно перенесённый инфаркт миокарда следует учитывать особо, т.к. в этих случаях значительно возрастает риск периоперационного инфаркта миокарда (ИМ). См. таблицу 1.

Степень риска при сердечно-сосудистой патологии можно оценить по индексу Голдмана (таблица 2). Сумма баллов на уровне 13 означает плохой прогноз (11% жизненноопасных осложнений), а выше 26 сопровождается летальностью до 50% и в этих случаях можно выполнять только самые неотложные вмешательства. Заметьте, что оценка почти полностью базируется на клинических данных.

Анамнез жизни

При опросе больного необходимо узнать все о предшествующих операциях и анестезиях и любых других заболеванияx. Особенно важно уточнить наличие диабета, ревматизма, серповидноклеточной анемии, а также эпилепсии. Надо собрать полный лекарственный и аллергологический анамнез. Особое значение следует придавать препаратам, взаимодействующим с анестетиками, например, бета-блокаторам (которые могут вызвать брадикардию), гипотензивным, диуретикам (гипокалиемия может удлинить нейромышечную блокаду и вызвать аритмии), а также антикоагулянтам (например, варфарину), дозы которых могут потребовать изменения перед операцией.