Изменения ЭКГ

Клинический диагноз острого инфаркта миокарда сопровождается классическими изменениями ЭКГ, которые в клинической электрокардиографии рассматриваются как очаговое поражение миокарда. Достоверным критерием очагового поражения миокарда является патологический зубец Q. Зоны и варианты мофологии А — зоны: 1 — некроза, 2 — повреждения, 3 — ишемии. Б — варианты морфологии монофазной кривой: 1 — при трансмуральном, субэпикардиальном, (интрамуральном) поражении — смещение ST вверх с поглощением зубца Т; 2 — при субэндокардиальном поражении — смещение ST вниз с поглощением зубца Т; а — деформированный комплекс QRS; б — «ток повреждения»; в — остаточные элементы второй фазы желудочкового.

Топическая диагностика острого инфаркта миокарда основана на представлении о том, что электрически инертная (некротическая или рубцовая) ткань отклоняет вектор деполяризации желудочков в противоположную от очага поражения сторону: при инфаркте передней стенки вектор направлен назад, при инфаркте задней — вперед, при инфаркте диафрагмальной области — вверх, при боковом инфаркте — вправо. Эта переориентация вектора приводит к регистрации комплексов QS, QR, Qr в отведениях над очагом повреждения, так как векторы QRS проецируются на отрицательные половины осей отведений. Появление «систолического тока повреждения» сопровождается возникновением вектора ST, направленного в сторону очага поражения, т. е. на положительные половины осей отведений, если очаг поражения.

По локализации очага поражения различают: инфаркты передней стенки левого желудочка — распространенный передний, переднеперегородочный, переднебоковой, высокий передний; инфаркты задней стенки — заднедиафрагмальный (нижний), заднебазальный, заднебоковой; инфаркт боковой стенки, высокий боковой инфаркт; глубокий инфаркт межжелудочковой перегородки; циркулярный инфаркт верхушки сердца; инфаркт правого желудочка; инфаркт предсердий. По глубине поражения выделяют крупноочаговые и мелкоочаговые инфаркты миокарда. К крупноочаговым относятся трансмуральный (сквозной, проникающий) инфаркт с комплексом QS в отведениях над зоной инфаркта и субэпикардиальный инфаркт (поражение слоев миокарда, прилежащих к эпикарду) с комплексами QR и Qr над зоной инфаркта. Мелкоочаговые.

Соответственно трехзональному характеру повреждения элементы монофазной кривой отражают различный характер изменений в очаге поражения. Глубокий и широкий патологический зубец Q (в стандартных отведениях Q ≥ 0,03 — 0,04 с, в грудных Q ≥ 0,025 с — критерии ВОЗ) в комплексах Qr, QR, Qrs или комплекс QS в любом, кроме aVR, отведении ЭКГ отражает наличие в мышце сердца электрически неактивной ткани. В острой стадии инфаркта миокарда патологический зубец Q отражает некроз миокарда, в стадии рубцевания — фиброз, возникший на месте бывшего некроза. Куполообразный подъем сегмента ST («систолический ток повреждения») указывает на наличие зоны повреждения вокруг зоны некроза и является отражением острой стадии инфаркта, что подтверждается характерной закономерной.

ЭКГ-симптоматика острой стадии характеризуется присутствием всех элементов монофазной кривой. Патологический зубец Q в комплексах Qr и QR или комплекс QS отражает некроз миокарда. Формирование патологического зубца Q приводит к уменьшению зубца R или замене его комплексом QS при трансмуральном характере повреждения в соответствующих определенной локализации отведениях. Куполообразный подъем ST с начальным формированием отрицательного Т в отведениях над очагом повреждения отражает зону повреждения и ишемии. Зона ишемии шире зоны некроза и повреждения, поэтому отрицательный зубец Т может регистрироваться в большем, чем патологический Q и подъем ST, количестве отведений. Постепенно сегмент ST снижается, а зубец Т претерпевает сложные изменения: из отрицательного он становится сглаженным или даже.