Исследование системы органов кровообращения

(жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные и инструментальные методы)

Основные клинические синдромы в кардиологии

Заболевания сердечно-сосудистой системы явля­ются одними из самых распространенных и находятся на 2-м месте пос­ле травм.

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы основное место занимают ишемическая болезнь сердца и гипертоническая бо­лезнь. Лечение заболеваний органов кровообращения очень сложное, диагностика может быть затруднена.

При обследовании больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы важная роль принадлежит оценке жалоб и сбору анамнеза.

Жалобы

Жалобы больных можно разделить на 2 большие группы: основные и дополнительные (общего характера).

К основным жалобам относятся: одышка, боли в области сердца, сердцебиение или ощущение «перебоев», кашель, боли и тяжесть в правом подреберье.

Одышка не является патогномоничным, т. е. специфичным толь­ко для этих заболеваний симптомом, она может встречаться при па­тологии легких и других органов, но тем не менее одышка является одной из основных жалоб при болезнях сердца. Важно выяснить ха­рактер одышки (постоянная, возникающая при физической нагруз­ке (большой или умеренной), приступообразная («сердечная астма»), которая обычно возникает в ночное время. Выясняют наличие фак­торов, усиливающих одышку (например, прием пищи, разговор), а также усиление самой одышки с течением времени (например, ра­нее отмечалась одышка только при физической нагрузке, а затем при­соединилась одышка в покое или приступы удушья). Клинически при приступе удушья отмечается сидячее положение больного ( ортопноэ ), цианотичный цвет лица, клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью крови.

Боли в области сердца

Боли в прекардиальной области могут отмечаться при целом ряде заболеваний, в том числе не связанных с патологией сердца и сосу­дов (например, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, ле­востороннем плеврите, межреберной невралгии, миозите и т.д.). Тем не менее боли в области сердца являются очень важным симптомом при сердечно-сосудистой патологии. Характер болевого синдрома может быть самым разнообразным (могут отмечаться незначитель­ные колющие боли, интенсивные сжимающие боли ( стенокардитического характера), локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левую руку, лопатку, левую половину шеи. Подобные боли могут отмечаться при атеросклерозе коронарных артерий (ишемической болезни сердца), а также при коронарите. тяжелой анемии. Стенокардитические боли обычно возникают при физической нагрузке, длятся до 15 мин, купируются при прекращении физической актив­ности или при приеме нитроглицерина. Боли при инфаркте миокар­да, как правило, не исчезают после прекращения физической нагруз­ки и использовании сосудорасширяющих средств, они более интен­сивные и продолжительные (до нескольких часов). Кроме этого, могут наблюдаться несильные давящие и колющие боли (например, при миокардите).

Сердцебиение иди ощущение «перебоев» в области сердца

В этом случае больные предъявляют жалобы на «замирание» серд­ца, ощущение кратковременной остановки сердца и т. д. Эта жалоба может быть обусловлена как заболеваниями сердца, так и внекардиальными факторами (появление чувства сердцебиения при эмоциональ­ном стрессе, при тиреотоксикозе, лихорадке). Необходимо помнить, что повышение температуры тела на 1 °С приводит к увеличе­нию частоты сердечных сокращений на 10 - 12 ударов в мин). Сердце­биения могут носить постоянный характер или возникать в виде при­ступов (пароксизмальный характер).

Кашель является неспецифичным симптомом, может наблюдать­ся при многих заболеваниях (например, кашель и кровохарканье на­блюдаются при митральном пороке сердца и при туберкулезе). При заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель может возникнуть как следствие застоя крови в малом круге кровообращения.

Кровохарканье обычно наблюдается при тяжелых заболеваниях, протекающих с легочной гипертензией и разрывом мелких сосудов бронхов на высоте кашля (например, при декомпенсированном мит­ральном пороке сердца, тромбоэмболии легочной артерии). При про­рыве аневризмы аорты в дыхательные пути развивается профузное кровотечение, приводящее к гибели больного.

Боли и тяжесть в правом подреберье

Часто связаны с отеками, накоплением жидкости в плевральной, брюшной полостях (при недостаточности кровообращения по право­желудочковому типу с застоем крови в большом круге кровообраще­ния, в паренхиматозных органах, в частности — в печени).

Дополнительные жалобы:

■ Слабость.

■ Быстрая утомляемость.

■ Потливость.

■ Головокружение.

■ Повышение температуры тела.

Анамнез заболевания

Важно выяснение времени появления признаков бо­лезни, последовательность развития симптомов заболевания и условия их возникновения (например, тяжелая физическая работа, стресс, употребление алкоголя), течение болезни, частота обострений, уточне­ние данных клинико-лабораторных исследований, проведенных ранее (выписки из историй болезней, копии анализов, заключения). Важно также знать проводившиеся ранее больному лечебно-профилактичес­кие мероприятия и их влияние на течение болезни, переносимость ле­карственной терапии.

При сборе анамнеза жизни у больных необходимо выяснить те причины, которые могут способствовать развитию болез­ни (в том числе наследственные факторы, например врожденный про­лапс митрального клапана, который диагносцируется с помощью эхокардиографии). В этом плане оценивается внешний вид больного (например, может быть «митральный нанизм» при развитии мит­рального стеноза в детском возрасте или выявление у больного стигм дисэмбриогенеза ). Уточняют отягощена ли наследственность по тому или иному заболеванию, ранее перенесенные заболевания (особенно ревматизм, стрептококковые инфекции, сифилис), наличие вредных привычек (курения, употребления алкоголя), образ жизни, характер питания, неблагоприятное влияние производственных факторов (шум, электромагнитные ноля и др.). У женщин — течение родов и беременности, климактерический период.

Объективное исследование больного

Осмотр больного

Осмотр кардиологического больного включает определение его положения в постели, окраски кожных покровов и слизистых, осмотр лица, полости рта, шеи, области сердца и периферических сосудов.

Осмотр области сердца — он проводится с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, деформации грудной клетки, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции сердца и отходящих от него сосудов.

Верхушечный толчок — это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в пятом межреберье кнутри от средне-ключичной линии, в области верхушки сердца. Верхушечный толчок присутствует всегда, независимо от того, больной человек или здоровый.

Сердечный толчок — это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок отсутствует.

Пальпация области сердца — позволяет определять свойства верхушечного толчка (точную локализацию, ширину, величину, силу), а также определять сердечный толчок, другие пульсации и дрожание стенки грудной клетки в области сердца и крупных сосудов (рис. 33). В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межр е - берье на 1,5 - 2 см кнутри от среднеключичной линии. В положении на левом боку он смещается кнаружи на 3 - 4 см, на правом — кнутри на 1,5 - 2 см. Больного осматривают в положении лежа или сидя. При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основанием ладони к грудине, а пальцами в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях ). Если верхушечный толчок не пальпируется, то постепенно смещают пальцы по межреберьям в латеральном направлении. Затем, при выявлении его, концевыми фалангами трех пальцев определяют его свойства. Верхушечный толчок может быть смещенным (при высоком или низком стоянии диафрагмы, повышении давления в одной из плевральных полостей, сморщивании легких). Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением границ сердца, менее 2-х см — ограниченным (может быть при ожирении, эмфиземе легких, отеке подкожной клетчатки). Высота верхушечного толчка — это амплитуда колебания грудной стенки (может быть высокий и низкий толчок). Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы. Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Усиленный верхушечный толчок, как правило, выявляется при гипертрофии левого желудочка.

Другие виды пульсации в области сердца и на сосудах. В норме пульсация аорты не определяется. Пульсация аорты является пр и- знаком патологии (например, аневризмы аорты, артериальной гипертензии, недостаточности аортального клапана). Эта пульсация носит название загрудинной ( ретростернальной ). Дрожание грудной клетки (кошачье мурлыканье) отмечается над верхушкой сердца во время диастолы (при митральном стенозе) и над аортой во время систолы (при стенозе устья аорты). Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, аневризме или атеросклерозе брюшной аорты, недостаточности аортального клапана). Пульсация печени может быть истинной (при недостаточности трехстворчатого клапана) или передаточной (при пульсац ии ао рты).

Перкуссия сердца

После появления эхографии сердца актуальность перкуссии сердца несколько уменьшилась, но необходимость владения этим методом не исчезла. Перкуссия сердца определяет величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.

Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца. При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притупленный перкуторный звук — область относительной сердечной тупости (рис. 34).

При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, образуется тупой звук — областъ абсолютной сердечной тупости .

При перкуссии палец-плессиметр перемещают параллельно искомой границе в направлении от ясного перкуторного до поя в - ления притупленного перкуторного звука.

Правая граница относительной сердечной тупости расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 1 - 2 см от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным тол­чком, верхняя — на 3-м ребре. Для определения абсолютной сердеч­ной тупости применяют более тихую перкуссию. Правая граница аб­солютной сердечной тупости проходит по левому краю грудины от 4 до 6 ребра, левая граница — на уровне 5-го межреберья на 1,5 - 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя — на 4-м ребре. Если по­ставить палец-плессиметр в центр абсолютной тупости и перкутиро­вать к периферии, то первое присоединение легочного звука говорит о появлении границы относительной тупости.

Определение границ сосудистого пучка

Перкуссию производят по 2-му межреберью справа и слева по на­правлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь ти­хой перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены по краям грудины, расстояние между ними — 5-6 см. Расширение границ может быть при дилатац ии ао рты, легочной артерии, опухолях средостения.

Смещение границ сердечной тупости

Смещения границ относительной и абсолютной тупости зависят от высоты стояния диафрагмы, увеличения самого сердца и измене­ний в легких. Увеличение границ относительной тупости сердца у лиц с нормальными размерами сердца возможно при высоком стоянии ди­афрагмы: у гиперстеников, при беременности, при метеоризме, при асците. Уменьшение границ может быть при низком стоянии диаф­рагмы: у астеников, при эмфиземе легких, при висцероптозе. Увели­чение границ сердца, связанное с увеличением самого сердца, чаще всего бывает за счет дилатации полостей сердца и в меньшей степе­ни — за счет гипертрофии сердца.

Пальпация пульса

Пульс — это ритмические колебания стенки арте­рий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систе­му и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Рас­пространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению.

При осмотре сосудов обращают внимание на усиление пульса­ции или ее появление в тех участках, где ее быть не должно, на рас­ширение вен, появление височной артерии при атеросклерозе. Паль­пация периферических артерий позволяет определить состояние их стенок, свойства и характер пульса (наполнение, величина и др.).

Пульс определяют на лучевой, височной, сонной, подколенной, локтевой, подмышечной артериях, на артериях стоп (рис. 35).

У здорового человека в покое пульс колеблется от 60 до 80 ударов в 1 минуту. Исследование пульса производится одновременно на двух руках. Для его определения надо, чтобы первый палец исследующего располагался на локтевой стороне предплечья пациента, а остальные пальпировали лучевую артерию, прижимая ее к лучевой кости. При исследовании пульса определяют следующие его параметры: симметричность (совпадение пульсовых ударов на обеих руках), частоту (число пульсовых ударов в минуту), напряжение (определяется силой, которая применяется при надавливании на стенки артерий, чтобы прекратить пульсацию), наполнение (определяется количеством крови, образующей пульсовую волну, и зависит от систолического объема сердца), ритмичность (равномерное чередование пульсовых волн).

Измерение артериального давления

Артериальное давление — это сила, с которой кровь воздействует на стенки сосудов. Нормальные цифры артериального давления лежат в пределах от 100/60 до 140/90 мм рт. ст. Давление крови в крупных артериях зависит от фаз сердечной деятельности. В фазу систолы оно выше, чем в фазу диастолы. Измеряют давление аускультативным методом Короткова.

Этот метод был предложен Н. С. Коротковым в 1905 году, после того, как был обоснован в экс периментах на собаках. Технически измерение АД производится с помощью ртутного или пружинного сфигноманометра (рис. 36). Отмечается Цифра, на уровне которой появляется первый удар пульсовой волны (после внешнего сдавливания артерии и последующего медленного уменьшения давления на нее) — она должна соответствовать верхнему систолическому давлению.

Цифра манометра, на уровне которой исчезли пульсовые волны, соответствует нижнему диастолическому давлению. Для большей точности измерения АД необходимо быстро снижать давление в манжетке и измерять давление на обеих руках. Разность между максимальным и минимальным давлением носит название пульсового давления (рис. 37).

У здорового человека АД подвержено существенным колебаниям. Это изменения АД в течение суток (ночью отмечаются более низкие цифры), в зависимости от физической или психической нагрузки (повышение при физической работе или стрессе), после приема пищи, особенно возбуждающих напитков. Наиболее низкое АД определяется утром, натощак, сразу после сна. Величина АД зависит от сердечного выброса и минутного объема сердца, с повышением которого оно увеличивается, а также от состояния периферических сосудов (общего периферического сопротивления). Повышение АД отмечают при гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензиях (почечных, эндокринных, вазоренальных и т. д.). Снижение АД может быть при ортостатической гипотензии (при переходе из положения лежа в положение стоя), шоковых состояниях (инфаркте миокарда, анафилаксии, кровопотерях, инфекциях), некоторых эндокринных заболеваниях ( аддисонова болезнь).

Аускультация сердца

Изо всех диагностических искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация. Она требует не только отличного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие различия звука по их высоте и во времени. Многие очень хорошие врачи так и не овладели этим искусством, т. к. или вообще не обладают острым слуховым восприятием, либо утеряли это качество из-за отсутствия надлежащей практики. Кроме того, многие врачи пользуются стетоскопами, разработанными с полным пренебрежением физических законов, лежащих в основе аускультации.

Это один из самых трудных диагностических методов в медицине. Аускультация — это выслушивание звуков сердца, дающее представление о той сложной звуковой симптоматике, которая воспроизводится работающим сердцем. Прежде всего нужно соблюдать правила аускультации, которых несколько:

1.        Положение больного во время аускультации. Обычно проводится ауксультация в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т. д. (рис. 38).

2.        Положение врача — справа от больного, иногда положение может быть вынужденным, но всегда стетоскоп или фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.

3.        Выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аускультации в определенной точке. Кроме того, с помощью фонендоскопа лучше выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются с помощью стетоскопа (жесткой трубки), который исторически предшествует фонендоскопу. Также существует аускультация с помощью уха. На фонендоскопах имеются отверстия с мембраной и без нее, т.к. низкие тоны лучше выслушивать без мембраны, высокие — с мембраной.

4.        Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания (во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым во время глубокого выдоха улучшается прове­дение звука из левых камер сердца).

5. Места выслушивания и проекция клапа­нов на грудную клетку (рис. 39).

а)    митральный клапан проецируется на мес­то прикрепления 3-го ребра к грудине слева,

б)    аортальный клапан проецируется на сере­дину грудины в области прикрепления 4-х ре­бер справа и слева,

в)    клапан легочной артерии проецируется на 3-е межреберье слева от грудины,

г)    трикуспидальный клапан проецируется на 4-е межреберье справа от грудины.

Путем многочисленных эмпирических ис­следований было выяснено, что звуковые эф­фекты с клапанов лучше выслушиваются в оп­ределенных аускультативных точках (рис. 40).

Митральный клапан лучше выслушивает­ся на верхушке сердца, в области верхушечно­го толчка.

Клапан аорты — во 2-м межреберье спра­ва от грудины. Клапан легочной артерии — во 2-м межреберье слева от грудины. Трикуспи­дальный клапан — у края грудины (под мече­видным отростком) или в 4-м межреберье спра­ва от грудины.

Кроме этих точек аускультация проводит­ся в точке Боткина, в которой выслушивают­ся суммарные звуковые явления со всех кла­панов сердца. Существуют дополнительные точки (вся поверхность сердца для выявления экстракардиальных шумов, например шума трения перикарда; зоны проведения шумов, например подмышечная, надключичная области, сонная артерия, межлопаточная область, яремная выемка).

Тоны сердца

Тоны — это сумма различных звуковых феноменов, возникающих в период сердечного цикла. Обычно выслушиваются два тона, но у 20% здоровых лиц выслушиваются 3-й и 4-й тоны. При патоло­гии характеристика тонов меняется.

1-й тон (систолический) выслушивается в начале систолы.

Существует 5 механизмов возникновения 1-го тона:

1. Клапанный компонент возникает из-за звукового явления, воз­никающего при закрытии митрального клапана в начале сис­толы.

2. Колебания и закрытие створок трикуспидального клапана.

3. Колебания стенок желудочков в фазу изометрического сокраще­ния в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосу­ды. Это мышечный компонент 1-го тона.

4. Колебания стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания (сосудистый компонент).

5. Колебания стенок предсердий в конце систолы предсердий (пред­сердный компонент).

Первый тон в норме выслушивается во всех аускультативных точ­ках. Место его оценки — верхушка и точка Боткина. Метод оценки — сравнение со 2-м тоном.

1-ый тон характеризуется тем, что а) возникает после длинной пау­зы, перед короткой; б) на верхушке сердца он больше 2-го тона, про­должительнее и ниже 2-го тона; в) совпадает с верхушечным толчком.

После короткой паузы начинает выслушиваться менее звучный 2-й тон. 2-й тон образуется в результате закрытия двух клапанов (аор­ты и легочной артерии) в конце систолы.

Существуют механическая систола и электрическая систола, не совпадающая с механической. 3-й тон может быть у 20% здоровых, но чаще — у больных лиц.

Физиологический 3-й тон образуется в результате колебания сте­нок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диасто­лы. Обычно отмечается у детей и подростков из-за гиперкинетического типа кровотока. 3-й тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 сек после 2-го тона.

Патологический 3-й тон образует трехчленный ритм. Он возника­ет в результате быстрого расслабления потерявшей тонус мускулату­ры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это «крик серд­ца о помощи» или ритм галопа.

4-й тон может быть физиологическим, возникающим перед 1-м тоном в фазе диастолы ( пресистолический тон). Это колебания стенок предсердий в конце диастолы.

В норме встречается только у детей. У взрослых он всегда патологический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это пресистолический ритм галопа. В процессе аускультации можно выслушивать также щелчки. Щелчок — это высокий звук небольшой интенсивности, прослушивающийся во время систолы. Щелчки отличаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и мобильностью (непостоянством). Их лучше выслушивать фонендоскопом с мембраной.

Тон может быть усилен и ослаблен.

1.        Изменение звучности 1-го тона

Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.

а) Экстракардиальные    причины: усиление тона может быть при паралитической грудной клетке, понижении воздушности легочной ткани. Приглушение тона может быть при бочкообразной грудной клетке, толстой грудной стенке, эмфиземе легких и выпоте в полость перикарда.

б) Кардиальные причины: приглушение тона наблюдается при поражении мышцы сердца, потери ее тонуса (воспаление миокарда, кардиосклероз и др.), разрушения клапанов сердца, снижении амплитуды движения створок, снижении скорости подъема давления в полости желудочка. Наблюдается при митральной и трикуспидальной недостаточности.

Усиление 1-го тона наблюдается при тахикардии, интоксикациях, гипертрофии миокарда. Чаще встречается при митральном стенозе. Возможно усиление 1 -го тона при полной поперечной блокаде сердца («пушечный тон»).

2.        Изменение звучности 2-го тона

Ослабление 2-го тона на аортальном клапане наблюдается при разрушении створок аортального клапана, повышении давления в левом желудочке, изменении положения сердца в грудной клетке. Отмечается при аортальных пороках.

Ослабление 2-го тона на легочной артерии зависит от тех же причин применительно к легочной артерии.

Усиление 2-го тона (акцент) оценивается при сравнении 2-го тона на клапанах аорты и легочной артерии. В норме разницы нет, при наличии акцента отмечается более сильное звучание тона. В детском возрасте может быть физиологический акцент 2-го тона на легочной артерии из-за более тесного прилегания легочной артерии к грудной стенке.

У взрослых акцент 2-го тона на аорте может быть из-за уплотнения створок клапанов аорты, повышения давления в большом круге кровообращения (ГБ, аортальный стеноз, сифилитический аортит). Акцент 2-го тона на легочной артерии возникает из-за повышения давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе), эмфиземе легких, пневмофиброзе, деформации грудной клетки.

3.        Расщепление и раздвоение тонов

Раздвоение тона определяется как два коротких звука вместо одного.

Расщепление тона приводит к неровности тона, шероховатости тона.

Физиологическое раздвоение тонов встречается у молодых и связано с актом дыхания и физической нагрузкой. Оно непостоянно. При патологических состояниях раздвоение 1-го тона связано с неодновременным закрытием двух- и трехстворчатого клапанов. Наблюдается при блокаде одной из ножек пучка Гиса.

Раздвоение 2-го тона на легочной артерии возникает из-за повышения давления в малом круге кровообращения (например, при митральном стенозе, при котором также выслушивается диастолический экстратон — митральный щелчок — звук открытия митрального клапана. Он возникает в самом начале диастолы, т. е. ранее 0,12 сек. после 2-го тона).

Шумы сердца

Шумы сердца — это звуковые феномены, выслушиваемые между тонами в паузах. У здорового человека шумов нет или выслушиваются функциональные шумы.

Генез шумов — это изменение ламинарного тока крови по сосудам или внутри камер сердца. Течение крови в сосудах в норме практически бесшумно, но при наличии в сосудах сужения, расширения или фистулы появляются вихревые потоки крови, дающие звуковую картину шума.

Шумы классифицируются на систолические и диастолические, выслушиваемые соответственно в систолу и диастолу. Как систолические, так и диастолические шумы могут быть шумами регургита ции. когда кровь течет частично в обратном направлении.

Эти шумы возникают при недостаточности митрального и других клапанов сердца. Существуют также шумы стенозов клапанов, т. н. шумы изгнания.

Определить места возникновения шума возможно изучая места максимального его звучания при аускультации. Например, если максимально хорошо шум выслушивается на верхушке сердца, то он происходит из-за поражения митрального клапана.

По силе шумы бывают грубыми, средней силы и слабыми. По про­должительности — короткими. длинными, пансистолическими и пан­диастолическими. По тембру — скребущими, дующими, с металли­ческим оттенком и др. Кроме того, шумы бывают нарастающими и убывающими.

Проведение шумов бывает только при клапанных пороках сердца.

Шум проводится по току крови или по внутрисердечной мышце во время ее сокращения.

Проведение шума зависит от положения больного во время аус­культации (например, диастолический шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного, систолический — в горизонталь­ном).

Существуют функциональные шумы, возникающие при неповреж­денном клапанном аппарате сердца (например, у детей, астеников, у больных тиретоксикозом. анемией, у беременных).

Патологические шумы сердца возникают также при повреждении мышцы сердца (например, при миогенной дилатации камер сердца), при наличии дополнительных папиллярных мышц и хорд.

Бывают шумы клапанных дисфункций (например, пролапс мит­рального клапана, при котором длинная створка во время систолы про­гибается в полость предсердия и образует систолический щелчок). Пролапсы не являются патологическим состоянием, но с течением вре­мени могут трансформироваться в клапанные пороки.

Отличие органических шумов от функциональных:

· Органические шумы могут быть систолическими и диастоличес­кими, в то время как функциональные — обычно систоличес­кие.

· Органические шумы — грубые или средней силы, функциональ­ные — нежные и слабые.

· Органические шумы — продолжительные, функциональные — короткие.

· Органические шумы проводятся, функциональные — не прово­дятся.

· Органические шумы выслушиваются во всех точках выслуши­вания, функциональные — в основном на верхушке сердца.

Шум трения перикарда

Возникает из-за трения листков перикарда при небольшом ко­личестве жидкости (обычно плотной, вязкой, содержащей нити фиб­рина).

Шум трения перикарда — нежный, локальный (над зоной абсо­лютной сердечной тупости), двухфазный, усиливается при наклоне вперед и при надавливании фонендоскопом на грудную стенку, непо­стоянный, похож на «скрип снега».

Плевро-перикарднальные шумы

Зависят от появления спаек между плеврой и перикардом из-за перенесенного воспаления.

Выслушиваются по левому краю грудины, связаны с актом дыха­ния, лучше выслушиваются при задержке дыхания.

Аускультация артерий и вен

Проводится аускультация сонной и подключичной артерий. Обычно выслушиваются два тона: первый — это напряжение стенки сосуда во время систолы, второй тон проводится со створок клапана при его захлопывании. При аортальной недостаточности вто­рой тон на сосудах исчезает, т. к. нет периода захлопывания аорталь­ного клапана, а на бедренной артерии выслушивается шум Траубе (два тона вместо одного, существующего в норме).

На венах в норме тоны не выслушиваются, может выслушиваться жужжащий звук.

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Электрокардиография

Электрокардиограмма — это графическое выра­жение изменений во время интегральной электрической активности сердца.

Прежде чем рассматривать стандартные отведения ЭКГ следует вспомнить строение и функции проводящей системы сердца.

Выделяют следующие основные функции сердца:

Автоматизм — это способность сердца вырабатывать импульсы, вы­зывающие возбуждение. В норме наибольшим автоматизмом обла­дает синусовый узел.

Проводимость — способность миокарда проводить импульсы из ме­ста их возникновения до сократительного миокарда. Возбудимость — способность сердца возбуждаться под влиянием им­пульсов. Во время возбуждения возникает электрический ток, ко­торый регистрируется гальванометром в виде ЭКГ. Сократимость — способность сердца сокращаться под влиянием им­пульсов и обеспечивать функцию насоса.

Рефрактерность — невозможность возбужденных клеток миокар­да снова активизироваться при возникновении дополнительных им­пульсов. Делится на абсолютную (сердце не отвечает ни на какое возбуждение) и относительную (сердце отвечает на очень сильное возбуждение).

Строение и функции проводящей системы сердца

Центр автоматизма 1-го порядка (или водитель ритма 1-го поряд­ка, синусовый узел, узел Кис- Флака ) расположен в правом предсер­дии в области устьев полых вен. Это образование клеток, способных генерировать импульсы, размером 3 на 5 мм. Основным механизмом является изменение концентрации ионов Са 2. В норме синусовый узел продуцирует импульсы с частотой 60 - 80 в 1 минуту. После возник­новения импульс проводится на миокард (сначала — на правое, затем на левое предсердие) и доходит до следующего узла, который является водителем ритма 2-го порядка и называется атрио-вентрикулярным узлом (или узел Ашофф-Тавара ). В норме он не образует импульсы, но если синусовый узел не работает, то АВ-узел начинает продуцировать импульсы с частотой 40-60 в 1 минуту. Пройдя через АВ-узел импульс проходит по пучку Гиса, который расположен в ме ж- желудочковой перегородке. От пучка Гиса отходит правая ножка пучка, которая проводит импульсы на миокард правого желудочка, и левая ножка, делящаяся на передне -верхнее и задне -нижнее разветвление, проводящая импульсы на левый желудочек. Клетки пучка Гиса обладают автоматизмом, они вырабатывают импульсы с частотой 15-25 в 1 минуту. Это центр автоматизма 3-го порядка. Ножки пучка образуют конечные разветвления — волокна Пуркинье. которые подходят к каждой миофибрилле. Волокна также обладают автоматизмом (с частотой импульса 15 - 20 в 1 минуту).

Прежде чем приступить к изучению ЭКГ, надо вспомнить понятие об электрическом поле. Электрическое поле — это пространство, в котором наблюдается действие электрических сил. Электрическое поле подразумевает наличие 2-х зарядов (положительного и отрицательного). Система, состоящая из 2-х равных по величине, но противоположных по знаку зарядов, называется диполем. Электрический диполь вызывает появление разности потенциалов. Разность потенциалов при разомкнутой внешней цепи называется электрической движущей силой (ЭДС) источника тока. Вектор ЭДС диполя изображается отрезком прямой, соединяющем оба его полюса и направлен от «+» к «-». Нулевая линия — расположена на середине расстояния между его полюсами. В сердце во время его возбуждения также образуется электрическое поле.

ЭДС сердца характеризуется направлением и величиной, т. е. является векторной величиной. В. Эйнтховен. один из основоположников ЭКГ, рассматривал сердце как точечный источник электрического тока, рас- положенный в центре треугольника, образованного правой и левой рукой и левой ногой (рис. 41). Он предложил за пись электрических потенциалов сердца, расположенного во фронтальной плоскости. Но далее многочисленные исследования показали, что можно изучать ЭДС сердца не только во фронтальной, но и в других плоскостях.

Для измерения величины потенциа - лов в разных точках электрического поля используют гальванометры. ЭДС измеряют с помощью 2-х электродов, присоединенных к положительному и отрицательному полюсам. Ак­тивные ( дифферентные ) электроды присоединяются к положительно­му полюсу, неактивные (индифферентные) — к отрицательному по­люсу. Активный электрод измеряет потенциал в точке приложения. Гальванометры устроены таким образом, что если к активному элек­троду обращен положительный заряд, то он регистрирует подъем кри­вой от изолинии или положительный зубец. Если к активному элект­роду обращен отрицательный заряд, то он записывает снижение кри­вой от изолинии или отрицательный зубец.

Электрофизиологические основы ЭКГ

Клетки миокарда вырабатывают биопотенциалы, т. к. между со­держимым клетки и внеклеточной средой возникают сложные био­электрические процессы. Это происходит в результате следующих про­цессов:

· во внеклеточной среде располагаются преимущественно ионы № + ;

· во внутриклеточной среде — ионы Ка +.

В состоянии покоя клеточная мембрана непроницаема для ионов натрия и частично проницаема для калия. Наружная поверхность мембраны имеет положительный заряд, внутренняя — отрицатель­ный. Разность потенциалов между ними — это ток покоя. При воз­буждении клетки проницаемость мембраны для разных ионов изме­няется. Нарастает проницаемость для натрия внутрь, в результате изменяется полярность мембраны. Этот процесс называется деполя­ризацией. Затем начинается длительный период реполяризации. т. е. восстановления потенциала покоя. Фазы реполяризации.

1. Быстрое перераспределение ионов (в клетку быстро входят от­рицательные ионы хлора).

2. Медленный вход в клетку натрия и кальция и выход калия.

3. Конечные потоки инактивируются за счет быстрого перераспре­деления ионов.

4. Стабилизация за счет активности специальных ферментных си­стем.

Стандартные отведения в ЭКГ

Различают следующие стандартные отведения:

· Существует три страндартных отведения (по Эйнтховену ):

І отведение — правая рука — левая рука; отражает ЭДС с пе­редней поверхности сердца;

ІІ отведение — правая рука — левая нога; суммационное ;

ІІІ отведение — левая рука — левая нога; отражает ЭДС с зад­ней поверхности сердца (левого желудочка).

Существуют гипотетические оси, соединяющие положительные и отрицательные полюса. Угол между каждыми двумя отведениями со­ставляет 60°.

· Усиленные отведения от конечностей (по Голдбергеру ):

Индифферентный электрод (О) присоединяется к отрицатель­ному полюсу, дифферентный к положительному (на правую руку, левую руку, левую ногу).

Существует 3 стандартных отведения ( aVR. aVF. aVL ). аV R — ак­тивный электрод от правой руки, отражает суммационную ЭДС, но является подобием II с отрицательным знаком; а VL — отражает бо­ковую стенку, а VF — заднюю стенку миокарда.

Эти отведения отражают электрические процессы во фронтальной плоскости. Для более детальной характеристики предложены груд­ные отведения.

· Грудные отведения (по Вильсону, в 1946 г.).

Это однополюсные отведения. Индифферентный электрод пред­ставляет соединенные электроды от конечностей. Активный элект­род ставится в различные точки грудной клетки.

1-я точка (V1 ) помещается в 4-е межреберье справа от грудины,

2-я точка — 4-е межреберье слева от грудины.

V1,2 — отражают правый желудочек и переднюю стенку левого желудочка; это правые отведения. 3-я точка — на середине расстоя­ния между V 2 и V 4.

4-я точка — на верхушке сердца (5-е межреберье ).

V 3,4 — отражают межжелудочковую перегородку и верхушку ле­вого желудочка.

5-я точка — по передней и 6-я точка — по средней подмышечной линиям. Это левые отведения. V 5,6 — отражают боковую стенку ле­вого желудочка, V 7-9 — заднюю стенку левого желудочка. Снима­ются по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной ли­ниям в 5-м межреберье.

· Отведения по Небу.

Это 2-х-полюсные отведения, отражающие разность потенциалов между двумя точками на грудной клетке. Существует 3 отведения по Небу:

D — отражают задне -базальные отделы сердца, электрод ставит­ся во 2-е межреберье справа от грудины. А — отражают передние от­делы ЛЖ, из точки V 7. I — отражают нижние отделы переднебоко­вой стенки сердца, из точки V 4.

· Пищеводные отведения.

Электрод помещается в пищевод на определенную глубину. Это добавочные отведения, наряду с (внутрисердечными) предсердными отведениями.

Кроме этого, используется холтеровское (суточное) мониториро - вание ЭКГ.

Методика записи ЭКГ

Существуют 4 электрода, которые накладываются на: правую руку (красный), левую руку (желтый), левую ногу (зеленый), правую ногу (черный), белый электрод для грудных отведений. В начале съемки ЭКГ необходимо определение милливольта (это маркировка ЭКГ, равен 10 мм на миллиметровой ленте). Это необходимо для стандартизации всех ЭКГ. Скорость записи ЭКГ — 25, 50 или 100 мм/сек. длительность 1-го мм — 0,02 сек.

Нормальная ЭКГ

На ЭКГ имеются зубцы, интервалы, сегменты, комплексы (рис. 42). Зубцы ЭКГ обозначаются латинскими буквами (большими, если зубцы более 5 мм, малыми, если зубцы менее 5 мм).

Зубец Р — предсердный комплекс. Образуется в результате возбуждения обоих предсердий сразу после прихода импульса из синусового узла. Сначала возбуждается правое, а через 0,03 сек — левое предсердие. Зубец Р обычно положительный, длительность его 0,08-0,10 сек. Предсердный зубец обязательно должен присутствовать во II отведении. Он отрицателен в а VR. положителен во II отведении. Зубец Р является показателем синусового ритма. В норме Р2 > Р1 > Р3.

Интервал Р Q (или Р R ) отражает проведение возбуждения до АВ-узла.

В норме его длительность составляет 0,12 - 0,18 сек (максимально до 0,20 сек). Повышается длительность интервала до 0,21 - 0,22 сек при брадикардии.

Длительность интервала 0,19 - 0,20 сек при тахикардии является патологической.

Сегмент Р Q от начала Р до Q ( R ).

Комплекс QRS — ширина 0,06 - 0,08 сек (до 0,12 сек). Отражает деполяризацию желудочков. Ха- рактеристика проводится во 2-м отведении. Зубец Q отражает возбуждение передней части межжелудочковой перегородки. Его ширина не более 0,03 сек. Зубец R максимален во 2-м отведении, минимален в 3-м отведении. Может отсутствовать в отведении aVL. Отражает охват возбуждением обоих желудочков. Зубец S отра­жает конечное возбуждение желудочков. Наиболее велик в V1,2.

Сегмент S Т — располагается между концом QRS и началом Т, их соединяет точка « j » (в норме она располагается на изолинии). В нор­ме сегмент располагается на изолинии (допустимые смещения вверх и вниз от изолинии — не более 1 мм).

Зубец Т — отражает процесс реполяризации желудочков. Этот зу­бец отрицателен только в aVR или в III отведении (у тучных лиц).

Интервал Q Т — отражает электрическую систолу желудочков. В норме его длительность — 0,35 - 0,44 сек. Зависит от возраста и пола.

Зубец U — происхождение его неизвестно. В норме всегда поло­жительный во 2-м и 1-м отведении. На ЭКГ проявляется не всегда.

С помощью ЭКГ определяется частота ритма. Для этого использу­ется формула 60 сек/ R - R (в см) или 600/число больших квадратов на пленке. Характеристика нормального синусового ритма:

· Положительные зубцы Р во II стандартном отведении, отрица­тельные — в aVR.

· Постоянная и нормальная величина интервала Р Q.

· Постоянная форма Р в каждом отведении.

· Постоянное расстояние Р-Р или R - R.

Положение электрической оси сердца

Положение электрической оси сердца отражается в виде угла а (угол между электрической осью и горизонталью). При нормальном положе­нии сердца электрическая ось находится в пределах от 20° до 70°. Зубец R — наибольший во II отведении. У астеников, особенно в молодом воз­расте, при похудании, при низком стоянии диафрагмы наблюдается бо­лее вертикальное положение сердца, когда угол α увеличивается до 90°. При ожирении у гиперстеников и высоком стоянии диафрагмы сердце имеет более горизонтальное расположение, при этом электрическая ось отклоняется влево, угол α становится отрицательным или равным 0. Сравнивая величину и направление зубцов комплекса QRS в I, II и III стандартных отведениях, можно визуально определить направление электрической оси, не прибегая к определению угла а в градусах.

Фонокардиография

Фонокардиография — это графическая регистра­ция сердечных тонов и шумов. Хорошо регистрируются низкочастот­ные тоны и шумы. Запись фонокардиограммы совмещают с электро­кардиограммой. При записи специальные фильтры пропускают шумы сердца определенной частоты. Запись проводится с аускультативных точек и сосудов, в нескольких режимах.

Эхокардиография и допплерография

Ультразвук — это звук с частотой более 20 тысяч колебаний в секунду. Скорость распространения его в среде зависит от свойств среды. Ультразвуковой датчик — это преобразователь одного вида энергии в другой. В УЗИ происходит преобразование электричес­кой энергии в механическую и наоборот с помощью специального пье­зоэлектрического элемента. Пьезокристалл может как посылать, так и принимать сигналы. Интенсивность принятых им сигналов графи­чески представляется на осциллографе (экране) в различных режимах. Используются следующие виды режимов:

В-модальный: интенсивность сигналов представлена не в виде ам­плитуды (А-режим), а в виде яркости свечения точек. М-режим: раз­вертка яркости структуры во времени (одна из двух пространствен­ных координат заменена временной). Режим 2-мерного изображения: в реальном времени (сканирование в секторе 60 - 90°) (рис. 43).

Стандартными ЭХО-КГ- ческими позициями являются:

· Парастернальная (по длинной оси, по короткой оси).

· Апикальная (2-х, 4-х, 5-тикамерная).

· Субкостальная.

· Супрастернальная.

Эффект Допплера — частота звука, передаваемая движущимся объектом, изменяется при восприятии звука неподвижным объектом. При использовании этого эффекта в ЭХО-КГ отмечается отражение звука от эритроцитов, створок клапанов, стенок сердца, в результате чего происходит сдвиг ультразвукового сигнала.

Рентгенографическое исследование сердца

Для оценки состояния сердца и крупных сосудов разработаны схемы краеобразующих дуг в различных проекциях.

Передняя прямая проекция

Правый контур образован 2-мя дугами:

1         — восходящая часть аорты;

2         — правое предсердие.

Левый контур образован 4-мя дугами:

1         — « пуговка » аорты (место перехода дуги аорты в нисходящую часть);

2         — легочный ствол;

3         — ушко левого предсердия; 2-я и 3-я дуги формируют «талию» сердца.

4         — переднебоковая стенка левого желудочка.

Инструментальное исследование сосудов

Многие методы уже находятся в рязряде исторических.

Сфигмография — это регистрация пульсовой волны графически. Проводится объективная оценка частоты и характера пульса. Сфигмография снимается с центральных и периферических артерий. Имеет характерную форму в виде анакроты. катакроты и дикроты.

Осциллография — это метод оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы по колебаниям артериальной стенки. Снимается в верхних и кижних конечностей. При атеросклерозе амплитуда осцилляций снижается. При атонии сосудов характерно быстрое нарастание нападение волн осцилляций.

Плетизмография изучает функцию и гемодинамические нарушения периферического кровотока на конечностях. Увеличение объема конечностей при их кровенаполнении говорит о падении тонуса сосудов, уменьшение объема — о сужении сосудов.

Реография определяет изменение электропроводимости тканей в зависимости от их наполнения кровью. Снимается с артерий и вен. Таким образом измеряют кровенаполнение того или другого органа.

Основные синдромы в кардиологии

К основным кардиологическим синдромам отно­сятся:

· Нарушение проводимости и ритма сердца.

· Недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность) — острая и хроническая.

· Синдром гипертензии.

Кроме этих, основных синдромов, выделяют синдромы острой и хронической коронарной недостаточности, синдром Морганьи - Адам­са - Стокса, синдром гипотензии, кардиалгии. и т.д.

В этом разделе мы рассмотрим основные признаки нарушений рит­ма и проводимости сердца, а также проявления недостаточности кро­вообращения.

Нарушения сердечного ритма

Аритмия — это нарушение сердечного ритма (а именно — частоты, последовательности или силы сокращения серд­ца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков).

Рассматривая схему проводящей системы сердца, вспомним, что возбуждение возникает в синусовом узле, который расположен в пра­вом предсердии. Затем распространяется на правое и левое предсер­дие, спускается через атрио-вентрикулярный узел на желудочки.

Проводящая система желудочков формируется из ствола пуч­ка Гиса, правой и левой (имеет две ветви) ножек пучка Гиса, кото­рые заканчиваются волокнами Пуркинье. обеспечивающими прове­дение возбуждения к миоцитам желудочков. Нарушения ритма и проводимости могут возникать в любом участке проводящей систе­мы сердца.

Нарушение проводимости возникает вследствие полного или не­полного препятствия на пути прохождения импульса.

Нарушение ритма — это возникновение в каком-либо участке про­водящей системы сердца эктопического очага, берущего на себя роль водителя ритма. Наиболее частым нарушением ритма является экстрасистолия. Кроме того, к нарушениям ритма должны быть отнесены и нарушения частоты сердечных сокращений — тахикардия и брадикардия.

Тахикардия учащение сердечного ритма до 90 сокращений в 1 минуту и более. Синусовая тахикардия довольно часто наблюда­ется у вполне здоровых людей, как проявление адаптационных ме­ханизмов при выполнении физических нагрузок и эмоциональном напряжении.

Брадикардия — урежение сердечного ритма до 60 сокращений в 1 минуту и менее. В норме наблюдается у хорошо тренированных людей в периоды отдыха, сна.

Экстрасистолия — преждевременное по отношению к основно­му ритму возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела. Эк­страсистолия относится к наиболее часто встречающимся наруше­ниям ритма сердца. Может наблюдаться даже у здоровых людей. При холтеровском (суточном) мониторировании у 90% совершенно здо­ровых людей обнаруживается экстрасистолия. Экстрасистолию у здоровых людей можно спровоцировать употреблением алкоголя, кофе, чая, курением.

Субъективно экстрасистолия может никак не ощущаться. Иног­да больные жалуются на «замирание», «кувыркание» сердца, сле­дующее за экстрасистолическим сокращение воспринимается паци­ентом как «удар», что связано с увеличением сердечного выброса. При осмотре у больного на фоне ритмичного пульса определяются «выпадения» пульса.

Различают кардиальные и экстракардиальные причины наруше­ния ритма. К экстракардиальным причинам в первую очередь отно­сится тиреотоксикоз, вегето-сосудистая дистония, обострение хро­нического холецистита и другие заболевания печени.

Экстрасистолы могут возникать в предсердиях, АВ-узле и в же­лудочках. В зависимости от места возникновения импульса различа­ют суправентрикулярную ( наджелудочковую ), узловую (из А-В соеди­нения) и вентрикулярную (желудочковую) экстрасистолии (рис. 44).

Экстрасистолы из синусового узла выглядят как нормальные ком­плексы, возникшие не в свою очередь. После экстрасистолы возника­ет компенсаторная пауза.

Если интервал между комплексами, находящимися по сторонам экстрасистолы равен двум расстрояниям между обычными комплек­сами, то эта компенсаторная пауза называется полной. Если этот ин­тервал меньше — то компенсаторная пауза называется неполной.

Желудочковый комплекс QRS экстрасистолы, возникшей из А-В соединения также не отличается от нормального, однако ему не предшествует зубец Р. Желудочковая экстрасистола отличается значительной деформацией QRS -комплекса, при этом возникает кар­тина блокады одной из ножек пучка Гиса. Если экстрасистола воз­никает в левой ножке пучка Гиса, то правый желудочек возбужда­ется ретроградно, и на ЭКГ — картина блокады правой ножки пучка Гиса. И наоборот — при возникновении эк топического очага возбуж­дения в правой ножке пучка Гиса — на ЭКГ — картина блокады ле­вой ножки.

Таким образом, мы можем определить источник возбуждения. Же­лудочковые экстрасистолы очень редко проводятся ретроградно на предсердия и как правило имеет более длительную компенсаторную паузу.

Различают единичные и парные экстрасистолы. Если наблюдает­ся 3 и более экстрасистол, то говорят об эпизоде пароксизмальной та­хикардии. Если этот эпизод длится менее 30 сек, то он называется не­постоянным. Если более 30 сек, то это — постоянная пароксизмальная тахикардия.

Различают монотопные и политопные экстрасистолы. Монотопные экстрасистолы исходят из одного эктопического очага и на ЭКГ выглядят одинаково.

Политопные экстраситолы исходят из 2 и более очагов. Прогнос­тически они менее благоприятны (рис. 44).

Может возникать фиксированная связь экстрасистол с нормаль­ным ритмом сердца в виде би -, тригеминии и т. д. По времени возник­новения по отношению к нормальному сокращению выделяют ран­ние и поздние экстрасистолы.

Дыхательная аритмия с урежением дыхания на вдохе и учащени­ем на выдохе отмечается в норме у детей. С возрастом обычно прохо­дит, хотя может наблюдаться и у взрослого человека. Терапии она не требует.

Синдром слабости синусового узла (вплоть до остановки синусово­го узла) — это блокада на самом высоком уровне проводящей сис­темы (либо импульс не имеет выхода из синусового узла, либо им­пульс не проводится по предсердиям (в этом случае меняется форма или полностью исчезает зубец «Р»). Слабость синусового узла про­является в чередовании тахи -(до 120 - 130 в мин.) ибрадиаритмии (до 30 - 40 в мин.). Больными переносится плохо, хотя опасности для жизни этот синдром не представляет.

Атриовентрикулярная блокада (т. е. блокада, возникающая при переходе импульса из предсердий в желудочки) может быть высокой (на уровне АВ-узла) или низкой (на уровне пучка Гиса).

Выделяют 3 степени блокады:

АВ блокада 1-й степени характеризуется увеличением интервала PQ > 0,20 сек. Клинически обычно не проявляется. Эта блокада мо­жет перейти в более тяжелую форму.

АВ-блокада 2-й степени разделяется на 2 типа:

АВ-блокада 1-го типа (периоды Самойлова - Венкебаха ) заключается в том, что интервалы Р Q от сокращения к сокращению удлиняются, и на каком-то этапе происходит выпадение очередного сокращения. Периоды могут быть достаточно длительными. С каждым последующим сокращением период увеличивается, а комплекс после паузы имеет интервал Р Q меньший, чем интервал Р Q комплекса, предшествовавшего паузе. Субъективно этот вид блокады больным не ощущается, гемодинамически она незначима, достаточно благоприятна.

АВ-блокада 2-го типа характеризуется постоянным интервалом Р Q. но регулярным выпадением желудочкового комплекса (второго, третьего и т. д.). Этот тип блокады менее благоприятен, чем 1-й. Могут наблюдаться приступы потери сознания, коллапс.

АВ-блокада 3-ей степени (или полная АВ-блокада) может быть на уровне уровне АВ-узла, стволовая или дистальная ( трехпучковая ). Прогностически очень неблагоприятна. Как правило, этот вид бло­кады осложняет задний инфаркт миокарда (это связано с особенно­стями кровоснабжения) (рис. 45).

Блокада ножек пучка Гиса (правой, левой, обеих). Блокада правой ножки пучка Гиса — это синдром, который может встречаться в нор­ме у молодых лиц, т. к. у детей больший, чем у взрослых, размер устья легочной артерии. Часто блокада правой ножки преходящая, в отличие от блокады левой ножки, которая всегда является пато­логическим изменением. Блокада ножек может быть полной или неполной. При полной блокаде комплекс > 0,12 сек.

Предсердные тахиаритмии формируются в предсердиях и прово­дятся на желудочки с регулярным или нерегулярным ритмом.

1. Синусовая тахикардия может присутствовать в норме.

2. Пароксизмальная предсердная тахикардия (рис. 46а).

Частота до 170 в 1 мин. Субъективно больной ощущает сердцеби­ение, головокружение, потливость, озноб, чувство страха, обильное мочеотделение после пароксизма.

Могут быть два варианта начала приступа: внезапно (как удар) или "С разогревом» ( постепенноучащается частота сердечных сокращений). Возможны также два варианта окончания приступа: внезапный и постепенный. Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется двумя и более очагами возбуждения. Из-за этого сердечный ритм нерегулярен, интервал R - R постоянно изменяется.

3. Трепетание предсердий с постоянным проведением на желудочки.

Более тяжелое нарушение ритма, связанное обычно с тяжелой патологией (напр. пороками сердца с перегрузкой предсердий). Частота сердечных сокращений составляет 200 - 250 в 1 мин. Принято указывать частоту сокращения желудочков (2:1, 3:1, 1:1). Субъективно больной ощущает сердцебиение (постоянное или пароксизмальное).

4. Трепетание предсердий с нерегулярным проведением на желудочки.

Характеризуется нерегулярными волнами « f » с частотой 600 в 1 мин. Клинически ( аускультативно и пальпаторно) эту форму аритмии обычно трудно отличить от мерцания предсердий (рис. 47).

Объективно определяется ЧСС на сердце и на периферических сосудах, т. к. не каждое сокращение желудочков «доходит» до периферии (т. е. сокращение не адекватное).

5. Мерцание предсердий (мерцательная аритмия) — очень частое, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп предсердного миокарда. Частота импульсов, возникающих в предсердиях 350-700 в минуту. Может носить пароксизмальный и постоянный характер. На ЭКГ: исчезает рубец Р, определяются множественные мелкие волны « f », желудочковые комплексы нерегулярны, но форма их не меняется (рис. 48).

Пароксизмальная желудочковая тахикардия бывает как ритмичная, так и аритмичная. Частота 140 - 180 в 1 мин. Может перейти в фибрилляцию желудочков ( см.рис. 46 б).

Фибрилляция желудочков характеризуется остановкой кровообращения и развитием клинической смерти. Выглядит — как нерегулярные волны различной величины. Это состояние требует немедленных реанимационных мероприятий.

Недостаточность кровообращения

Это синдром, обусловленный нарушением функции сердца и проявляющийся неспособностью миокарда обеспечивать адекватное кровоснабжение организма.

Недостаточность кровообращения (НК) возникает прежде всего при снижении сократительной функции сердца и уменьшении сердечного выброса, что приводит к уменьшению кровоснабжения органов, не соответствующего их метаболическим потребностям.

Симптомокомплексы острой и хронической недостаточности кро­вообращения являются ведущими в кардиологической клинике, поскольку недостаточность кровообращения относится к частым осложнениям различных заболеваний сердца и других внутрен­них органов. Причины сердечной недостаточности: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, поражение миокарда, по­ражение клапанов сердца, легочная гипертензия, заболевания пе­рикарда.

Острая НК наступает внезапно или в течение короткого времени (часы, дни). Она проявляется острой левожелудочковой, правожелу­дочковой и тотальной сердечной недостаточностью. Ведущим звеном в патогенезе острой левожелудочковой НК является резкое сниже­ние сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем в левом предсердии и легочных венах. В ре­зультате затрудненного венозного оттока из легких нарушается кро­вообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, уси­ленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешне­го и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболичес­кому ацидозу. Клинически — это развитие сердечной астмы, прояв­лением которой является приступ удушья (наблюдается: при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипер­тензиях, инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, аор­тальных пороках сердца, остром миокардите, гломерулонефрите. а также митральном стенозе).

Сердечная астма — это приступ инспираторной одышки с сухим от­рывистым кашлем, возникающим чаще ночью. Больной принима­ет вынужденное положение в постели — со спущенными ногами. Характерно бледное лицо с синюшным оттенком. Цианоз губ и ног­тей при сердечной недостаточности обусловлен усилением исполь­зования кислорода на периферии с повышением содержания в кро­ви восстановленного гемоглобина.

В нижних отделах выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. При затянувшемся приступе сердечной астмы возможно раз­витие отека легких.

Главным в патогенезе острой правожелудочковой недостаточнос­ти служит острая перегрузка давлением, вследствие легочной арте­риальной гипертензии.

Острая правожелудочковая НК может быть при эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе, эмболии ветвей легочной артерии, спон­танном пневмотораксе и при пороках сердца, сопровождающихся пе­регрузкой правых отделов сердца.

Чаще встречается хроническая сердечная недостаточность (собственно НК).

Клинические проявления НК, как правило, возникают на фоне симптомов основного заболевания сердца.

Хроническая НК развивается постепенно и имеет стадийное течение. Чаще всего проявления НК отмечаются у больных, в анамнезе которых была ишемическая болезнь сердца.

У многих больных с НК врачи ранее обнаруживали шумы в сердце и диагностировали пороки. Диагностика НК основывается прежде всего на данных клинического, а также дополнительного обследования.

Классификация хронической сердечной недостаточности (Н. Д. Стражеско. В. X. Василенко, Г. Ф. Ланг ):

1-я стадия (начальная, скрытая недостаточность кровообращения): характеризуется появлением одышки, склонности к тахикардии, утомляемости только при физической нагрузке.

2 - я стадия: более значительная одышка при малейшей физической нагрузке (стадия 2А, когда имеются признаки застоя только в ма­лом круге, которые могут быть ликвидированы и предупреждены при проведении системной поддерживающей терапии) или нали­чием одышки в покое (стадия 2Б, когда имеется недостаточность правых отделов сердца с застоем в большом круге и эти изменения в той или иной степени сохраняются, несмотря на проводимое ле­чение) (рис. 49).

3-я стадия (конечная, дистрофическая стадия хронической недоста­точности кровообращения): характерны тяжелые нарушения кро­вообращения, развитие необратимых застойных явлений в малом и большом круге кровообращения, наличие структурных, морфо­логических и необратимых изменений в органах, общая дистрофия, истощение, полная потеря трудоспособности.

По Нью-Йоркской классификации американской ассоциации кар диологов выделяют четыре функциональных класса:

1 класс. Нет ограничения физической активности. Одышка возника­ет лишь при значительной физической нагрузке.

2 класс. Умеренное ограничение физической активности. Развитие сла­бости, одышки, утомляемости при обычной физической нагрузке.

3 класс. Значительное снижение физической активности. Одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке.

4 класс. Одышка, слабость, сердцебиение в покое. Минимальная на­грузка усиливает симптомы.

Принципы лечения: воздействие на основные патогенетические факторы — уменьшение преднагрузки и посленагрузки и усиление со­кратимости миокарда. Уменьшение нагрузки на сердце в целом дос­тигается ограничением физической активности пациента, включая временное соблюдение постельного и полупостельного режима. Пита­ние должно включать ограничение соли. Целью лекарственной тера­пии является предупреждение или замедление прогрессирования на­рушений функций сердца. Используются периферические вазодилататоры — ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента, нитраты. Повышение сократимости миокарда и увеличение сердечно­го выброса достигается применением сердечных гликозидов. Контроль количества натрия и воды в организме достигается с помощью диуре­тиков. Дополнительно нередко назначают антиаритмические средства. При острой НК (сердечная астма, отек легкого) лечение начинают с вве­дения морфина, оказывающего успокаивающее действие, уменьшаю­щего симпатический тонус и связанное с ним сужение артериол и вен.