Семиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы

Понедельник, 30 апреля 2012 г.

При проведении патронажей новорожденного участковый педиатр может встретиться с клинической симптоматикой, указывающей на наличие у ребенка заболевания сердца. Однако, перечень таких заболеваний, в том числе и пороков сердца, имеет для участкового педиатра практическое значение небольшое. Это связано с тем, что многие врожденные пороки сердца в силу ранней их декомпенсации приводят к летальному исходу еще в родильном доме или переводу ребенка по витальным показаниям в кардиохирургическое отделение для хирургической коррекции.

Сердечно-сосудистая патология у новорожденного может быть представлена:

  • врожденными пороками сердца и крупных сосудов;
  • врожденным миокардитом и фиброэластозом эндомиокарда;
  • расстройствами ритма.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца весьма часто обнаруживаются в неонатальном возрасте в результате действия неблагоприятных факторов в антенатальном периоде. К числу таких факторов относятся алкоголизм матери, диабет. Кроме того, врожденные пороки сердца нередко встречаются у недоношенных. Они достаточно часто сочетаются с пороками развития и уродствами (волчья пасть, spina bifida, уродства пальцев и т.д.), аномалиями развития желудочно-кишеч-ного тракта, легких, синдромами, обусловленными нарушениями хромосомного набора, наследственными заболеваниями обмена веществ.

Врожденные пороки сердца в зависимости от анатомических и гемодинами-ческих расстройств подразделяются на три основные группы:

Болезнь Фалло (триада, тетрада, пентада). Наиболее распространенной формой является тетрада Фалло - комбинированный порок развития сердца: стеноз легочной артерии, дефект (высокий) межжелудочковой перегородки, транспозиция аорты вправо и гипертрофия правого желудочка. Признакам лечение за границей.

Обозначения, принятые здесь и на рис. 7,8, 9 и 10: А - аорта; JIA - легочная артерия; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек. Стрелками показаны направления тока крови и шунты этого порока являются цианоз и одышеч-но-цианотические приступы, которые могут носить угрожающий жизни характер.

При пентаде Фалло помимо четырех признаков тетрады Фалло имеется также и дефект межпредсердной перегородки.

Триада Фалло характеризуется стенозом устья легочного ствола, дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией правого желудочка.

Болезнь протекаете выраженной дыхательной недостаточностью, что нередко ошибочно воспринимается как пневмония или респираторное заболевание. Аускультативные проявления данного порока слабо выражены и нехарактерны.

Поскольку аускультативная симптоматика порока часто слабо выражена, большое значение для диагностики имеет. Схема нарушений гемоди-ние характера пульса: усиление его на ру- намики при коартации аорты:

Коартация аорты может вызвать развитие сердечной недостаточности (см. раздел: "Сердечная недостаточность") в первые дни и недели жизни.

III. Пороки сердца, не создающие критической ситуации в период новорожден-ности, но рано выявляемые (врожденные пороки сердца с обогащением малого круга кровообращения).

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). При этом пороке сердца имеется сообщение между двумя одновременно сокращающимися полостями (камерами) - правым и левым желудочками (рис. 8).

Через это сообщение происходит сброс крови из левого желудочка в правый. Это приводит к переполнению малого круга кровообращения и перегрузке обоих желудочков, что и является причиной развития сердечной недостаточности в возрасте 2-3 месяца. Дефект может располагаться в мембранозной или мышечной части (болезнь Толочинова-Роже) межжелудочковой перегородки.

Признаки застойной сердечной недостаточности появляются в возрасте 2-3 месяца жизни.

Гемодинамические расстройства и клинические проявления этого порока зависят от величины сброса. Чем больше величина протока, тем больше сброс крови через него, а следовательно, более выражены гемодинамические расстройства и клинические проявления. При выраженном сбросе крови из аорты в легочную артерию происходит переполнение малого круга кровообращения и перегрузка левых отделов сердца.

Сердечная недостаточность при этом виде порока развивается, как правило, при достижении ребенком возраста 2-3 месяца.

Раннее выявление порока сердца у ребенка первых месяцев жизни позволяет своевременно поставить его на учету кардиохирурга с выработкой тактики ведения и определения сроков хирургической коррекции.

Неревматические кардиты

Это неоднородная группа воспалительных поражений сердца, включающая внутриутробные и приобретенные формы заболеваний. К ним относятся:

  • миокардит;
  • фиброэластоз эндомиокарда.

Миокардит - воспалительное заболевания миокарда, преимущественно левого желудочка и, как правило, с поражением проводящей системы сердца, что сопровождается разнообразными нарушениями ритма (см. далее). Основным этиологическим фактором миокардита у новорожденных являются вирусы: Коксаки А и В, ECHO, гриппа, аденовирусы, краснухи, цитомегалии и др.

Фиброэластоз эндомиокарда - разрастание эластических волокон и фиброзной ткани в эндокарде и подэндокардиальных слоях миокарда, что приводит

Клиническая симптоматика включает тахикардию, тахипноэ, усиленное потоотделение, плохую прибавку массы тела с последующим развитием гипотрофии.

Нарушения сердечного ритма (аритмии)

Проводящая система сердца представлена различными структурами: синусный узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, ножки Шафара и волокна Пур-кинье.

Водителем сердечного ритма в физиологических условиях является синусный узел, деятельность которого обеспечивает нормальный сердечный ритм. К возникновению аритмий приводят нарушения локализации и формирования возбуждения, а также его распространения.

Нарушения сердечного ритма представляют достаточно большую и неоднородную группу нарушений сердечной деятельности (сердечного ритма), в основе которых могут быть как органические заболевания сердца, так и внесердеч-ные причины (электролитные и обменные нарушения, токсико-аллергические состояния, сепсис, пневмония, перинатальная энцефалопатия, родовая травма, кровоизлияния в ЦНС и т. д.). Кроме того, в некоторых случаях нарушения ритма могут иметь функциональный характер или быть проявлением врожденных дефектов проводящей системы. Однако для участкового педиатра при проведении патронажей имеют практическое значение те формы нарушений сердечного ритма, диагностика которых возможна на этапе клинического обследования и базируется на данных аускультации сердца. К таким нарушениям относятся:

  • брадикардия;
  • тахикардия;
  • пароксизмальная тахикардия, при которой меняется только частота сердечной деятельности без изменения ритма;
  • экстрасистолия, особенностью которой является то, что наряду с изменением частоты сердечных сокращений становится неправильным и ритм.

Брадикардия у новорожденных характеризуется частотой сердечных сокращений менее 100 уд/мин и не приводит сама по себе к недостаточности кровообращения. В неонатальном периоде она встречается при:

  • вирусных заболеваниях (гепатит, ОРВИ);
  • родовой травме;
  • внутричерепных кровоизлияниях;
  • билирубиновой энцефалопатии;
  • заболеваниях сердца.

Брадикардия у новорожденного может наблюдаться во время приступа апноэ или предшествовать ему.

лечение за границей

Частота сердечных сокращений менее 70 уд/мин указывает на врожденную блокаду проводящей системы и является достаточно серьезным прогностическим признаком.

Тахикардия сопровождается учащением сердечного ритма более 160 уд/мин и может носить как функциональный характер - двигательное беспокойство, крик, повышение температуры тела или помещения, болевые раздражения, кормление, пневмония (как следствие гипоксемии), - так и быть органического (сердечного) происхождения.

Пароксизмальная тахикардия протекает в виде внезапно возникающих приступов выраженной тахикардии самой различной продолжительности (от нескольких секунд до нескольких часов) и также внезапно оканчивающихся. В основе ее лежат кардиальные и экстракардиальные факторы - перинатальная энцефалопатия (см.), гипертензионно-гидроцефальный синдром (см.) и др.

Клинически этот вид нарушения ритма в период новорожденности почти всегда сопровождается тяжелым состоянием ребенка и нарушениями гемодинамики, а при длительном его существовании развивается сердечная недостаточность.

Экстрасистолия - внеочередное (преждевременное) сердечное сокращение. В ее возникновении большую роль играют различные экстракардиальные причины и в меньшей степени - органические повреждения миокарда (см. раздел: "Клинические проявления заболеваний сердечно-сосудистой системы").

Ребенок с нарушением ритма сердца при поражении проводящей системы может внезапно перестать дышать и потерять сознание. Кроме того, аритмии сердечной деятельности в сочетании с нарушениями дыхания представляют собой риск развития синдрома внезапной смерти.

При всех видах аритмий обязательно электрокардиографическое исследование, которое уточняет локализацию ведущего ритм-очага, причину, характер нарушения сердечного ритма и т.д. что является основополагающим в трактовке выявленных изменений и позволяет поставить не только клинический, но и топический диагноз!

Сердечная недостаточность

У новорожденного с заболеванием сердца может развиться сердечная недостаточность. Из поражений сердца, которые могут привести к развитию сердечно-сосудистой недостаточности и с которыми может встретиться участковый педиатр, это:

- коартация аорты;

- дефект межжелудочковой перегородки;

- болезнь дюринга

- открытый артериальный (баталлов) проток;

- пароксизмальная тахикардия;

- миокардит;

- фиброэластоз эндомиокарда и др.

Вторичное повреждение сердечно-сосудистой системы новорожденного является результатом ряда заболеваний, которые и приводят к развитию ее недостаточности. К ним в первую очередь относятся:

- патология ЦНС;

- септицемия;

- пневмония и др.

При пневмонии и сепсисе сердечно-сосудистая недостаточность бывает в виде кардиоваскулярного синдрома - одного из проявлений нейротоксикоза.

Сердечная недостаточность может быть левожелудочковой и правожелудочковой, причем выраженная форма левожелудочковой недостаточности может привести к возникновению правожелудочковой недостаточности, и наоборот.

Клинически левожелудочковая недостаточность проявляется наличием влажных хрипов, тахикардией, ритма галопа. Для расстройств в малом круге кровообращения наиболее характерны увеличение печени, периферические отеки, тахипноэ.

Наряду с ведущими симптомами недостаточности кровообращения (см. раздел: "Клинические проявления заболеваний сердечно-сосудистой системы") его клиническими признаками являются: беспокойство, гиперкинезия, тревожный испуганный взгляд, расширенные ноздри, одутловатое лицо, скрытые отеки (пастозность), вздутие живота, сопорозное состояние, мышечная гипотония.

Различают четыре стадии недостаточности кровообращения (НК).

I стадия характеризуется появлением признаков НК после нагрузки: одышка и тахикардия после беспокойства, затруднение при кормлении - ребенок не может сосать грудь более 1-2 минут; нарушение сна.

Па стадия по левожелудочковому типу характеризуется появлением одышки и тахикардии в покое (на 15-30% учащение числа сердечных сокращений и на 30-50% учащение числа дыханий по сравнению с нормой). Правожелудочковая недостаточность кровообращения в этой стадии представлена вздутием живота, умеренной гепатомегалией (до 3 см ниже края реберной дуги).

116 стадия по левожелудочковому типу выражается в увеличении числа сердечных сокращений на 30-50% по сравнению с нормой и тахипноэ - превышение нормального числа дыханий на 50-70%; появляются акроцианоз, навязчивый кашель, иногда мелкие влажные хрипы в легких. Правожелудочковая НК в этой стадии манифестирует выраженной гепатомегалией (на 3-5 см ниже края реберной дуги), появлением пастозности на лице, в поясничной области и на передней брюшной стенке; у мальчиков - отечностью мошонки.

III стадия по левожелудочковому типу манифестирует предотеком и отеком легкого; по правожелудочковому типу - отчетливо выраженным отечным синдромом.

Клинические проявления заболеваний сердечно-сосудистой системы

В неонатальном периоде многие некардиологические болезни протекают с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, которые имеют неспецифический характер. Это необходимо учитывать, трактуя выявленные изменения.

Симптоматика заболеваний сердечно-сосудистой системы у новорожденных полиморфна. Она определяется тремя основными факторами: анатомическими и морфологическими особенностями поражения, степенью повреждения и компенсации, возникающими осложнениями. От сочетания этих факторов и глубины повреждения зависит выраженность специфических кардиологических симптомов - от их отсутствия в первые месяцы жизни до яркой клинической симптоматики в неонатальном периоде.

Поэтому участковый педиатр должен знать, что отсутствие опорных кардиологических признаков при наличии общих неспецифических клинических симптомов не исключает заболевание сердечно-сосудистой системы.

К общим неспецифическим клиническим симптомам относится часть тех симптомов, которые были выявлены задолго до исследования сердечно-сосудистой системы (см. предшествующие разделы, а также раздел: "Семиотика заболеваний желудочно-кишечного тракта").

Наличие этих симптомов, в сочетании с сердечно-сосудистыми, усиливает их клиническую значимость, а следовательно, и практическое значение.

Сердечно-сосудистые симптомы

-Деформация грудной клетки (сердечный горб) - дефектмежжелудочко-вой перегородки, внутриутробный миокардит, фиброэластоз миокарда.

- Отеки (пастозность) - миокардит.

- Набухание шейных вен - сердечная недостаточность.

- Выраженный верхушечный толчок - дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки.

- Увеличение печени - миокардит (иногда), фиброэластоз эндомиокарда (иногда), недостаточность кровообращения.

- болезнь дюринга

- Патологическая пульсация:

- сосудов шеи (см. раздел: "Шея") - миокардит (иногда), открытый артериальный проток (баталлов), коартация аорты, приступ пароксизмальной тахикардии, недостаточность кровообращения;

- яремной ямки - открытый артериальный проток (баталлов), коартация аорты;

- эпигастральной области - короткая грудная клетка, усиленная деятельность правого желудочка.

- "Кошачье мурлыканье" (дрожание) - коартация аорты, открытый артериальный проток (баталлов), дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, болезнь Фалло.

- Расширение границ сердца:

- влево - фиброэластоз эндомиокарда;

- влево и вверх - открытый артериальный проток;

- влево и вниз - коартация аорты;

- в поперечном размере и вверх - дефект межжелудочковой перегородки;

- в поперечном размере и вправо - дефект межпредсердной перегородки;

- в обе стороны - миокардит (больше влево до передней или средней аксиллярной линии), дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки.

- расширение сосудистого пучка влево - дефект межпредсердной перегородки.

- Пульсация бедренных артерий:

- отсутствие пульсации - коартация аорты.

- Нарушения ритма:

- тахикардия - миокардит, фиброэластоз эндомиокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность;

- брадикардия - миокардит, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки;

- пароксизмальная тахикардия - миокардит, фиброэластоз эндомиокарда, недостаточность кровообращения;

- экстрасистолия - миокардит, дефект межпредсердной перегородки;

-трехчленный ритм (ритм галопа) - миокардит, дефект межжелудочковой

перегородки. Появление этого ритма имеет серьезное прогностическое значение.

- Изменение тонов сердца (необычные). При изменении тонов сердца необходимо вначале установить, какого тона это касается, и лишь после этого указать локализацию и характеристику (усилен, ослаблен, расщеплен и т.д.).

- Верхушка:

I тон:

- усилен (акцент) - признак усиленной сердечной деятельности при повышении температуры, беспокойстве ребенка, крике; дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток (баталлов), тахикардия;

- ослаблен (приглушен) - миокардит, фиброэластоз эндомиокарда;

- расщеплен - внутрижелудочковые расстройства проводимости.

II тон:

- ослаблен (приглушен) - миокардит, фиброэластоз эндомиокарда.

- На a. pulmonalls (II межреберье слева):

- усилен - открытый артериальный проток (баталлов), миокардиты;

- усилен и - расщеплен - дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки (высокий);

- ослаблен - болезнь Фалло;

- раздвоен - норма.

- На аорте (II межреберье справа):

- усилен - коартация аорты, болезнь Фалло.

- Сердечные шумы

- Систолический:

- верхушка - миокардит (иногда), фиброэластоз эндомиокарда (иногда), дефект межжелудочковой перегородки, коартация аорты;

- Ill -IV межреберье слева от грудины (5 точка) - дефект межжелудочковой перегородки;

- вдоль левого края грудины - болезнь Фалло;

- II-III межреберье справа от грудины (аорта) - открытый артериальный проток (баталлов), дефект межпредсердной перегородки (негрубый), коартация аорты, болезнь Фалло;

- II межреберье слева (легочная артерия) - плач ребенка, коартация аорты, брадикардия;

- рукоятка грудины - коартация аорты.

- Диастолический:

- на верхушке - дефект межжелудочковой перегородки (иногда), дефект межпредсердной перегородки - шум Грехема-Стилла (иногда).

- Систоло-диастолический:

- II межреберье слева - открытый артериальный проток (баталлов);

- под левой ключицей - открытый артериальный проток (баталлов).

- Проведение шума:

- на спину:

- в область печени:

- болезнь дюринга

- систолический - дефект межжелудочковой перегородки;

- сосуды шеи:

- систолический - коартация аорты;

- систоло-диастолический - открытый артериальный проток (баталлов);

- яремная ямка - коартация аорты;

- паховая область:

- систоло-диастолический - открытый артериальный проток (баталлов).

В тех случаях, когда у участкового педиатра после проведенного исследования сердечно-сосудистой системы появляются подозрения на заболевание сердца необходимо уточнить анамнез и жалобы. Матери должны быть заданы вопросы, которые бы дополнили клинические данные необходимыми сведениями, помогающими в постановке диагноза. Учитывая то, что врожденные пороки сердца формируются в результате нарушения эмбриогенеза в период 2-8-й недели беременности, а внутриутробные неревматические кардиты возникают в ранний фетальный период (4-7-й месяц внутриутробного развития), необходимо уточнить, не перенесла ли мать ребенка в эти сроки беременности заболеваний, которые могли бы привести к формированию у ребенка этих патологий; не подвергалась ли мать в первые 4 месяца беременности травмам, действию радионуклидов; не обнаруживались ли в последние месяцы беременности какие-нибудь изменения в сердечной деятельности плода и т.д. Наряду с неблагоприятными в этот период воздействиями на сердце плода определенное значение для формирования порока имеет также и неблагоприятная наследственность (полигенный тип наследования). Поэтому в некоторых случаях следует вернуться к уточнению генеалогии.

Любые данные по осмотру, пальпации, перкуссии и аускультации, настораживающие участкового педиатра в отношении возможного наличия у ребенка патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, являются основанием для консультации кардиолога или кардиохирурга. Это связано с тем, что данные, полученные даже опытным участковым педиатром в результате клинического исследования, не могут претендовать на кардиологический диагноз, так как представляют собой не более чем симптом.

Исследование желудочно-кишечного тракта и органов, расположенных в брюшной полости

Закончив исследование органов грудной клетки, переходят к исследованию желудочно-кишечного тракта и органов, расположенных в брюшной полости.

Приступая к исследованию системы органов пищеварения, необходимо поинтересоваться аппетитом ребенка и жалобами, которые при гастроэнтерологических заболеваниях имеют свою специфику (см. раздел: "Семиотика заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов, расположенных в брюшной полости").

Аппетит здорового ребенка в течение дня подвержен значительным колебаниям и может сопровождаться кратковременным снижением без существенного изменения в поведении и самочувствии. Особенно часто это отмечается при значительном повышении температуры в помещении и в жаркое время года. Об аппетите новорожденного ребенка судят по тому, как он берет и сосет грудь (или соску), а также сколько времени он проводит за сосанием груди. Активность сосания легко определить путем контрольного взвешивания или контролируемого кормления.

Нечастые и необильные срыгивания в неонатальном периоде не рассматриваются как патология.

Сосание - физиологический акт, при котором происходит прием пищи (молока или смеси). Акт сосания - врожденный, сложный безусловный пищевой рефлекс. Анатомические образования, участвующие в сосании, иннервируются лицевым, подъязычным, языкоглоточным, тройничными и блуждающим нервами.

При сосании в охватывании и сжатии грудного соска участвуют не только губы, но и валики - поперечные складки на губах новорожденного, образованные вдоль альвеолярных отростков дубликатурой слизистой (складки Робена-Мажито), а также поперечные складки - валики на твердом небе. Облегчает сосание наличие жировых комочков Биша в щеках. Во время сосания молоко (смесь, питье) не должно выливаться изо рта и ребенок не должен поперхиваться. Сосание происходит ритмично, на каждые два сосательных движения - два глотательных и одно-два дыхательных движения.

Чтобы получить достоверную информацию об активности сосания, а также увидеть, насколько правильно прикладывают ребенка к груди, целесообразно во время осмотра (в начале или в конце) приложить его к груди. Здоровый ребенок активно захватывает у матери сосок и при попытке отнять грудь активно сопротивляется.

С помощью контрольного взвешивания или контролируемого кормления из бутылочки можно получить информацию о разовом объеме пищи.

Особенностью некоторых детей является быстрая утомляемость при сосании. В одних случаях это действительно слабый, быстро утомляющийся ребенок, у которого быстро исчезает сосательный рефлекс, несмотря на то, что он не получил достаточного для насыщения количества молока. В других случаях - это так называемые "ленивые сосуны", а также получающие по тем или иным причинам раннее кормление из бутылочки через соску.

При затруднениях в кормлении ребенка необходимо осмотреть у матери молочные железы для выяснения анатомо-физиологических особенностей их строения, а, возможно, и воспалительных заболеваний.

Любой отказ ребенка от кормления даже в течение короткого промежутка времени является серьезным симптомом какого-то заболевания (см. раздел: " Семиотика заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов, расположенных в брюшной полости"). Это необходимо учитывать педиатру.

Методика клинического исследования желудочно-кишечного тракта и органов, расположенных в брюшной полости у новорожденного, базируется на традиционных методах - жалобах, внешнем осмотре ротовой полости, передней брюшной стенки и пальпации. При необходимости уточнения данных визуального и пальпаторного исследования используют еще перкуссию и аускультацию.

Осмотр желудочно-кишечного тракта должен начинаться с осмотра ротовой полости, так как ротовая полость является началом пищеварительного тракта. При осмотре полости рта вначале дается характеристика цвету, влажности и чистоты слизистых оболочек. Затем осматриваются десны, язык с его уздечкой, твердое и мягкое небо. В случае выявления пороков развития или каких-либо патологических процессов их следует описать и дать им диагноз.

Добавишь в закладки, не придется вспоминать, где это читал(а)!