ИНФЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сообщения: 599

ИНФЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Классификация

В зависимости от основных возбудителей и связанных с этим особенностей антибактериальной терапии инфекционные эндокардиты подразделяют на следующие основные категории:

инфекционный эндокардит естественных клапанов;

инфекционный эндокардит у наркоманов, использующих в/в путь введения наркотических веществ;

инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов:

ранний (развивающийся в течение 60 дней после операции) - чаще вследствие контаминации клапанов или в результате периоперационной бактериемии;

поздний (развивающийся более чем через 2 мес после операции) - может иметь одинаковый патогенез с ранним инфекционным эндокардитом, но более продолжительный инкубационный период; может также развиться в результате транзиторной бактериемии.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит. Однако наиболее существенным является подразделение по бактериальной этиологии, так как это определяет выбор АМП и продолжительность терапии.

Основные возбудители

Инфекционный эндокардит может быть вызван самыми различными микроорганизмами, однако подавляющее большинство составляют стрептококки и стафилококки (80-90%).

Наиболее частые возбудители инфекционных эндокардитов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Этиология инфекционного эндокардитав

Возбудитель Частота обнаружения, %

Стрептококки 55-62

Зеленящие стрептококки 30-40

Другие стрептококки 15-25

Энтерококки 5-18

Стафилококки 20-35

S.aureus 10-27

КНС 1-3

Грибы 2-4

Микроорганизмы других групп менее 5

Смешанная инфекция 1-2

Возбудитель не обнаружен 5-24

Выбор антимикробных препаратов

Острый инфекционный эндокардит нуждается в немедленной антибиотикотерапии, в то время как лечение подострого эндокардита может быть отсрочено на 24-48 ч, пока проводится диагностическое обследование. Необходимость безотлагательного лечения острого эндокардита обусловлена тем, что одним из наиболее вероятных возбудителей является S.aureus, который может вызывать токсический шок, септические метастазы и быстрое разрушение сердечных клапанов.

Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается микроорганизмами, отличающимися низкой вирулентностью, и достаточно редко сопровождается септицемией или шоком. Некоторая отсрочка начала лечения дает возможность в течение 1-2 сут получить предварительные данные микробиологического исследования крови и проводить этиотропную терапию. Однако недопустимо откладывать начало применения АМП более чем на 48 ч.

Для излечения инфекционного эндокардита необходимо добиться эрадикации микроорганизмов из вегетаций, что возможно только при соблюдении следующих основных положений:

использовать АМП, активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;

применять бактерицидные АМП, так как в вегетациях микроорганизмы находятся в состоянии низкой метаболической активности;

использовать комбинации АМП, обладающих синергизмом;

вводить АМП парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;

антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов.

Эмпирическая антимикробная терапия

До получения результатов микробиологического исследования крови эмпирическая антимикробная терапия инфекционных эндокардитов должна быть направлена против основных возбудителей с учетом индивидуальных особенностей пациента (табл. 2).

Таблица 2. Эмпирическая антимикробная терапия инфекционного эндокардита

Режимы дозирования Курс Особенности

Подострый инфекционный эндокардит

Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч или

Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4 нед

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4-6 нед

2 нед При аллергии на β-лактамы

Острый инфекционный эндокардит

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или

Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4-6 нед

4-6 нед

2 нед Применение цефазолина возможно у пациентов с не IgE-опосредованной аллергией на пенициллины (макулопапулезная экзантема и др.)

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4-6 нед

2 нед При аллергии на β-лактамы

Инфекционный эндокардит у "в/в наркоманов"

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или

Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4-6 нед

4-6 нед

2 нед Применение цефазолина возможно у пациентов с не IgE-опосредованной аллергией на пенициллины (макуло-папулезная экзантема и др.)

Инфекционный эндокардит искусственных клапанов

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или

Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

Рифампицин 0,3 г внутрь каждые 12 ч 6-8 нед

2 нед

6-8 нед Ванкомицин (15 мг/кг в/в каждые 12 ч) - при аллергии на β-лактамы и высоком риске MRSA

Наиболее частыми возбудителями подострого инфекционного эндокардита являются зеленящие стрептококки (S.mitis, S.sanguis, S.mutans и др.) и S.bovis. Поэтому при подостром инфекционном эндокардите нативных клапанов терапия должна быть ориентирована на стрептококки. При ее неэффективности следует думать о других возбудителях, прежде всего энтерококках.

При остром инфекционном эндокардите препаратами выбора являются АМП, активные в отношении S.aureus.

У "в/в наркоманов" антибиотикотерапия должна включать препараты, активные в отношении S.aureus и грамотрицательных палочек (во многих регионах у наркоманов отмечается высокая частота MRSA).

При инфекционном эндокардите искусственных клапанов препаратами выбора являются ванкомицин и гентамицин, так как высока распространенность MRSE.

После получения результатов микробиологического исследования крови необходимо скорректировать терапию. При отрицательных культурах крови следует продолжить проводимую терапию, если она была эффективной. Рекомендуемые комбинации АМП, дозы, кратность и длительность их введения в зависимости от этиологии эндокардитов приведены в табл. 3.

Таблица 3. Антимикробная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии

(в соответствии с рекомендациями Международного общества по химиотерапии, 1998)

Режим дозирования Курс Особенности

Зеленящие стрептококки и S.bovis с МПК пенициллина < 0,1 мг/л

Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч

или

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки 4 нед

4 нед Эффективность - 98 %

Предпочтительнее у пациентов с высоким риском развития НР на аминогликозиды (почечная недостаточность, заболевания VIII пары черепно-мозговых нервов, пациенты старше 65 лет)

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч или

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4-6 нед

2 нед При аллергии на β-лактамы

Метициллиночувствительные стафилококки

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или

Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4-6 нед

4-6 нед

2 нед Добавление гентамицина, по мнению некоторых авторов, повышает бактерицидный эффект проводимой терапии, однако доказательства в поддержку этого отсутствуют.

При наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнениях) терапию следует продолжить до 6 нед или больше.

У пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6-8 нед (гентамицин первые 2 нед и рифампицин 0,3 г внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)

Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4-6 нед

2 нед Пациентам с аллергией на β-лактамы.

При наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнений) терапию следует продолжить до 6 нед или больше.

Ванкомицин уступает β-лактамам при лечении стафилококковых инфекционных эндокардитов.

Возможными причинами этого являются непредсказуемая фармакокинетика ванкомицина, более медленная бактерицидная активность и худшее проникновение в вегетации.

У пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6-8 нед (гентамицин первые 2 нед и рифампицин 0,3 г внутрь каждые 12 ч в течение всего курса терапии)

Mетициллинорезистентные стафилококки

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4-6 нед

2 нед

Бактерии группы НАСЕК (Haemophilus spp, Actinobacillus spp, Cardiobacterium spp, Eikenella spp и Kingella spp.)

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки 4 нед

Грамотрицательные бактерии

Ампициллин (2 г каждые 4 ч) или пиперациллин (3 г каждые 4 ч) или цефотаксим (2 г каждые 4-6 ч) или цефтазидим (2 г каждые 8 ч)

Гентамицин 5 мг/кг /сут в/в или в/м в 2-3 дозах 4 нед

2 нед В зависимости от in vitro активности

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ДЕТЕЙ

Существенных различий между этиологией инфекционных эндокардитов у детей и взрослых нет. Данные об оптимальной антимикробной терапии у детей ограничены, при этом большинство режимов антимикробной терапии было заимствовано у взрослых. В целом, указанные режимы были в равной степени эффективными и менее токсичными при использовании у детей.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У пациентов старше 60 лет отмечается несколько большая частота развития инфекционных эндокардитов, что связано с наличием осложняющих факторов (заболевания сердечно-сосудистой системы). При этом у людей пожилого возраста наблюдается понижение функции почек, что может потребовать изменения доз и/или интервала дозирования при использовании пенициллинов и цефалоспоринов, ванкомицина и аминогликозидов.