Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Ряд инструментальных методов, применяемых при исследовании сердечно-сосудистой системы, был рассмотрен выше. К ним относятся: сфигмография, сфигмоманометрия, флебография, измерение венозного давления, электрокардиография. Само собой разумеется, что при исследовании сердечно-сосудистой системы применяются и менее сложные методы исследования, например, термометрия, взвешивание тела, измерение суточного количества мочи, а также лабораторные анализы мочи, крови, мокроты и др.

Одним из важнейших вспомогательных методов, оказывающих неоценимые услуги при исследовании сердечно-сосудистой системы, является рентгенологическое исследование. Сердце, состоящее из более плотных по сравнению с окружающими органами элементов, в большей степени поглощает рентгеновские лучи. Поскольку оно расположено между почти полностью проходимыми для этих лучей легкими, рентгенологическое исследование позволяет определить положение сердца, форму и величину всего сердца и отдельных его частей, форму и величину сосудистого пучка, наличие отложений извести в стенке аорты, изменение диаметра легочной артерии и ее ветвей, накопление жидкости в околосердечной сумке и т. д. Рентгенологическое исследование дает также возможность изучить амплитуду и форму сокращений отдельных полостей сердца, синхронность сокращений предсердий и желудочков и т. п.

Благодаря внедрению хирургических методов лечения некоторых заболеваний сердца все-большее применение находит метод ангиокардиографии. Он заключается в том, что в одну из близких к сердцу вен (кубитальную или наружную яремную) вводят контрастное вещество (кардиотраст), после чего производят серийные рентгеновские снимки сердца и крупных сосудов. Этот метод позволяет изучить входящие в сердце крупные венозные стволы, аорту и ее крупные ветви, а также путь крови в сердце и в легких. Это дает возможность диагностировать различные аномалии крупных сосудов, ненормальные сообщения между различными полостями сердца и др.

Подробно техника рентгенологического исследования сердца и сосудов, а также диагностическое значение его излагается на специальных курсах и приводится в специальных руководствах.

Векторкардиография. Биоэлектрические токи, возникающие в процессе возбуждения сердца, распространяются в организме во всех направлениях.

Они характеризуются величиной направления, т. е. являются векторными величинами. Каждый момент сердечного цикла может быть представлен в виде соответствующего моментного вектора. Интегральная сумма всех мо-ментных векторов представляет собой средний вектор сердца. Многочисленные моментные векторы радиально исходят из одной общей точки, называемой «точкой нулевого потенциала сердца». Если соединить концы мо-ментных векторов, можно получить векторную петлю определенной конфигурации.

Векторная петля представляет собой кривую, отражающую временную динамику, величину и направление в пространстве всех моментных векторов, возникающих в процессе возбуждения сердца.

Графическая запись движения моментных векторов в виде замкнутых петель называется векторкардиограммой. Аппарат, регистрирующий векторкардиограмму — векторэлектро-кардиоскоп состоит из электроннолучевой трубки и усилителей. Электроннолучевая трубка создает пучок электронов, который попадает на флуоресцирующий экран и образует на нем светящуюся точку. На своем пути электронный пучок проходит через две пары пластинок, расположенных перпендикулярно друг к другу, причем первая пара расположена вертикально, а вторая — горизонтально. Каждая пара пластинок соединена с проводами соответствующих отведений. На пластинки подается потенциал с электродов с различных участков тела, причем потенциал одного отведения подается к вертикальным пластинкам, а потенциал другого отведения — к горизонтальным. Пучок электронов вращается в соответствии с электродвижущей силой сердца в электрическом поле между

пластинками, вычерчивая на экране петлеобразную кривую — вектор-кардиограмму.

На векторкардиограмме различают три петли: петля Р, отражающая распространение возбуждения по предсердиям; петля <2/?5, отражающая распространение возбуждения по желудочкам, и петля Т — угасание возбуждения желудочков. Петля Р является наименьшей и с трудом поддается анализу (рис. 107).

В векторкардиографии применяются различные системы отведения. У нас в стране наибольшее распространение получила прекардиальная пятиплос-костная система отведений, по И. Т. Акулиничеву. По этой системе четыре электрода располагаются на передней грудной стенке, в околосердечной области, и один электрод на спине. Эта система обеспечивает регистрацию векторкардиограмм в пяти плоскостных проекциях. Эти проекции обозначаются буквами ВА (векторкардиограмма, по И. Т. Акулиничеву) с индексом, указывающим номер проекции.

Таким образом, векторкардиография дает возможность регистрировать электродвижущую силу сердца в разных плоскостях.

Фоиокардиография. Частота звука определяется количеством колебаний в единицу времени и измеряется в герцах (гц), или периодах в 1 сек. Ухо человека может воспринимать звуки в диапазоне от 16 до 20 ООО гц, однако наилучшее восприятие звука ухом от 1000 до 4000 гц. Подавляющая часть звуковых колебаний, возникающих при работе сердца, находится в диапазоне менее 1000 гц. Таким образом, слухом улавливается лишь часть звуковых волн, возникающих при сердечной деятельности. Ухо человека воспринимает лучше изменения высоты звука, чем его интенсивность, но чувствительность к изменениям высоты звука сравнительно слабее в пределах низкочастотных колебаний. Тоны одинаковой интенсивности, но различной частоты колебаний воспринимаются, как звуки с различной громкостью. Ухо человека способно воспринимать два отдельных звука, отделенных друг от друга интервалом, превышающим 0,02 сек. Все эти особенности слухового аппарата ограничивают возможности аускультативного метода исследования сердечной деятельности.

Запись фонокардиограмм осуществляется с помощью аппарата — фоно-кардиографа. Из отечественных аппаратов наибольшее распространение получили: фонокардиографическая приставка ФКП-1, подключающаяся к электрокардиографу; двухканальный фоноэлектрокардиограф ФЭКП-2, позволяющий синхронно с фонокардиограммой регистрировать электрокардиограмму или сфигмограмму; трехканальный электрокардиограф (тип 0-72), позволяющий одновременно записывать фонокардиограмму, электрокардиограмму и сфигмограмму, и шестиканальный электрокардиограф «физиограф», с помощью которого по пяти каналам одновременно можно регистрировать

фонокардиограммы и по одному каналу — электрокардиограмму.

Составными частями фо-нокардиографа являются микрофон, усилитель, фильтры и регистрирующее устройство. Микрофон служит для преобразования звуковых колебаний в электрические сигналы. Эти сигналы усиливаются и передаются на электрические фильтры, которые избирательно пропускают на регистрирующее устройство определенный по частоте диапазон звуковых колебаний. В современных аппаратах используются различные частотные характеристики. Фонокардиограммы регистрируются на пяти частотах: низких (Н) в диапазоне 30—60 гц, первых средних (Сх) — 60—120 гц, вторых средних (С2) — 120—240 гц, высоких (В) — 240—480 гц и аускультативных частотах (А) в диапазоне более 480 гц.

Запись фонокардиограммы проводится в помещении, изолированном от шумов. Больной находится в положении лежа на спине. Регистрация фонокардиограммы проводится в условиях полного покоя больного при задержке дыхания на выдохе. Микрофон поочередно прикладывают к грудной клетке в местах наилучшего выслушивания клапанов сердца. С целью правильной интерпретации отдельных колебаний фонокардиографической кривой одновременно с фонокардиограммой производится запись электрокардиограммы (обычно во II стандартном отведении).

На нормальной фонокардиограмме различают прямую без колебаний линию, соответствующую систолической и диастолической паузе, и группы волнообразных колебаний, отображающих I, II и нередко III и IV тоны сердца (рис. 108).

При синхронной записи фонокардиограммы с электрокардиограммой колебания I тона находятся на уровне зубца 5 электрокардиограммы, а II тона — у окончания зубца Т.

В норме I тон состоит из трех групп колебаний, которые начинаются через небольшой интервал после начала зубца С синхронно записанной электрокардиограммы: а) начальные низкочастотные колебания соответствуют первым механическим процессам в сердце после электрического возбуждения желудочков (мышечный компонент I тона); б) центральные высокочастотные с большей амплитудой колебаний, обусловленные напряжением митрального и трикуспидального клапанов (клапанный компонент I тона); в) конечные колебания с небольшой амплитудой, обусловленные открытием клапанов аорты и легочной артерии, и колебаниями стенок крупных сосудов.

На верхушке сердца амплитуда I тона в 1,5—2 раза больше амплитуды II тона.

Центральная часть I тона отстоит от начала зубца С> синхронно записанной электрокардиограммы (или зубца /. если С> отсутствует) на 0,04—0,07 сек. Этот интервал, называемый интервалом ф—I тон соответствует длительности фазы асинхронного сокращения, т. е. времени между началом электрического возбуждения желудочков и закрытием митрального клапана. Длительность

I           тона колеблется, по данным разных авторов от 0,08 до 0,15 в 1 сек.

II тон на основании сердца в два и более раз больше I тона. II тон состоит из двух компонентов: аортального, обусловленного колебаниями уже закрытых аортальных клапанов, и легочного, обусловленного колебаниями закрытых клапанов лёгочной артерии. В норме аортальный компонент

II          тона предшествует легочному компоненту. Амплитуда аортального ком-

понента в 1,5—2 раза больше амплитуды легочного компонента. Интервал

между началом обоих компонентов в норме равен 0,02—0,04 сек. Он обуслов-

лен физиологическим запаздыванием окончания систолы правого желудоч-

ка. Начало II тона на 0,02' сек опережает или запаздывает по отношению

к концу зубца Т синхронно записанной электрокардиограммы (интервал

Т — II тон).

Нормальный III тон встречается непостоянно, обычно у подростков и лиц с тонкой грудной клеткой. Он чаще регистрируется на фонокардио-грамме, чем выслушивается. III тон состоит из 2—3 низкочастотных и малоамплитудных колебаний и следует через 0,12—0,18 сек после II тона. Возникновение III тона связано с колебаниями стенок желудочков при быстром поступлении крови в начале диастолы.

На фонокардиограмме иногда регистрируется слабый, низкочастотный IV предсердный тон, расположенный у окончания зубца Р синхронно записанной электрокардиограммы. Он возникает в результате колебаний стенки предсердий во время их сокращения. IV тон при аускультации здоровых. людей обычно не выслушивается.

Патологические изменения фонокардиограммы характеризуются ослаблением или усилением I или II тонов, расщеплением или раздвоением их и появлением шумов сердца. Причины этих патологических изменений были изложены выше.

Об усилении или ослаблении тонов сердца судят как по абсолютной их величине, так и при сравнении величины амплитуды колебаний I и II тонов во втором среднечастотном диапазоне. О расщеплении или раздвоении тонов сердца говорят в том случае, когда промежуток времени между компонентами, образующими I или II тоны, более 0,03 сек.

Усиление III тона в патологии может быть связано с резким понижением тонуса мышцы желудочков сердца. Такое состояние миокарда желудочков может быть при инфаркте миокарда, при тяжелом миокардиосклерозе или миокардите. При этом иногда выслушивается протодиастолический ритм галопа.

Патологический IV тон характеризуется увеличением амплитуды. Он чаще всего встречается при перегрузке правого предсердия у больных с врожденными пороками сердца. Появление патологического предсердного тона характерно также для пресистолического ритма галопа.

Шумы сердца на фонокардиограмме определяются по частым волнам, (осцилляциям), занимающим ту или иную фазу сердечного  цикла. На

фоне-кардиограмме можно определить фазовость шумов, их длительность (по отметчику времени), интенсивность (по величине амплитуды осцилляции) и форму. По форме шумы подразделяются на убывающий, нарастающий, веретенообразный, ромбовидный, лентовидный (рис. 109).

При выраженной недостаточности митрального клапана характерен начинающийся непосредственно с I тоном различной продолжительности шум, при стенозе митрального отверстия — диастолический шум с пресисто-лическим усилением, при недостаточности аортальных клапанов— убывающий диастолический шум, начинающийся сразу же за II тоном, при стенозе устья аорты — ромбовидный систолический шум.

Электрокимография — рентгенологический метод исследования сердца, аорты, легочной артерии, сосудов легких. С помощью этого метода исследования можно регистрировать и детально изучать движения любого

832

742

и      ■       //      I 1||г //     ■ // / II

Рис. 109. Основные формы шумов (по Г. И. Кассирскому):

/ — первый тон; // — второй тон; / — убывающий шум;   2 — нарастающий шум; 3 — веретенообразный шум; 4 — ромбовидный шум; 5 — лентовидный шум.

участка сердца и больших сосудов, а также сосудов легких. Электрокимогра-фическое исследование проводится при обычной рентгеноскопии с помощью электрокимографа, основными частями которого являются чувствительный фотоэлемент (фотоумножитель) и электронный усилитель.

Сущность метода электрокимографии заключается в том, что между экраном рентгеновского аппарата и исследуемым устанавливается специальная металлическая камера за щелью, через которую проникают рентгеновские лучи. Внутри камеры за щелью находится малый флуоресцирующий экран, на который падают рентгеновские лучи. При пульсации сердца и сосудов освещенность флуоресцирующего экрана меняется. Колебания свечения этого экрана приводят к изменению освещенности фотоэлемента и колебанию электрического тока, возникающего в нем. Электрический ток передается в усилитель и регистрируется на движущейся бумажной ленте в. виде кривой — электрокимограммы.

При электрокимографическом исследовании одновременно с электро-кимограммой записывается электрокардиограмма или фонокардиограмма. Это позволяет сопоставить во времени электрокардиографическую кривую с фазами сердечного цикла. Помещая фотоэлемент на различные участки контура сердца, можно изучить пульсацию левого и правого желудочков, обоих предсердий, грудной аорты, легочной артерии, корня легкого и сосудов легких.

Баллистокардиография. Подобно тому, как пушка при вылете снаряда из ее дула совершает движение, обратное направлению снаряда, в результате так называемой отдачи, тело человека испытывает при выбрасывании крови из одного отдела сердца в другой и из сердца в сосуды определенные смещения. Метод графической регистрации этих смещений называется бал-листокардиографией. Если электрокардиограмма дает представление об электрических явлениях, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении, то баллистокардиограмма может дать некоторое представление о характере механической работы, производимой сердцем при его сокращении. Баллистокардиограмма и есть кривая, на которой отражаются различные смещения, испытываемые телом в зависимости от сокращений сердца и от движения крови в артериях. Хотя высота зубцов баллистокардиограммы зависит не только от количества выбрасываемой левым желудочком крови при его систоле, но также и от скорости, с которой она выбрасывается, однако при вычислении систолического, а, следовательно, и минутного объема сердца на основании показателей баллистокардиограммы получаются величины, близкие к их действительным значениям. При методе так называемой прямой баллистокардиографии исследуемый ложится на специальный стол, причем на его голени помещается датчик, воспринимающий смещения тела относительно стола. Эти смещения регистрируются электрокардиографом. При одновременной записи баллистокардиограммы и электрокардиограммы, а в нужных случаях и сфигмограммы можно судить о том, к каким фазам деятельности сердца относятся те или другие зубцы баллистокардиограммы.

Нормальная баллистокардиограмма изображена на рис. ПО.

Зубец Н обусловлен систолой желудочков, толчком от поднятия атрио-

вентрикулярной перегородки в начале фазы изометрического сокращения

желудочков   и,  по-видимому, верхушечным

толчком. Так как кровь движется при этом

сверху вниз, тело смещается благодаря отдаче /. N

в обратном направлении, и поэтому зубец Н       н> 1 £

направлен вверх. Зубец / обусловлен выбра-

/ Г

сыванием крови  из желудочков в аорту и   /    у м

легочную артерию, т.е. вверх, поэтому тело   „     „ ,

^         *г      т  Рис. НО. Нормальная баллисто-

смещается вниз и зубец / направлен книзу, кардиограмма.

Наиболее   высокий   направленный кверху

зубец Л связывают с отталкиванием вниз крови при ударе ее о дугу аорты и о легочную артерию. Так как это отталкивание направлено книзу, тело смещается вверх и зубец ] также направлен кверху. Направление книзу зубца К связывают с отталкиванием кровяного тока кверху вследствие периферического сопротивления в аорте. Тело при этом смещается книзу, и зубец К имеет поэтому также направление вниз. Остальные зубцы Ь, М, N, О связаны с сотрясениями тела при движении крови в периферических артериях и имеют меньшее диагностическое значение по сравнению с предыдущими зубцами. При различных заболеваниях сердца баллистокардиограмма может приобрести некоторые характерные черты. Особенно важное значение имеет динамическая (т. е. повторная через определенные промежутки времени) регистрация баллистокардиограммы при инфаркте миокарда, а также при поражениях венечных сосудов с нарушением кровоснабжения сердечной мышцы (коронарная недостаточность).

Из других вспомогательных методов исследования сердечно-сосудистой системы здесь нужно рассмотреть метод капилляроскопии, а также определение главнейших гемодинамических показателей, а именно: скорости кровотока, минутного объема сердца и массы циркулирующей крови.

Капилляроскопия — особый метод микроскопического исследования капилляров. По причине большей доступности для наблюдения обычно исследуются капилляры ногтевого валика, т. е. тыльной поверхности концевой фаланги пальца руки у основания ногтя. Предварительно кожа в этом месте просветляется путем нанесения 2—3 капель глицерина или кедрового масла. Для микроскопирования пользуются сухой системой микроскопа при небольшом увеличении (в 40—100 раз) и специальным осветительным прибором. Имеются специальные микроскопы, приспособленные для капилляроскопии (капилляроскопы). Некоторые капилляроскопы снабжены фотографическим аппаратом, позволяющим получить снимки исследуемых капилляров.

Сам капилляр (стенки его) под микроскопом не виден, видно лишь движение эритроцитов. Так как не все капилляры данного участка постоянно открыты для кровообращения, причем отдельные капилляры то открываются, то спадаются, при рассматривании исследуемого участка можно заметить, что видимые капилляры вдруг исчезают, а там, где они раньше не были заметны, вдруг появляются. Во избежание различных трудно учитываемых влияний на форму и просвет капилляров капилляроскопия производится при средней комнатной температуре, натощак и при покое.

Капилляры кожи имеют форму женской головной шпильки. Венозное колено более толстое, артериальное — более тонкое. Длина капилляра — около 0,5 мм, ширина просвета равна в среднем 8 (х.

При капилляроскопии обращают внимание на число капилляров в исследуемом участке, форму их, ширину просвета венозного и артериального колен, извилистость их хода и особенности тока крови в них.

Количество видимых капилляров увеличивается в физиологических условиях при действии тепла, а в патологических—при повышении темпера-турытелаи, главным образом, при застоях крови у лиц с недостаточностью сердца. В последнем случае отмечается расширение просвета венозного колена и замедление тока крови в капиллярах.

Длина капилляров увеличивается при артериальной гипертензии и атеросклерозе. При этом они становятся также извилистыми. Одновременно наблюдается сужение артериального колена, особенно выраженное при остром гломерулонефрите.

При сердечной недостаточности вследствие более медленного тока крови эритроциты движутся не непрерывной массой, а отдельными конгломератами, разделенными светлыми промежутками невидимой или слаборазличимой плазмы. Такой ток называется прерывистым, или зернистым. Он встречается также при гломерулонефрите и атеросклерозе.

Приведенными в этом разделе методами не исчерпываются все применяемые в настоящее время методы инструментального исследования сердечнососудистой системы. В клинической практике используют также и ряд других инструментальных методов, позволяющих проводить всестороннее изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы. К ним относятся: динамокардиография, механокардиография, плетизмография,-реография и некоторые другие методы.

Динамокардиография. С помощью аппарата — динамокардиографа — осуществляется регистрация перемещения центра тяжести грудной клетки при перемещении в организме массы крови, а также в результате толчков сердца и пульсации сосудов. Кривая, отображающая эти движения, называется динамокардиограммой. Одновременно с регистрацией динамокардио-граммы проводят запись электрокардиограммы и фонокардиограммы, что дает возможность изучать фазы сердечного цикла и оценивать сократительную функцию сердца в целом.

Механокардиография. Механокардиография осуществляется с помощью аппарата — механокардиографа системы Н. Н. Савицкого. Этот аппарат позволяет регистрировать скорость изменения объема артерии под манжетой. Получаемая при этом осциллограмма скоростного типа названа т а х о о с -циллограммой (в отличие от объемной осциллограммы, получаемой при обычной осциллографии). На тахоосциллограмме регистрируются все величины артериального давления. Механокардиограф позволяет также проводить одновременную запись нескольких сфигмограмм, в частности пульсовых кривых сонной, бедренной и лучевой артерий.

Плетизмография. С помощью аппарата — плетизмографа — можно регистрировать кривую изменения объема органа или части тела, связанную с изменениями кровенаполнения их сосудов. Метод плетизмографии используется в основном для оценки тонуса сосудов.

Реография. Этот метод основан на графической регистрации с помощью аппарата — реографа — изменения электрического сопротивления тканей организма во время прохождения в них электрического тока. Увеличение кровенаполнения сосудов во время систолы сердца приводит к уменьшению электрического сопротивления исследуемых отделов тела. С помощью рео-графии осуществляется регистрация электрического сопротивления грудной клетки (реография легких), печени и конечностей.

Мы указали лишь на принципы приведенных выше инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Подробное описание этих методов, а также интерпретация данных, получаемых при их применении, приведены в специальных руководствах по функциональным методам исследований.

Всесторонняя оценка системы кровообращения невозможна без изучения процесса движения крови в сердце и сосудах, а также факторов, обусловливающих это движение. Непрерывное движение крови в большом и малом кругах кровообращения связано с рядом факторов, из которых основными являются: сократительная функция сердца, упругое напряжение стенок крупных и средних артерий, проходимость прекапиллярного русла, отрицательное давление в грудной полости, сокращения диафрагмы, скелетной мускулатуры и т. д.

Процесс движения крови в сердце и сосудах называется гемодинамикой (от греческих слов Ьа1та — кровь и .аупаггш — сила). В клиническом понимании в этот термин входят также различные факторы со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловливающие движение крови. К гемодинами-ческим показателям относятся: артериальное и венозное давление, упруго-вязкое состояние (тонус) артерий, периферическое сопротивление (сопротивление току крови в артериолах), сердечный выброс (систолический и минутный объемы сердца), скорость кровотока, масса циркулирующей крови и др. Все гемодинамические показатели связаны между собой и отражают различные стороны процесса кровообращения.

Минутный и систолический объемы сердца. Минутным объемом сердца называется количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту (или легочную артерию) за 1 мин. Систолический (ударный) объем сердца — это количество крови, выбрасываемое сердцем за одну систолу. Определение систолического и минутного объемов сердца имеет важное значение для оценки сократительной способности миокарда и состояния системы кровообращения в целом.

Предложено большое количество методов для определения систолического и минутного объемов сердца. Все эти методы можно подразделить на «кровавые», газоаналитические, баллистокардиографические, рентгенологические, математические и др. В последние годы наиболее широкое применение получил метод разведения красителя.

Сущность этого метода заключается в том, что при введении в кровь раствора определенного количества краски Т-1824 (синька Эванса) с помощью оксигемометра или оксигемографа измеряют ее концентрацию в артериальной крови. Зная количество введенной краски /, среднюю концентрацию ее в крови С и время прохождения краски через определенный отрезок пути кровообращения г, определяют минутный объем сердца (МО) по формуле

МО = с в°. Разделив полученную величину на число сердечных сокращений в 1 мин, получают величину систолического объема сердца. У здоровых в покое и натощак минутный объем сердца равен 3,5—5 л. При мышечной работе, благодаря выходу депонированной крови в общий ток, он может увеличиться до 15—20 л. Уменьшение минутного объема наблюдается при недостаточности сердца, при коллапсе, а также при больших крово-потерях.

Скорость кровотока определяется при помощи введения в локтевую вену определенного вещества и наблюдения по секундомеру за временем появления этого вещества в

определенном участке сосудистой системы. Часто применяется введение в вену 1 мл 10\% раствора кальция хлорида или 25\% раствор магния сульфата, при этом отмечается время от введения до ощущения жара на кончике языка. В норме это время колеблется от 10 до 15 сек. Наиболее точный метод определения скорости кровотока заключается во введении в вену радиоактивного изотопа какого-либо элемента и в обнаружении появления его в том или другом участке сосудистой системы при помощи специального счетчика. При физической работе, при базедовой болезни, при анемии скорость кровотока увеличивается, а при недостаточности сердца — замедляется.

Массой циркулирующей крови называется та часть крови, которая циркулирует в кровяном русле, т. е. разница между общим количеством крови и той частью ее, которая содержится в органах —-депо (селезенке, печени и др.). Масса циркулирующей крови равна в норме 75—80 мл на 1 кг веса тела. Увеличение массы циркулирующей крови наблюдается при физической работе, при действии тепла, а также в некоторых случаях при недостаточности сердца. Уменьшение массы циркулирующей крови бывает в покое, при воздействии холода, при острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок). Методы определения массы циркулирующей крови описываются в специальных руководствах.

Раздел VI

Содержание

Читать: Аннотация

Читать: Предисловие к iv изданию

Читать: Раздел i введение

Читать: Раздел ii общее исследование больного

Читать: Опрос

Читать: Объективное исследование

Читать: Осмотр

Читать: Исследование кожи

Читать: Раздел iii измерение температуры тела

Читать: Раздел iv исследование органов дыхания

Читать: Опрос больного

Читать: Перкуссия

Читать: Аускультация

Читать: Аускультация легких

Читать: Инструментальные и функциональные методы исследования органов дыхания

Читать: Исследование мокроты

Читать: Раздел v исследование органов кровообращения

Читать: Опрос больного

Читать: Объективное исследование сердца

Читать: Осмотр и пальпация области сердца

Читать: Перкуссия области сердца

Читать: Аускультация сердца

Читать: Исследование венного пульса

Читать: Электрокардиография

Читать: Диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости

Читать: Диагностика недостаточности сердца

Читать: Диагностика сосудистой недостаточности

Читать: Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

Читать: Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Читать: Исследование живота

Читать: Пальпация живота

Читать: Перкуссия живота

Читать: Общая диагностика опухолей брюшной полости

Читать: Прокол брюшной стенки и исследование асцитической жидкости

Читать: Раздел vii исследование органов пищеварения

Читать: Исследование пищевода

Читать: Исследование желудка опрос больного

Читать: Физические методы исследования желудка

Читать: Вспомогательные методы исследования физических свойств желудка

Читать: Функциональное исследование желудка

Читать: Исследование кишечника опрос больного

Читать: Исследование функций кишечника

Читать: Инструментальные методы исследования кишечника

Читать: Исследование испражнении

Читать: Исследование печени и желчных путей опрос больного

Читать: Физические методы исследования печени и желчного пузыря

Читать: Функциональное исследование печени

Читать: Исследование поджелудочной железы

Читать: Опрос и объективное исследование больного

Читать: Раздел viii исследование селезенки

Читать: Опрос больного

Читать: Физические методы исследования селезенки

Читать: Раздел ix исследование почек и мочевыводящих путей

Читать: Опрос больного

Читать: Исследование физических свойств почек и мочевыводящих путей

Читать: Исследование мочи

Читать: Общее исследование почечного больного

Читать: Раздел x исследование крови и кроветворных органов

Читать: Диагностическое значение числа эритроцитов и процента гемоглобина

Читать: Диагностическое значение числа лейкоцитов

Читать: Диагностическое значение микроскопического исследования окрашенных мазков крови

Читать: Генез форменных элементов крови

Читать: Диагностическое значение микроскопического исследования элементов красной крови

Читать: Диагностическое значение микроскопического исследования элементов белой крови

Читать: Диагностическое значение исследования пунктата костного мозга

Читать: Диагностическое значение подсчета тромбоцитов в крови

Читать: Исследование важнейших физико-химических свойств крови

Читать: Раздел xi исследование желез внутренней секреции

Читать: Предметный указатель