Сердце и сосуды

Между весом тела ребенка и весом его сердца существуют определенные возрастные взаимоотношения, отражающиеся и на функциональных особенностях сердечно-сосудистой системы у детей разного возраста. У новорожденных сердце относительно значительно больше и составляет около 0,8% веса тела ребенка; это легко объясняется тем, что при плацентарном кровообращении через сердце плода проходит относительно больше крови.

В течение первых месяцев жизни у детей уменьшается относительный вес сердца. У новорожденного сердце весит около 20—24 г. В возрасте 5—6 месяцев относительный вес сердца оказывается минимальным, соответствует приблизительно 0,4% веса тела; в дальнейшие периоды детства вес тела и вес сердца нарастают приблизительно параллельно, и сердце по весу составляет около 0,5% веса тела.

Энергия роста сердца в различные годы жизни ребенка неодинакова; рост его наиболее интенсивен в течение первых 2 лет и в возрасте 14—15 лет; наименьшая энергия роста сердца отмечается от 7 до 12 лет. Почти во всех возрастах вес сердца у мальчиков больше, чем у девочек; в возрасте около 14 лет вес сердца девочек временно превышает вес сердца мальчиков, но после 16 лет, когда и мальчики переходят в пубертатный период, восстанавливаются прежние соотношения.

Надо отметить также неравномерность роста сердца в ширину, длину и толщину; так, у мальчиков вес сердца удваивается к 1 году, длина сердца — к 5—6 годам, ширина — к 9 годам и толщина — к 13—14 годам. В течение первых 5 лет происходит главным образом концентрический рост сердца; емкость полостей сильнее возрастает после 5 лет. У новорожденного ребенка толщина стенок правого и левого желудочков сердца почти равна и колеблется около 5 мм; в дальнейшие годы толщина стенок левого желудочка постепенно увеличивается, достигая к 14 годам почти 1 см. Толщина стенки правого желудочка за этот же период увеличивается всего лишь на 1 мм.

До 10—12 лет у детей легочная артерия шире аорты; затем диаметры их сечения сравниваются, а после полового созревания устанавливаются обратные взаимоотношения между обоими сосудами. Сосуды у детей относительно широки, но дальнейшее увеличение просвета их и нарастание емкости сердечных полостей идут неравномерно: у новорожденного отношение между объемом сердца и окружностью аорты соответствует 25:20, в препубертатном периоде — 140:56 и к концу периода полового созревания — 260:61. Система капилляров у детей, наоборот, относительно широка, а по некоторым данным, капилляры легких, почек, кожи и кишечника у новорожденных даже и абсолютно шире, чем в последующие годы жизни.

Из гистологических особенностей детского сердца и сосудов можно отметить более нежное строение мышечных волокон миокарда; они тонки, Слабо развиты и коротки, располагаются более компактно, так как соединительнотканные прослойки между ними развиты слабее и не содержат жировых клеток. С ростом мышечных клеток увеличиваются и ядра их, и они становятся более продолговатыми, но общее количество ядер уменьшается. Эластическая ткань в клапанах развита не вполне достаточно, нервные узлы артерий новорожденных также обнаруживают еще значительную незаконченность строения, постепенно приближающегося к строению у взрослых лишь к 10—12 годам.

У детей хорошо развита сеть мелких артерий, обеспечивающих хорошее кровоснабжение сердечной мышцы. Эндокард детского сердца отличается рыхлостью, беден эластическими и мышечными элементами. Периферические окончания в сердечной  мышце блуждающего и симпатического нервов функционально достаточно зрелы, но тонус центров блуждающего нерва понижен, что и обусловливает слабое тормозящее влияние последнего на силу и частоту сердечных сокращений; в противоположность этому тонус центров симпатического нерва выражен достаточно хорошо, что и сказывается на превалировании его влияния на сердечную деятельность ребенка (Аршавский) и влияет на ритм сердечных сокращений.

Соотношения между влияниями вагусной и симпатической иннерваций в сторону усиления первой заметно изменяются у детей уже к 2,5—3 годам. Не подлежит никакому сомнению, что у детей различных возрастов, особенно у детей новорожденных и первых лет жизни, а также в период полового созревания меняются несколько детали нервной регуляции сердца, что, однако, не может считаться достаточно хорошо изученным. Основные же моменты регуляции сердечной деятельности, установленные И. П. Павловым на животных, а его сотрудниками и учениками и у взрослых людей, остаются в полной силе и в отношении сердца детей. Блуждающий нерв оказывает замедляющее и ослабляющее влияние на сердце, симпатические нервы — ускоряющее и усиливающее. Закон трофического влияния на сердце усиливающего нерва сохраняет свое значение и для сердца детей.

Различные элементы морфологической структуры детского сердца созревают  не одновременно; созревание идет скачками, морфологическая дифференцировка нервного аппарата сердца у детей заканчивается к началу школьного возраста, а с препубертатного возраста детское сердце по своим гистологическим особенностям не отличается от сердца взрослого человека.

Электрокардиограмма у детей отличается некоторыми особенностями, отражающими анатомо-биологические особенности детского сердца.

В первом отведении (правая и левая руки) особенно отчетливо удается отметить, что у новорожденных зубец R — очень низкий, а зубец S, наоборот, очень хорошо выражен. У взрослого человека зубец S приблизительно равен 5% зубца R, у новорожденного, наоборот, последний почти в 3 раза меньше зубца S. В течение грудного возраста зубец 5 приблизительно в 2 раза больше зубца R, а в остальные периоды детства — в среднем в 2 раза меньше зубца R. Эти же свойства электрокардиограммы новорожденного удается отметить, хотя и менее отчетливо, и во втором отведении (рис. 49).

Рис. 49. Электрокардиограмма новорожденного.

Рис. 50. Электрокардиограмма ребенка 6 месяцев.

Рис. 51. Электрокардиограмма ребенка 5 лет.

С возрастом электрокардиограмма постепенно приближается к таковой у взрослого; по одним авторам, эти особенности исчезают уже в начале 2-го года жизни, по другим — детская кардиограмма приближается к таковой взрослого несколько медленнее, и еще в школьном возрасте зубец S превышает зубец R. В грудном возрасте относительно высок зубец предсердия Р и зубец Т.

Продолжительность проведения возбуждения из предсердия в желудочки (интервал Р — Q) у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни колеблется от 0,09 до 0,12 секунды, у более старших детей —0,13—0,14 секунды и по достижении зрелости — 0,148 секунды. Продолжительность систолы у новорожденного — 0,21 секунды, у более старших детей — 0,34 секунды и у взрослого — 0,36 секунды.

Таким образом, для детей наиболее раннего возраста характерен правый тип электрокардиограммы (рис. 50). В дошкольном и школьном возрастах у большинства детей имеется нормограмма (рис. 51), хотя иногда и у них наблюдается правый тип электрокардиограммы при отсутствии других объективных уклонений от нормы со стороны сердца. На электрокардиограмме, несомненно, может сказываться влияние экстракардиальных моментов, особенно у подростков пубертатного периода со свойственными им возрастными физиологическими сдвигами со стороны эндокринно-вегетативной системы. Поэтому электрокардиограмму нельзя оценивать изолированно без учета других объективных и анамнестических данных.

Минутный объем сердца (количество крови, выбрасываемой сердцем в течение 1 минуты) у новорожденного составляет около 330 мл, к концу 1-го года жизни достигает приблизительно 1200 мл, к 6 годам —1800 мл, к 10 годам — 2500 мл и к 15 годам —3150 мл. Несколько большие цифры дает Шалков, пользовавшийся газоаналитическим методом.

Минутный объем более или менее пропорционален потребности организма в кислороде. Количество кислорода, потребляемого организмом в покое, отнесенное к 1 кг веса детей конца 1-го года жизни, в 2—3 раза больше, чем у взрослого; в течение всего детства эта величина, постепенно снижаясь, приближается к нормам взрослого. Соответственно этому и минутный объем, рассчитанный на 1 кг веса, у грудных детей в 2 с лишним раза больше, чем у взрослых.

Пульс у детей значительно чаще, чем у взрослых; это объясняется не только более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы ребенка и меньшим влиянием блуждающего нерва, но и более интенсивным у него обменом веществ. Повышенные потребности тканей растущего организма в крови удовлетворяются относительным увеличением минутного объема сердца, но не за счет возрастания его пульсового объема, а за счет учащения сердечных сокращений.

Таблица 7. Частота пульса у детей (по данным большинства авторов)