Сердечно сосудистая система у новорожденных

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Л.Г.Кожарская, Г.Л.Качан

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА У НОВОРОЖДЕННЫХ

Учебно-методическое пособие

МИНСК БелМАПО

2006

УДК 616.12-053.31-092(075.8)

ББК 57.33я7

К58

Авторы: д.м.н. профессор каф. поликлинической педиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования Лариса Григорьевна Кожарская; к.м.н. доцент каф. поликлинической педиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования Галина Львовна Качан.

Рецензенты: д.м.н. профессор, зав.каф. детских болезней №1 Белорусского государственного медицинского университета А.В.Сукало; к.м.н. доцент зав. лабораторией клинической неонатологии, реабилитации новорожденных и детей первого года жизни ГУ РНПЦ «Мать и дитя» Т.В.Гнедько

Приводятся данные о физиологии кровообращения плода и новорожденного, особенностях ЭКГ у новорожденных детей. Рассматриваются дифференциально-диагностические подходы и принципы терапии патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей.

Предназначается для неонатологов, кардиологов, реаниматологов, педиатров.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Формирование сердца плода происходит со II по VIII неделю внутриутробного развития. Работа сердца во внутриутробном периоде направлена на обеспечение обменных процессов между кровью плода и матери, которые происходят в плаценте. Собственное кровообращение функционирует у плода с конца второго месяца. Оксигенированная кровь из плаценты распределяется через пупочную вену на два потока: один поток поступает в воротную вену, другой, продолжая пупочную вену в виде аранциева протока, впадает в нижнюю полую вену, где плацентарная кровь смешивается с венозной кровью, оттекающей от органов таза, печени, кишечника и нижних конечностей. Основная масса крови, притекающей в правое предсердие из нижней полой вены, благодаря наличию клапанообразной складки в правом предсердии (евстахиевой заслонки), поступает через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и аорту. Оставшаяся часть крови из нижней полой вены и кровь из верхней полой вены поступает из правого предсердия в правый желудочек и в легочную артерию. Из легочной артерии через открытый артериальный проток эта кровь поступает в нисходящую часть аорты ниже места отхождения сосудов, доставляющих кровь к мозгу.

Таким образом, фетальное кровообращение характеризуется следующими особенностями:

плацента является активным метаболическим органом;

попадание крови в правый желудочек происходит через верхнюю полую вену и коронарный синус;

ток крови через артериальный проток осуществляется справа налево и составляет примерно 60% от общего сердечного выброса;

давление в правом предсердии несколько выше давления в левом предсердии;

правый желудочек нагнетает примерно 2/3 крови от общего сердечного выброса.

После рождения ребенка и переходе на легочной тип дыхания происходит:

снижение резистентности легочных сосудов (за счет увеличения уровня PaO2 ), увеличение кровоток через них;

перестает функционировать овальное окно. Полная его облитерация наступает к 5-6 дню. У 50% детей овальное окно может оставаться открытым, но без гемодинамического функционирования;

закрывается артериальный проток (полная его облитерация происходит на 2-3 месяце жизни), мощным стимулятором закрытия протока является повышение парциального напряжения кислорода в крови (в связи с переходом на легочной тип дыхания);

запустевают плацентарные коммуникации;

каждый желудочек выбрасывает 50% от общего сердечного выброса;

вся кровь, выброшенная правым желудочком, проходит через легкие.

Первичная функциональная перестройка приводит к увеличению левожелудочкового выброса примерно на 25%. Системное артериальное давление и периферическая резистентность сосудов большого круга становятся выше, чем давление в легочной артерии и резистентность легочных сосудов.

Сердце новорожденного характеризуется овальной формой с преобладанием поперечных размеров. Сердечно-сосудистая система новорожденного ребенка имеет целый ряд особенностей:

Сердечная мышца представлена симпластом, состоящим из тонких, плохо разделенных миофибрилл. Отсутствует поперечная исчерченность, в клетках много ядер, мало митохондрий, снижена активность ферментов митохондрий, участвующих в метаболизме жирных кислот, что приводит к недостаточности L-карнитина. В миофибриллах преобладает β -изомер миозина с низкой АТФ-азной активностью, недостаточной функцией кальциевых каналов. Соединительная ткань имеет мало эластических волокон.

Особенностью биохимических процессов в кардиомиоцитах является преобладание углеводного компонента и использование лактата для энергетических нужд.

Коронарное кровообращение характеризуется рассыпным типом сосудов и большим количеством анастомозов.

Особенностью нервной регуляции деятельности сердца является преобладание симпатических влияний.

Гемодинамика новорожденного ребенка характеризуется нестабильностью: любое отклонение в гомеостазе (изменение концентрации кислорода, электролитов, рН крови) может сопровождаться возвратом к фетальному типу кровообращения .

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Патология сердечно-сосудистой системы у новорожденных представлена:

структурными аномалиями в виде врожденных пороков (ВПС) и малых аномалий развития сердца (MAPС);

болезнями миокарда;

болезнями перикарда;

нарушениями сердечного ритма и проводимости.

В генезе формирования патологии сердца ведущую роль играют генетические факторы и вирусные инфекции. Доказана трансплацентарная передача абсолютного большинства вирусов, обнаруживаемых у новорожденных с патологией сердца. Установлена прямая зависимость тяжести поражения сердца от активности вирусной инфекции. Имеются данные о длительном персистировании кардиотропных вирусов, выявляемых у новорожденного ребенка - Коксаки В1-5. Коксаки А13 .

изменение АД - большая разница на верхних и нижних конечностях;

затруднения при кормлении, отказ от еды, быстрая утомляемость;

одышка, хрипы в легких;

увеличение печени.

При оценке общего анализа крови фактором диагностического внимания является высокое содержание Нb и эритроцитов.