Как не допустить развития заболеваний сердца, хронической сердечной недостаточности

Авторы:

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уносят в мире до 17 миллионов жизней ежегодно. Рост сердечно-сосудистой заболеваемости, особенно в развивающихся странах, отчасти обусловлен увеличением распространенности курения, гипертонии, дислипидемии, постарением населения. Всемирная Федерация Сердца обратилась ко всем странам с призывом создать национальные программы по профилактике ССЗ. И такая программа была создана в Беларуси в 2010 году.

Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы и хронической сердечной недостаточности (ХСН) включает в себя систему социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер по предотвращению заболеваний, устранению условий их возникновения и развития. В этом же плане придается значение методам воздействия на факторы риска (ФР) заболеваний. Концепция факторов риска является основой профилактики ССЗ, чья основная цель - предупреждение инвалидности и ранней смерти.

Классификация факторов риска ССЗ

Биологические (немодифицируемые) факторы:

  • Пожилой возраст
  • Мужской пол
  • Генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарного диабета и ожирения

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

  • Дислипидемия
  • Артериальная гипертензия
  • Ожирение и характер распределения жира в организме
  • Сахарный диабет

Поведенческие факторы:

  • Пищевые привычки
  • Курение
  • Двигательная активность
  • Потребление алкоголя
  • Подверженность стрессам.

Наличие даже одного из факторов риска увеличивает смертность мужчин 50-69 лет в 3,5 раза, а сочетанное действие нескольких факторов – в 5-7 раз. Сочетание 3 основных факторов риска (курение, дислипидемия, артериальная гипертензия) увеличивает риск развития ИБС у женщин на 40,0%, у мужчин - на 100% по сравнению с лицами, у которых эти факторы риска отсутствуют. Наиболее полное выявление больных и лиц с ФР, конечно, возможно только при профилактических обследованиях населения, однако это весьма трудоемкое и дорогостоящее мероприятие, которое внедрить повсеместно в нынешних условиях очень сложно. Единственный выход из этого положения — использование существующих возможностей и организационных подходов. Каждый визит в амбулаторно-поликлиническое учреждение при первом обращении в текущем году необходимо использовать для сбора простой информации о ФР. Благодаря этим мероприятиям уже на этом этапе с помощью краткого опроса о привычках, а также при измерении АД, роста и массы тела можно выявить лиц с основными ФР.

Более половины (56%) населения трудоспособного возраста имеет те или иные ФР, причем у половины лиц этой группы факторы риска встречаются в разнообразных сочетаниях. По данным ВОЗ, наибольший вклад в риск внезапной смерти вносят три основных фактора риска: гипертония, гиперхолестеринемия и курение. Особое место занимает АГ, имеющая значение не только как ФР при ИБС, но и как самостоятельное патологическое состояние, опасное для жизни больного. Смертность от ИБС и инсульта линейно повышаются при увеличении систолического артериального давления более 115 мм рт.ст. и диастолического АД более 75 мм рт.ст. Около 23% взрослого населения страдает артериальной гипертонией, в старшей возрастной группе это число увеличивается. Около четверти больных не знает об имеющемся у них заболевании, а лечатся эффективно не более 15% больных. Четверть больных не лечились никогда, хотя имели многолетнюю историю повышения АД. Несмотря на то что большинство больных (около 60%) имеют умеренное повышение АД, у 3/4 это повышение носит стабильный характер. Многие больные с АГ не предъявляют жалоб. В то же время известно, что стойкое бессимптомное повышение АД не препятствует прогрессированию заболевания и не ограждает больного от опасных для жизни осложнений.

В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД врачу предстоит:

а) определить стабильность подъема АД и наличие патологических изменений со стороны внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, почек;

б) установить причину повышения АД (артериальная гипетензия, симптоматическая гипертония).

От успешного решения этих задач будет зависеть тактика лечения и прогноз. Исходя из рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов, общества по борьбе с атеросклерозом и гипертонией, по отношению к значению АД следует придерживаться дифференцированной тактики:

  1. Пациентам с нормальным или пограничным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) антигипертензивная терапия назначается при наличии ранее перенесенного инсульта, ИБС или сахарного диабета
  2. Пациентам со стойким повышением САД до 149 мм рт.ст. и выше и/ или ДАД – до 90 мм р.ст. и выше с высоким риском разития ССЗ также требуется назначение препаратов.
  3. У пациентов с устойчивым повышением САД до 180 мм рт.ст. и выше и/или ДАД – до 110 мм рт.ст. и выше антигипертензивную терапию нужно начинать незамедлительно.

Цель гипотензивной терапии – максимальное снижение общего риска ССЗ и смерти. Для этого необходимо выявить и устранить все обратимые факторы риска, включая курение, дислипидемию, СД и проводить адекватное лечение АГ и ассоциированных клинических состояний. От успешного решения этих задач будет зависеть тактика лечения и прогноз.

Гиперхолестеринемия

Гиперхолестеринемия провоцирует появление атеросклеротических бляшек, вследствие чего нарушается нормальная работа сердечно-сосудистой системы. Для профилактики гиперхолестеринемии необходимо уменьшить употребление животных жиров, ограничить употребление углеводов, достаточно употреблять белки и витамины. Особенно полезны витамины С и Р содержащиеся в овощах и фруктах и витамин В6 содержащийся в хлебных продуктах, дрожжах. В целом должен уровень ОХ плазмы быть ниже 5 ммоль/л, а содержание ЛНП – ниже 3 ммоль/л. У пациентов группы очень высокого риска целевые уровни липидов: ОХ менее 4,5 ммоль/л, ЛНП – менее 2,5 ммоль/л. Целевые уровни холестерина ЛВП и ТГ не определены, однако снижение концентрации ЛВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин и повышение уровней ТГ натощак более 1,7 ммоль/л повышает ССР.

Факт наличия дислипидемии устанавливается врачом по результатам биохимического анализа венозной крови. При наличии дислипидемии ее коррекцию начинают с диеты. Если же с помощью диеты в течение 3 месяцев не удается сизить лпидный спектр, и у человека одновременно имеются другие факторы риска, назначается медикаментозная терапия.

Курение

В табачном дыму насчитывается множество вредных для сердечно-сосудистой системы компонентов. Никотин вызывает спазм кровеносных сосудов и способствует образования склеротических бляшек. Вещества, содержащиеся в табачном дыму, нарушают усвоение организмом витаминов. Угарный газ (окись углерода) связывает гемоглобин крови лишая его возможности доставлять кислород органам и тканям. Ишемическая болезнь сердца встречается чаще у курящих людей. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 23% смертей от ИБС обусловлено курением, сокращая продолжительность жизни курильщиков в возрасте 35-69 лет, в среднем на 20 лет. Внезапная смерть среди лиц, выкуривающих в течение дня пачку сигарет и больше, наблюдается в 5 раз чаще, чем среди некурящих. Курильщики не только подвергают риску свою жизнь, но и жизнь окружающих (пассивное курение увеличивает риск ИБС на 25-30%). Уже через 6 недель соблюдения здорового образа жизни наступают разительные перемены в здоровье, а среди бросивших курить риск возникновения ИБС значительно снижается и через 5 лет становится таким же, как, чем у некурящих.

Употребление спиртных напитков

Чрезмерное употребление спиртных напитков наносит вред сердечно-сосудистой системе. Спиртные напитки содержат этиловый спирт, который даже в небольших количествах очень токсичен и наносит вред сердечной мышце. Алкоголь вызывает развитие сердечной недостаточности. Употребление алкоголя нарушает электролитный баланс, который очень важен для нормального функционирования миокарда. Нарушается сосудистая проницаемость, что влечёт за собой нарушение сосудистого тонуса. У людей употребляющие спиртные напитки значительно чаще случаются инсульт, инфаркт, чаще бывает ишемическая болезнь сердца.

Ожирение

Излишняя масса тела накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Ожирение - это избыточная масса тела человека за счёт повышенного содержание в организме жировой. Риск ССЗ повышается у мужчин с окружностью талии больше 94 см и особенно увеличивается при окружности больше 102 см, у женщин – соответственно при окружности талии больше 80см и больше 88 см. Отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин больше 1,0 и у женщин больше 0,85 является более точным показателем центрального типа ожирения. Наиболее распространенными причинами избыточного веса являются семейные факторы (они, отчасти, могут быть генетически обусловлены, но чаще отражают общие пищевые привычки), переедание, диету с высоким содержанием жиров и углеводов, а также недостаточная физическая активность. Избыточный вес наиболее часто встречается среди слоев общества с более низким культурным и образовательным уровнем, особенно среди женщин из-за отсутствия сбалансированного питания.

Есть нужно 4-5 раз в день, основной приём пищи не должен приходиться на вечер, в рационе необходимо ограничить количество углеводов и жиров (жирные сорта мяса, сладости и т. д.) Можно употреблять постное мясо, нежирный сыр, овощи, фрукты, ягоды, гречневую и перловую кашу и т. д. Ограничение в питании необходимо сочетать с физической активностью.

Низкая физическая активность

Низкая физическая активность имеет название - гиподинамия. Гиподинамия часто сочетается с ожирением. Регулярная физическая активность хорошо влияет на сердечно-сосудистую систему, увеличивая работоспособность сердечной мышцы. При физической нагрузке в скелетных мышцах происходит увеличение расхода энергии, а это в свою очередь тренирует сердце и сосуды. Выполняя физические упражнения необходимо следить за своим самочувствием. Если у человека есть какие-либо заболевания, то необходима консультация врача для подбора оптимальной физической нагрузки. Ходьба в быстром темпе в течение получаса в день может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно на 18% и инсульта на 11%. Бег, по крайней мере, в течение часа каждую неделю может снижать риск ССЗ на 42%. Для профилактики ССЗ и укрепления здоровья наиболее подходят физические упражнения, предусматривающие регулярные ритмические сокращения больших групп мышц: быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Частота занятий физическими упражнениями должна быть 4-5 раз в неделю, продолжительность занятий 30-40 мин, включая период разминки и остывания.

Суммируя вышесказанное, первичная профилактика должна проводиться при обнаружении у пациентов следующих факторов риска ССЗ:

Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, профилактическое вмешательство требуется начинать:

  • Если даже однократно артериальное давление достигает 160/95 мм рт. ст. и выше, или обнаруживается наличие в анамнезе артериальной гипертонии у лиц, принимающих в момент обследования гипотензивные препараты вне зависимости от регистрируемого уровня АД
  • Если индекс массы тела Кетле равен 29,0 и более
  • Если уровень общего ХС крови натощак составляет 250 мг/дл или 6,5 ммоль/л и более; уровень триглицеридов (ТГ) достигает 200 мг/дл или 2,3 ммоль/л и более; уровень ХС ЛВП падает до 39 мг/дл или 1 ммоль/л и ниже у мужчин и 43 мг/дл или 1,1 ммоль/л и ниже у женщин
  • При регулярном курении даже по одной сигарете в сутки
  • При низкой физической активности — то есть когда более половины рабочего времени проводится сидя), а на досуге ходьба, подъем тяжестей и т. п. занимают менее 10 часов в неделю

Профилактика хронической сердечной недостаточности у больных с сердечнососудистыми заболеваниями

Профилактика развития ХСН у больных с сердечно-сосудистой патологией неотделима от профилактики самих заболеваний и их осложнений: инфаркта миокарда, мозгового инсульта, нарушений сердечного ритма. Учитывая характер наиболее частых этиологических факторов ХСН, следует иметь в виду, что профилактика должна быть направлена в первую очередь на предотвращение развития и прогрессирующего течения ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ), раннюю диагностику и хирургическую коррекцию приобретенных и врожденных пороков сердца, диагностику кардиомиопатий и др.

Профилактику ХСН чаще приходится обозначать как вторичную, связанную с лечением первичного патологического процесса - заболеваний сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем для профилактики ХСН важна также борьба с факторами ее риска, особенно такими, как физическое или психоэмоциональное перенапряжение, ожирение, сахарный диабет. Вторичная профилактика основывается на раннем выявлении и раннем начале лечения больных с ХСН с использованием наиболее эффективных фармакологических препаратов, способствующих улучшению выживаемости больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Сахарный диабет с его тяжелыми последствиями не только часто осложняет течение ИБС, АГ и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, но и является фактором риска развития ХСН и составной частью «смертельного квартета» - метаболического синдрома. В этом плане раннее выявление сахарного диабета ІІ типа, адекватная оценка телосложения, наличие ожирения на фоне АГ могут служить мерами профилактики ХСН при метаболическом синдроме.

Профилактика метаболического синдрома как важнейшей причины ХСН также имеет важное клиническое значение. При этом она направлена на ликвидацию инсулинорезистентности как важного проявления этого синдрома, нормализацию обмена веществ. Этого можно достичь благодаря соблюдению здорового образа жизни, рационального питания, использования лечебных мероприятий. У людей с абдоминальным ожирением увеличивается степень инсулинорезистентности. При значительном употреблении клетчатки улучшается чувствительность тканей к инсулину, снижается риск гипертриглицеридемии.

Важное значение для профилактики ХСН имеет лечение и предупреждение фибрилляции (мерцания) предсердий и других нарушений сердечного ритма. Известно, что как только у больных возникает предсердная фибрилляция, она быстро приводит к нарастанию тяжести сердечной недостаточности, особенно в связи с неконтролируемым возрастанием частоты сердечных сокращений. В связи с этим восстановление синусового ритма может служить важным профилактическим мероприятием в отношении развития сердечной недостаточности. Кроме того, важно учитывать, что длительность нарушений сердечного ритма существенно усиливает те изменения в тканях миокарда, которые при них возникают и которые в то же время могут усугублять дисфункцию миокарда. В связи с этим любая задержка в коррекции сердечного ритма является нежелательной. Если не удается добиться восстановления синусового ритма, то для предупреждения дальнейшего ухудшения функционального состояния сердца и развития кардиомиопатии вследствие тахиаритмии обязательным является контроль за адекватной частотой сокращений сердца.

Важное значение в предупреждении развития ХСН у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют раннее выявление и адекватное лечение присоединившихся инфекционных заболеваний (катар верхних дыхательных путей, грипп, обострение хронического тонзиллита). В этом плане важно учитывать, что при хроническом тонзиллите возникают поражения сердца в виде функциональных нарушений и дистрофии миокарда. В свою очередь, будучи субстратом многих некоронарогенных поражений сердца, а также сами по себе, они могут приводить в будущем к сердечной недостаточности. В связи с этим умелое лечение больных с хроническим тонзиллитом может служить мерой профилактики ХСН у кардиологических больных.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний сформулированы основные задачи профилактики у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и лиц высокого риска:

  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем,
  • соблюдение рационального питания,
  • адекватная физическая активность,
  • снижение индекса массы тела менее 25 кг/м2,
  • снижение уровня артериального давления (АД) менее 140/90 мм рт.ст. а в отдельных группах с высоким риском - менее 130/80 мм рт.ст.,
  • строгий контроль гликемии у больных сахарным диабетом