Поддержка грудного вскармливания

Национальное руководство по неонатологии.

Глава 11. Поддержка грудного вскармливания

ПОЛИТИКА, НАПРАВЛЕННАЯ НА ПОДДЕРЖАНИЕ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

В 1989 г. Всемирная Организация Здравоохранения и Детский фонд ООН выступили с совместным заявлением о роли служб помощи матерям в защите, содействии и поддержке грудного вскармливания. Это заявление приводит наиболее современные научные знания и практический опыт по организации ЕВ в форме точных, универсально приемлемых рекомендаций для женщин до и во время беременности и после родов. Работа Детского фонда ООН проводится в нескольких направлениях.

1. Формирование правильного отношения общества к ЕВ.

2. Повышение роли медицинских учреждений в поддержке грудного вскармливания, подготовка медицинского персонала.

3. Обеспечение максимального количества информации о пользе грудного вскармливания для матерей, женщин, готовящихся к материнству, и общества в целом.

Организацией ВОЗ и Детским фондом ООН было выработано десять принципов успешного грудного вскармливания для родильных домов и больниц по уходу за новорождёнными.

ДЕСЯТЬ ПРИНЦИПОВ УСПЕШНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении грудного вскармливания и регулярно доводить её до сведения всего медицинского персонала.

2. Обучать весь медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.

3. Информировать всех беременных о преимуществах и методах грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать кормить грудным молоком в течение первого получаса после родов.

5. Показать матерям, как кормить грудным молоком и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.

6. Не давать новорождённым иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением строгих медицинских показаний для этого.

7. Практиковать круглосуточное совместное нахождение матери и новорождённого.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию ребёнка, а не по расписанию.

9. Не давать новорождённым, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки).

10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

В 1981 г. ВОЗ составила «Международный Кодекс маркетинга заменителей грудного молока». В этом своде правил содержится призыв ко всем производителям детских смесей и других видов детского питания прекратить рекламу своей продукции.

Основные положения Кодекса сводятся к следующему:

● реклама заменителей грудного молока должна быть запрещена;

● недопустима деятельность по распространению заменителей грудного молока, к примеру, бесплатное предоставление образцов детского питания матерям и медицинскому персоналу, а также издание плакатов, афиш, календарей;

● на этикетках банок с детскими смесями должны быть чёткое предупреждение о том, что лучшим питанием для ребёнка является грудное молоко, и информация об опасности ИВ;

● на этикетках не должно быть изображения здорового ребёнка.

С 90-х годов прошлого столетия Министерством здравоохранения РФ активно проводится политика охраны и поддержки грудного вскармливания в соответствии с международными стандартами. Министерством здравоохранения РФ была подготовлена нормативно-правовая база, изданы информационно- методические письма и приказы:

● Информационно-методическое письмо «Поощрение и поддержка грудного вскармливания в сети практического здравоохранения» (1989);

● Информационное письмо по вопросам поддержания грудного вскармливания и план мероприятий в РФ на 1994–1995 гг. (1994);

● Инструктивно-методическое письмо «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: в развитие совместной Декларации ВОЗ/Детского фонда ООН» (1996);

● Приказ № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» (1997);

● Информационное письмо «О программе действий по совершенствованию системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение смертности детей первого года жизни» (1996);

● Информационное письмо «Система организационных мероприятий по охране, поощрению и поддержке грудного вскармливания младенцев по опыту работы органов и учреждений здравоохранения г. Электросталь Московской области» (1998);

● Положение об учреждении системы здравоохранения, соответствующем статусу «Больница, доброжелательная к ребёнку» (1999);

● Типовая региональная программа мероприятий по поддержке грудного вскармливания младенцев (1999);

● Развитие Инициативы ВОЗ/Детского фонда ООН «Больница, доброжелательная к ребёнку» в РФ (2002);

● Практика охраны, поддержки и поощрения грудного вскармливания в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях (2003);

● Приказ № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (2003).

● Современные подходы в охране и поддержке грудного вскармливания также нашли отражение в Методических указаниях Министерства здравоохранения РФ № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни» (1999).

Кроме того, важность проблемы грудного вскармливания была закреплена в Федеральной целевой программе «Безопасное материнство» (1997) и «Концепции государственной политики в области здорового питания населения РФ на период до 2005 г.» (1998).

ФИЗИОЛОГИЯ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Синтез молока в альвеолах является сложным процессом, включающим четыре секреторных механизма: экзоцитоз, синтез и перенос жиров, секрецию ионов и воды, а также перенос иммуноглобулинов из внеклеточного пространства. В гормональной регуляции процессов лактопоэза у женщин ведущее значение принадлежит гормону гипофиза пролактину. Во время беременности его синергистом является плацентарный лактоген. Эти гормоны отвечают за формирование в клетках эпителия молочной железы специфических пролактиновых рецепторов, рост и развитие альвеолярной ткани, готовность внутриклеточных метаболических механизмов синтеза основных нутриентов женского молока. Реализация действия пролактина наступает после рождения ребёнка. После снижения в крови концентрации эстрогенов и прогестерона, продуцируемого плацентой, снимается тканевая резистентность к лактопоэтическому действию пролактина. При достаточном уровне пролактина темп становления лактации зависит почти исключительно от динамики снижения концентрации эстрогенов и прогестерона. Основная функция пролактина — обеспечение базисных, долговременных механизмов лактопоэза или, более строго, — галактопоэза (накопление секретированного молока).

Среди факторов, которые определяют продукцию пролактина, ведущее место занимают нервно-рефлекторные механизмы. Ни один эндокринный механизм регуляции и ни одна секреторная функция в организме человека не зависят в столь значимой степени от тактильно-механического раздражения определённых периферических рецепторов, как функция галактопоэза. Раздражение области соска и ареолы активно сосущим ребёнком приводит к устойчивому повышению продукции и выброса пролактина. Пролактиновый рефлекс, возникающий при сосании, имеет свой критический период становления и адекватно формируется только в тех случаях, когда используют раннее прикладывание к груди.

Для формирования и закрепления лактационного нейрогормонального рефлекса также важны активность и сила сосания, достаточная частота прикладывания. Адекватность срока, частоты и техники прикладывания ребёнка к груди реально отражаются на состоянии лактации женщины. Пролактиновый фон, который сохраняется после родов, можно рассматривать как своеобразный филогенетически сложившийся «страхующий» механизм, обеспечивающий минимальную длительность лактации на тот период, когда формируется её рефлекторная регуляция.

Одновременно в задней доле гипофиза образуется окситоцин, который стимулирует сокращение миоэпителиальных клеток ацинусов и молочных ходов, способствующих выделению молока. На первый план в регуляции лактации выступает рефлекторное влияние акта сосания: высасывание — гипофиз — окситоцин — секреция молока. Опорожнение ацинусов является стимулом секреции молока, которая продолжается без участия пролактина. Таким образом, молочная железа приобретает настоящий автоматизм функционирования. На автоматизм функции молочных желёз оказывает большое влияние психика матери, стрессовые ситуации, социальные факторы и другие причины.

Однако основным моментом, поддерживающим достаточную выработку молока, является устранение его застоя. При повышении давления в ацинусах уменьшается апокринная секреция. Наряду со стимулирующими механизмами, позволяющими удовлетворить возрастающие потребности ребёнка в молоке,

существуют механизмы препятствующие выработке его излишнего количества. Объём молока, вырабатываемый каждой железой, строго регулируется эффективностью отсасывания молока.

Нормальный доношенный ребёнок к моменту рождения имеет всё для того, чтобы успешно сосать грудь. При кормлении ребёнка включается ряд рефлексов, которыми одарила его природа в ходе эволюции. Это поисковый рефлекс, заставляющий ребёнка искать сосок, широко раскрывая рот, захватывающий рефлекс — найдя сосок, ребёнок самостоятельно захватывает его ртом, и сосательный — состоящий из ритмичных движений челюстей, благодаря создаваемому отрицательному давлению и перистальтическим движениям язык снимает молоко с молочных желёз и перемещает его в ротоглотку, где далее включается глотательный рефлекс.

ТЕХНОЛОГИЯ ГРУДНОГО КОРМЛЕНИЯ

Для успешного и продолжительного вскармливания ребёнка грудью необходимо учитывать физиологические механизмы, способствующие отделению молока у женщины. Первые несколько дней после родов имеют большое значение. Вероятность того, что мать будет кормить своего ребёнка грудью, выше в том случае, если ребёнок с самого рождения находится вместе с ней. Как только ребёнок появился на свет, необходимо дать возможность матери прикоснуться к нему. Здорового новорождённого следует положить на живот матери для осуществления контакта «кожа к коже». Нет необходимости вынуждать ребёнка сразу же сосать грудь, большинство детей после рождения сами готовы к этому. В это время дети, как правило, очень живые и проворные, у них очень сильный сосательный рефлекс. Такого рода контакт в первые часы появления ребёнка на свет очень важен для установления связи между матерью и ребёнком. Это способствует развитию любви матери к ребёнку и заботы о нём, а также повышает вероятность того, что мать будет долго кормить ребёнка грудью.

Если мать и ребёнок разлучены хотя бы на несколько часов после родов, то следует как можно раньше начать сцеживание. Для установления хорошей лактации следует кормить ребёнка грудным молоком каждый раз, когда он этого хочет. Это называют кормлением по требованию. Кормление ребёнка по часам, особенно в первые дни и недели жизни, препятствует нормальному грудному вскармливанию. Поначалу новорождённые могут питаться нерегулярно: в первый и во второй день сосут грудь всего несколько раз; затем на протяжении нескольких дней возможны очень частые прикладывания. Большинство детей начинают привыкать к определённому режиму через одну-две недели. Следует заметить, что здоровый ребёнок рождается с запасом воды, предохраняющим его организм от обезвоживания, пока не прибыло молоко. Ему не требуется вода или вода с глюкозой, так как они могут только помешать грудному вскармливанию. Важно отметить, что жажда является сильным стимулом для сосания, и появление её будет способствовать активности ребёнка.

Ночное кормление необходимо как для удовлетворения потребности ребёнка в еде, так и для стимуляции лактации матери, так как ночью выделяется больше пролактина, чем днём, следовательно, у матери будет больше молока. В рекомендациях ВОЗ/Детского фонда ООН отмечено, что детям не следует давать средства, имитирующие грудь (соски, пустышки). Эти предметы снижают сосательный рефлекс. Кроме того, механизмы сосания соски и груди разные, ребёнок путается, а затем выбирает более простой путь — сосание соски. Если есть необходимость докормить ребёнка, следует пользоваться чашкой или ложкой. Для приучения недоношенных детей к груди существуют специальные приспособления (системы вспомогательного кормления). Поза ребёнка не только облегчает сам процесс кормления, но ещё и обеспечивает беспрепятственное поступление молока, а также предотвращает такие осложнения, как трещины сосков, лактостаз, мастит. Верное расположение обоих участвующих в процессе кормления таково: мать плотно прижимает к себе ребёнка, который всем телом развернут к ней. При этом и головка, и туловище малыша находятся на одной прямой, личико обращено к материнской груди, носик напротив соска. Рот ребёнка, взявшего сосок, широко открыт, нижняя губа вывернута наружу, подбородок касается груди. Малыш захватывает не только сосок, но и большую часть околососкового кружка (ареолы), поскольку молоко скапливается именно там — в области млечных синусов, расположенных внутри ареолы (рис. 1). Во время кормления мама придерживает ребёнка за спинку и в области ягодиц. Ребёнок может свободно двигать головой, чтобы устроиться поудобнее. Если малыш сосёт медленно, ритмично, глубоко, не втягивая воздух и не раздувая щеки — значит, всё в порядке.

Рис. 11-1. Положения ребёнка у груди матери.

1 — правильное положение; 2 — неправильное положение.

После завершения процесса кормления необходимо полностью сцедить оставшееся молоко — это стимулирует лактацию и служит профилактикой застоя молока — лактостаза.

УХОД ЗА ГРУДЬЮ

В период лактации ухаживать за грудью нужно тщательнее, чем обычно. Правильный уход за грудью предполагает:

● скрупулёзное соблюдение правил личной гигиены;

● ношение хлопчатобумажного белья (синтетическая ткань может раздражать соски и приводить к образованию трещин);

● обработку сосков специальными мазями, которые не нужно смывать перед кормлением (после кормления целесообразно смазывать соски каплей грудного молока, не вытирая его);

● применение специальных защитных накладок и впитывающих прокладок (при повышенной чувствительности сосков или же при первых признаках раздражения);

● массаж молочных желёз и специальную гимнастику для них.

В первые сутки после родов родильницу необходимо обучить правильному сцеживанию. При сцеживании вручную женщина должна:

● тщательно вымыть руки;

● удобно сесть (или встать), держа при этом чашку возле груди;

● положить большой палец на ареолу над соском, а указательный — под соском, напротив большого;

● равномерно нажимать большим и указательным пальцами в направлении грудной клетки.

Использование молокоотсоса. Наиболее эффективный молокоотсос — электрический, моделирующий

физиологическое, двухфазное сосание. Методика его использования элементарно проста и никаких сложностей для кормящей женщины не представляет. Среди ручных молокоотсосов самым подходящим окажется тот, который наиболее точно моделирует процесс сосания малышом материнской груди.

Молокоотсос используется для решения сразу нескольких задач:

● стимулирование лактации;

● обеспечения адекватного сцеживания;

● для профилактики и лечения нарушений грудного вскармливания.

Мать, которая сцеживает молоко, должна знать, что докармливать малыша сцеженным молоком полагается не из бутылочки с соской, а из специальных приспособлений или с помощью ложки, иначе малыш может отказаться от груди. Не жалея своего времени, медики должны научить женщину всем практическим навыкам, необходимым ей как в первые дни лактации, так и при дальнейшем кормлении ребёнка.

ОСОБЕННОСТИ КОРМЛЕНИЯ ГРУДНЫМ МОЛОКОМ БОЛЬНЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Для недоношенных и больных детей особенно важно получать грудное молоко. Для этого надо правильно мотивировать мать, разъяснить ей преимущества грудного вскармливания для её ребёнка, укрепить уверенность в возможности успешной лактации. Следует создать условия для максимально долгого общения матери с ребёнком. Оптимальным является круглосуточное совместное пребывание. Если состояние матери или ребёнка не позволяет прикладывать ребёнка к груди, необходимо сцеживать молоко и кормить им малыша. Для вскармливания ослабленных детей используют зонд, ложку или шприц, а также специальные приспособления (рис. 2).

Рис. 11-2. Дополнительная система кормления.

С помощью системы дополнительного кормления можно кормить грудью ослабленных и недоношенных детей, приучая их к сосанию груди после зонда, бутылочек и т.д. Ребёнок будет сосать грудь, получая при этом питание из бутылочки через специальные капилляры. При этом сохраняются физиологический и психо-эмоциональный компоненты грудного вскармливания, а также стимулируется выработка молока. Также системой дополнительного кормления могут воспользоваться мамы с приёмными детьми грудного возраста.

Градуированная ложечка (рис. 3) очень удобна для кормления, так как обеспечивает непрерывную дозированную подачу питания. Мягкой ложкой можно кормить ребёнка сразу после рождения. Также можно использовать ложку в дооперационном и послеоперационном периоде у детей с патологией челюстно-лицевого аппарата.

Рис. 11-3. Мягкая ложечка.

Поильник Хабермана (рис. 4) применяют для кормления детей с патологией челюстно-лицевого аппарата до коррекции. Питание поступает дозировано, скорость потока зависит от степени сосательных навыков ребёнка.

Рис. 11-4. Поильник Хабермана.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНЫХ НАРУШЕНИЙ ЛАКТАЦИИ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

В ряде случаев продукция молока молочными железами недостаточна. Выделяют агалактию — неспособность к лактации вследствие врождённого отсутствия железистых элементов молочной железы, и гипогалактию — пониженную секреторную способность молочной железы. По заключению экспертов ВОЗ, гипогалактия является одной из наиболее сложных проблем, включающих в себя не только медико-биологические, но и социальные аспекты (отчёт ВОЗ, 1981). Выделяют раннюю (до 10 дней с момента родов), и позднюю (с 11-го дня после родов) гипогалактию.

Критерии постановки диагноза гипогалактии:

● наличие признаков того, что ребёнку не хватает молока;

● симптом «сухих пелёнок», свидетельствующий об уменьшении суточного объёма мочи (в норме частота мочеиспускания должна быть не меньше 6 раз в сутки).

Выделяют четыре стадии гипогалактии (по дефициту молока к потребностям ребёнка):

I стадия — дефицит не превышает 25%;

II стадия — дефицит равен 50%;

III стадия — дефицит 75%;

IV стадия — дефицит превышает 75%.

ВЫДЕЛЕНИЕ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ГИПОГАЛАКТИИ

● женщины с поздним менархе и поздно установившимся менструальным циклом;

● женщины с ранним менархе;

● женщины с дисфункцией яичников;

● женщины с эндокринной патологией: ожирением, патологией щитовидной железы;

● женщины с хроническим тонзиллитом в анамнезе;

● женщины с анемией в анамнезе;

● женщины с пиелонефритом в анамнезе;

● женщины после кесарева сечения;

● женщины со слабостью родовой деятельности и получавшие стимуляцию в родах (витаминно-гормональную терапию, окситоцин, эстрогены, простагландины);

● женщины после преждевременных и запоздалых родов;

● женщины после метилэргометриновой профилактики кровотечений.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГАЛАКТИИ

В настоящее время используются различные методы профилактики и лечения гипогалактии. Сложность

нейрогормональной регуляции лактации, зависимость её от большого количества различных по своей природе факторов и опасность отрицательного воздействия на новорождённого фармакологических препаратов заставляют многих авторов искать выход в использовании немедикаментозных методов терапии.

Психотерапия

Очень важна направленная индивидуальная и коллективная психотерапия — метод, нацеленный на формирование стойкой доминанты на лактацию, обучение и подготовку женщины к процессу лактации и разъяснение процессов грудного вскармливания, т.е. на создание психологического настроя на длительное и полноценное грудное вскармливание. Более частое прикладывание ребёнка к груди при гипогалактии способствует повышению отделения молока. Внедрение в практику методов поддержки грудного вскармливания позволит увеличить частоту и длительность ЕВ детей.