Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия

Актуальность. К сухожильно-мышечному аппарату нижних конечностей на протяжении жизни человека предъявляются высокие биомеханические требования, в особой мере это касается спортсменов, лиц тяжелого физического труда и работоспособного возраста. Проблема лечения повреждений данной группы больных очень актуальна и имеет важное социальное значение.

Ахиллово сухожилие расположено на месте присоединения икроножной мышцы к пяточной кости. Разрыв ахиллова сухожилия является довольно распространенной травмой, патогенез которой мультифакториален. Повреждение ахиллова сухожилия возникает в ситуации, когда физическая нагрузка на пяточное сухожилие превосходит его ожидаемую прочность. Являясь одним из наиболее крепких и плотных в организме человека, данное сухожилие не всегда выдерживает прямой удар или резкое сокращение мышечной ткани, а соответственно и резкого, сильного растяжения сухожилия. Чаще всего травма ахиллова сухожилия возникает при соскальзывании передней части ноги с бордюра, падения, подпрыгивания и т.п. Разрыв обычно происходит на фоне дегенеративно-дистрофических изменений сухожильной ткани, которые, в ряде случаев, могут быть результатом множественных мелких травм, которые ухудшают параметры и ослабляют структуру сухожилия. Особое значение придается микротравматизации в зоне с критическим кровоснабжением (3 - 5 см отпяточного бугра). Нарушения мышечной координации и неправильный режим тренировок при занятиях спортом также играют важную роль. От 5 до 30% пациентов с острым разрывом ахиллова сухожилия отмечают предшествующие разрыву жалобы, объединенные von Albert еще в 1893 году понятием «ахиллодиния».

Поставить правильный диагноз «разрывы ахиллова сухожилия» в подавляющем большинстве случаев не сложно. Предположить разрыв ахиллова сухожилия можно уже по характерным жалобам пациента. Некоторые сравнивают свои ощущения с ударом хлыста сзади по нижней трети голени, другие отмечают хруст раздавленного ореха, третьи пытаются найти ударившего их по ноге. В первые часы после травмы у многих пострадавших астенического и нормостенического типа телосложения можно визуально и при пальпации определить западение ахиллова сухожилия в зоне повреждения, куда свободно помещаются один или два пальца исследующего, расположенные поперек оси голени. В свежих случаях это исследование болезненно. Поврежденное место опухает (появляется отечность), как правило, в 3 - 6 см над пяточным бугром, становится чувствительным, на нем образуется синяк.

Кроме того, диагноз «повреждение ахиллова сухожилия» помогает установить несложная диагностическая проба - тест Томпсона. Пациент встает коленями на кушетку, голени располагаются горизонтально, стопы свободно свисают с края кушетки. Врач поочередно на каждой из голеней резко сжимает трехглавую мышцу в поперечном направлении в наиболее широкой ее части. В ответ на здоровой конечности происходит подошвенное сгибание стопы, на стороне повреждения сгибания стопы не происходит. В этом случае следует говорить о положительном тесте и разрыве сухожилия.

Затруднения в диагностике закрытого разрыва ахиллова сухожилия могут возникать при выраженном отеке конечности, застарелых повреждениях. Сохранение активного подошвенного сгибания стопы (за счет глубоких мышц голени) может вызвать ложное представление о неполном разрыве сухожилия. Большинство пациентов, поступающих в клинику с застарелой травмой в течение длительных сроков наблюдались по месту жительства с диагнозом повреждения связочного аппарата голеностопного сустава.

Дифференциальную диагностику следует проводить с частичным разрывом ахиллова сухожилия, отрывными переломами пяточного бугра, повреждениями икроножной мышцы. Важную роль в уточнении диагноза играют инструментальные методы исследований. Наиболее доступным методом диагностики травм и заболеваний сухожилий считается ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ не только помогает клиницисту своевременно поставить диагноз, но и позволяет оценить эффективность и правильность выполнения оперативного вмешательства. Таким образом УЗИ ускоряет процесс диагностики и упрощает выбор лечебной тактики. Кроме того, с помощью ультразвукового метода можно оценить этапы восстановления сухожилия и своевременно выявить возникшие в послеоперационном периоде осложнения. При застарелых же травмах, предпочтительнее использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), в связи с лучшей ее способностью дифференцировать ткани с наименьшей разницей плотности.

Несмотря на то, что по данным рентгенографии установить диагноз разрыва ахиллова сухожилия практически невозможно, она играет важную роль в оценке костной структуры исследуемой области. При низких разрывах ахиллова сухожилия она позволяет проводить дифференциальный диагноз с отрывными переломами пяточного бугра. Нередко на рентгенограммах выявляются изменения, предшествующие разрыву, в виде оссификатов ахиллова сухожилия, костных разрастаний задне-наружной части пяточного бугра (болезнь Haglund).

Разрыв ахиллова сухожилия подлежит оперативному (хирургическому) лечению, в противном случае сила подошвенного сгибания стопы значительно снижается, что ухудшает биомеханику ходьбы, а бег делает практически невозможным. К тому же повторные разрывы ахиллова сухожилия при консервативном лечении составляют 35% случаев, в то время как при оперативном – менее 2%. Для восстановления анатомической целостности ахиллова сухожилия используется целый ряд оперативных способов, таких как выкраивание различных лоскутов проксимальной культи пяточного сухожилия, транспозиция сухожилий малоберцовых мышц, перемещение сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы, выкраивание лоскутов из широкой фасции бедра. Одним из методов оперативного лечения застарелых повреждений ахиллова сухожилия является V-Y-удлинение со сшиванием конец-в-конец. Выбор метода оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия должен проводиться индивидуально с учетом особенностей повреждения у каждого конкретного пациента (см. ► алгоритм ).

Учитывая высокий уровень раневых осложнений после применения открытых методов восстановления ахиллова сухожилия показано парентеральное введение антибиотиков (предпочтительно цефалоспоринового ряда) за 30 минут до операции и в течение первой недели после вмешательства. Для улучшения кровоснабжения мягких тканей в области раны назначаются сосудо-регулирующие препараты внутривенно в течение первой недели после вмешательства (пентоксифиллин, актовегин). При использовании подкожного шва сухожилия данные мероприятия необязательны.

Физическая реабилитация больных. Послеоперационное лечение является важным моментом для достижения полноценного восстановления функции конечности. При этом следует учитывать два противоположных требования:
    ♦ необходимость защиты оперированного сухожилия, имеющего ограниченную прочность, от чрезмерных нагрузок;
♦ возможная минимизация отрицательного влияния иммобилизации на состояние мышц, трофику суставов, проприоцептивную иннервацию. Активная двигательная реабилитация в послеоперационном периоде возможна при уверенности хирурга в состоятельности произведенного шва сухожилия, а также четком понимании и выполнении пациентом врачебных предписаний. Двигательная реабилитация в послеоперационном периоде включает следующие этапы (А.А.Ситник, С.И. Худницкий, Е.Д. Белоенко; ГУ БелНИИТО, 2004):
    ♦ иммобилизация конечности осуществляется в короткой гипсовой лонгете, фиксирующей голеностопный сустав в положении умеренного (20 - 30°) подошвенного сгибания стопы; коленный сустав и пальцы стопы не фиксируются;

    ♦ в течение первой недели после вмешательства производятся движения пальцами стопы и упражнения, направленные на постепенное разгибание конечности в коленном суставе;

    ♦ со второй недели после операции, при условии нормального заживления раны, 3 - 4 раза в сутки при снятой лонгете начинаются дозированные движения стопой в пределах безболезненного объема с целью постепенного достижения нейтрального положения стопы, легкий массаж стопы и голени;

    ♦ после выведения стопы в нейтральное положение (обычно на 3 - 4 неделе) производится постепенный, в течение 3 - 4 дней, переход к полной нагрузке конечности с использованием ортеза, фиксирующего стопу в нейтральном положении, занятия на велотренажере в ортезе;

    ♦ после 6 недель иммобилизации разрешается ходьба в обычной обуви с каблуком 2 см, дозированные силовые упражнения, плавание в бассейне;

    ♦ после 3 месяцев начинаются легкие пробежки с постепенным увеличением двигательной активности и переходом к игровым видам спорта к пятому-шестому месяцу после операции.

Сроки фиксации конечности в ригидной гипсовой повязке и ходьбы с помощью костылей сокращаются до 2 - 3 недель. Нагрузку конечности массой тела целесообразно осуществлять либо в промышленных ортезах, либо в изготавливаемых индивидуально съемных комбинированных повязках из полимерного синтетического волокна (Scotch+Soft-cast), допускающих дозированные движения стопы и возможность ходьбы в обычной обуви. В случае сомнительной кооперативности пациента применяется фиксация конечности с помощью гипсовой повязки от верхней трети голени до пястно-фаланговых суставов в положении умеренного сгибания стопы на 20 - 30° в течение 4 недель после операции с выведением стопы в нейтральное положение и ходьбой с дозированной нагрузкой в повязке в течение еще 2 - 3 недель. Фиксация коленного сустава нецелесообразна ввиду своего незначительного влияния на натяжение ахиллова сухожилия и значительных неудобств для пациента. Важную роль играет ► физиотерапевтическое лечение . которое должно носить направленный характер в зависимости от состояния конечности.

Комментарии